FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación (proteger la salud y seguridad propia, de los
trabajadores de la empresa y de todas las personas relacionadas a esta), evitando la propagación
del COVID 19) y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa o Entidad Púbica:       RUC:  

Apellidos y Nombres: Perez Alvarez Ricardo
Guillermo          

DNI, CEX o PAS: 44919907 Área de Trabajo: cocina

Domicilio: mz ñ2 lt 11 la rinconada Nro de celular: 967772899

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas (marcar con un X):

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.    x
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.    x
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.    x
4. Contacto (directo) con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19    x
5. Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):    x
____________________________________

Este documento tiene calidad de declaración jurada. Mediante el presente proporciono mis datos personales de
manera libre, previa, expresa, voluntaria e inequívoca y doy mi consentimiento para que se realice las
verificaciones
necesarias según corresponda, como parte del proceso de reactivación laboral.
Con el presente documento acepto que los datos declarados con ciertos y comprobables y ante cualquier falsedad
detectada la empresa se reserva el derecho de dar por terminado la relación laboral.

Fecha: 16 / 11 /2020

Nombres y Apellidos: Ricardo Guillermo Perez

Alvarez

DNI: 44919907