Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

● Nombres y apellidos: ● DNI:

● Dirección:

● Empresa/Contratista: ● N° de celular:
● Cargo: ● Fecha:

• RUC:

1. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO

Sensación de alza térmica o fiebre

Tos, estornudos o dificultad para respirar

Expectoración o flema amarilla o verdosa

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

_________________________________________

2. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO

¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido

familiares, pacientes, entre otros)

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena
estricta?___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________

¿Acudió a algún centro médico?

________________________________
(Firma de el/la contratista)

1
Esta información es administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos
los datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.