TEMA 4 - TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / DOCUMENTACIÓN

Documentación sanitaria.

La documentación sanitaria es imprescindible para garantizar una atención de calidad, y

parte de ella puede ser legalmente exigible. Es el conjunto de documentos generados en la
atención a los pacientes y en la gestión administrativa relacionada con dicha atención.
Existen dos tipos de documentación sanitaria: la clínica y la no clínica.

1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

La historia clínica es el conjunto de documentos que un paciente ha generado a lo largo de

la atención sanitaria es lo que conocemos como historia clínica (HC).

Estos documentos están relacionados tanto con las enfermedades como los problemas de
salud del paciente. Nuestra legislación define la HC como “el conjunto de documentos que
contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. La Ley 41/2002,
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, es la que establece los aspectos básicos de la historia
clínica.

Funciones de la historia clínica: asistencial, ya que contiene los datos para facilitar el
diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la evolución del paciente, y hace posible la
transmisión de información entre profesionales. Pero la historia clínica tiene también otras
funciones docentes, investigadora, gestión y calidad sanitaria y jurídica legal.

Características de la historia clínica: única, segura, permite la identificación de los

profesionales que la realizan y es privada. Es única. Cada paciente tiene una HC personal e
intransferible en cada centro sanitario.

Tipos de historia clínica: hospitalaria, en atención primaria, compartida y electrónica.

 2. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA.

La documentación no clínica: son las necesidades administrativas o funcionales del

paciente, sin implicar el proceso de salud. Son documentos y registros que se generan
durante la asistencia sanitaria de los pacientes y que, generalmente, se encargan de la
gestión de datos.

● Documentación intrahospitalaria: circula entre los profesionales sanitarios del

mismo centro sanitario. Son documentos que se generan por la prestación de
servicios de carácter no asistencial en pacientes (documento de petición y recepción
de material, petición de ropa a lavandería y lencería…)
● Documentación extrahospitalaria: son documentos externos al hospital cuya
función es que los pacientes puedan acceder al sistema sanitario (tarjeta sanitaria /
europea, receta médica, justificante médico…)
● Documentación intercentros: documentos habituales que se utilizan en el traslado
o derivación de pacientes de un centro a otro, ya sea un traslado permanente o para
realizar pruebas específicas (solicitud de derivación, solicitud de transporte…)

El archivo clínico reúne el conjunto de documentos que se generan en un centro sanitario,

sin importar el soporte, además de conservarlos y administrarlos. Su función principal es la
de conservar en las mejores condiciones posibles cualquier documento que se genere
durante los procesos asistenciales, así como agrupar las historias clínicas.

El paciente debe tener acceso libre a su historia clínica. En caso de que un tercero solicite
una historia clínica, debe tener el consentimiento escrito del sujeto al que corresponde la
historia. El acceso a las HC también es libre para los profesionales médicos que estén
implicados en el proceso asistencial del paciente.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece en
su artículo 17.5 que los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera
individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial
que generen.

Para establecer acciones encaminadas a la buena gestión de la documentación en un

centro sanitario, se deben cuidar ciertos factores que condicionan el concepto de calidad
aplicado a la documentación.

Estos factores son:

● Elementos físicos: se debe disponer de una zona de información y consulta para

satisfacer las necesidades de información de los usuarios.
● Tiempo de servicio: la agilidad en los procesos de documentación.
● Fiabilidad y credibilidad: tanto el servicio de administración de cualquier centro
sanitario como los documentos que genera deben ser fiables y la información debe
ser veraz.
 ● Profesionalidad: todos los miembros del servicio de administración de cualquier
centro sanitario han de ser profesionales en el trato con los usuarios y en la gestión
de la documentación.
● Comunicación: la comunicación debe ser fluida en cualquier dirección con el
propósito de facilitar la gestión.
● Manual de calidad: debe recoger los principios básicos de la calidad documental
basándose en los objetivos y necesidades de cada organización.
● Manual de procedimientos: debe describir el conjunto de operaciones para llevar a
cabo el proceso de documentación. Además, debe también establecer
procedimientos para asegurar la calidad documental.
● Instrucciones técnicas: las instrucciones técnicas son complementos de los
procedimientos, ya que, a través de ellas, se explican los procedimientos a seguir en
cada caso.
● Registro de calidad: son todos los formatos y registros que se utilizan durante la
ejecución del trabajo y que permiten comprobar que este se ha llevado a cabo según
los procedimientos.

Los servicios sanitarios son considerados (en términos de economía y administración) como
una empresa, ya que prestan un determinado servicio a la población. Como cualquier
empresa, necesitan material para poder prestar los servicios pertinentes. Los
departamentos comerciales son los encargados de adquirir los medios materiales
necesarios a través de las empresas suministradoras. La adquisición de dichos medios se
conoce como operación de compraventa. Se trata de un proceso de tipo jurídico que se
desarrolla entre empresas o personas que median para la compra de artículos destinados a
la prestación de servicios.