La corporación unificada nacional de educación CUN

Registro Y Manejo De Historias Clínicas/10130/2022A

TALLER DE HISTORIA CLINICA

ESTUDIANTES:
Johana Marcela Najar Moreno
Sandra Milena Sierra rozo
Ingrid Alexandra Galván Peñaranda
Luz Natalia Daza Campos
Dayana Carolina León

Fecha de entrega:
21/02/2022
1. La Historia Clínica Según La Resolución De 1995 De 1999
La historia clínica es documento privado de vital importancia, obligatorio y sometido a
reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, actas médicas y demás procedimientos son ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención, dichos documentos se dan a conocer con previa
autorización del paciente o en casos previstos por la ley.

2. Defina:

• ARCHIVO DE GESTION
También conocido como Archivos Activos, los cuales tienen relevancia con los
trámites de una Empresa, por ello se mantienen en constante movimiento, este
archivo se maneja más al interior de una empresa y estos documentos se, mantienen
en un periodo entre 1 y 15 años y el ciclo vital de dicho archivo está conformado de
las siguientes etapas:
- Producción - Organización
- Recepción - Consulta
- Distribución - Conservación
- Tramite - Disposición final

• ARCHIVO CENTRAL
También conocido como Archivos semiactivos este se conoce por conservar
documentos de consulta no tan recurrente, pero aún se mantienen en vigencia y
utilidad, dentro del ciclo de vida de estos documentos se encuentra las siguientes
etapas:
- Organización
- Consulta
- Conservación
- Disposición final

• ARCHIVO HISTORICO
También conocido o enmarcado con el concepto de Archivo inactivo, todos los
documentos que allí se encuentran provienen de Archivo Central y del Archivo de
Gestión, que ya han cumplido con su ciclo vital para realizar trámites, es decir allí se
almacenan los documentos que, aunque ya no sean consultados su contenido aun
funciona para investigaciones y el soporte de las mismas, en su ciclo de vida
encontramos las siguientes etapas:
- Organización
 - Consulta
- Conservación
- Disposición final

3. ¿Quiénes Tienen La Obligatoriedad De Registrar Anotaciones En La Historia

Clínica?
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a
un usuario quienes tienen la obligación de registrar su observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones entorno a la salud desarrolladas conforme a
las características sentadas en la resolución 1995 de 1999

4. Características De La Historia Clínica.

• Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la

historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se
relacionan.
• Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de
los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
• Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la
gestión.
• Legible: Una historia clínica mal-ordenada y difícilmente legible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por
los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.
• Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento
veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de
falsedad documental.
• Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
• Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales,
etc.
• Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
 En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
5. Componentes Principales De La HC

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente: Se trata de la

información que proporciona el propio paciente acerca de su estado
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias: Serie de maniobras en las cuales se obtienen datos
objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son más fiables. Hay
enfermedades en las que, con una buena anamnesis y exploración, el personal
facultativo puede llegar a un diagnóstico, pero otras requieren pruebas
complementarias. Esto conduce mediante un juicio clínico al diagnóstico y, por
tanto, al tratamiento.
• Diagnóstico: Proceso para identificar una enfermedad, afección o lesión a
partir de los signos y síntomas, la historia clínica y el examen físico del
paciente. Después de establecer el diagnóstico clínico es posible que se
obtengan otras pruebas, como análisis de sangre, imágenes y biopsias.
• Pronóstico: Describe la mejor estimación de un médico sobre el curso de una
enfermedad y la probabilidad de recuperación.
• Tratamiento: Se utiliza para aliviar o curar una enfermedad dependiendo de
la gravedad.

6. ¿A Que Se Refiere La Custodia De La Historia Clínica?

La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de
salud que la generó en el curso de la atención, esto con el fin de futuras consultas
tanto del personal médico como del paciente, de igual forma no solo implica que se
guarde sino también que se preserve la información que en ella hay, otra de las
razones por las que se debe custodiar o conservar es por efectos legales y/o judiciales
que se presentes tanto al paciente como al EPS/IPS.
Los documentos que deberán guardarse durante este tiempo son:
• Las hojas de consentimiento informado.
• Datos relativos a la anestesia.
• Exploraciones complementarias.
• Necropsia.
• Anatomía patológica.
• Alta.
• Quirúrgicos y registros de parto.

7. ¿Quiénes Pueden Tener Acceso A La Historia Clínica?

Artículo 2.5.3.4.11. Decreto 780 De 2016
 • Artículo 2.5.3.4.11. Acceso A La Historia Clínica. Las entidades
administradoras de recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud tales como EPS del régimen subsidiado o contributivo, ARL, etc., tienen
derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de
auditoría que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones
generales que se determinen en materia de facturación.”

Resolución 1995 de 1999.

• Artículo 14. Acceso A La Historia Clínica. Podrán acceder a la información
contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

➢ El usuario.
➢ El Equipo de Salud.
➢ Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
➢ Las demás personas determinadas en la ley.

8. ¿Quiénes Conforman El Comité De HC Al Interior De Una IPS?

Resolución Número 1995 De 1999, Art 19
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior
de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente
como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités
existentes en la Institución.
Parágrafo. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.

9. ¿Cuáles Son Funciones Del Comité De Historia Clínica?

Teniendo en cuenta que el comité se encarga de hacer cumplir el correcto y adecuado
diligenciamiento de las historias clínicas, sus funciones son:
• Observar el cumplimiento de las normas y procesos en los registros clínicos
de la institución prestadora de salud, entre ellos la historia clínica.
• Escalar con la dirección y comité técnico científico opiniones sobre los anexos
y documentos que debe tener la historia clínica, así como constantes mejoras
en sus diligenciamientos.
• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y el
correcto funcionamiento del archivo de las historias clínica.
10. ¿Qué relación tiene el consentimiento informado con la historia clínica y por
qué debe de ir el consentimiento dentro de la Historia clínica?
El consentimiento informado es un documento el cual se le informa al paciente el
trámite que se realizara dentro de la institución de salud (clínica u hospital), con el fin
que tenga los conocimientos suficientes previa a una intervención ya sea beneficiosos
o riesgosos, esta debe ser firmada por el profesional de salud y el paciente y anexada
dentro de la historia clínica de carácter permanente. Aunado a lo anterior, es de suma
importancia que este documento este dentro de la historia clínica ya que sin la
existencia de este queda a la deriva el saber quién va asumir los riesgos inherentes
a los procedimientos.
La relación entre estos dos documentos es que son privados donde se consigna
información del estado de salud del paciente y la atención que se le haya prestado en
el centro de salud, con el objetivo de tener un soporte donde se garantice la
pertinencia, oportunidad, seguridad y la calidad de los servicios.

11. En Qué Casos No Se Requiere El Consentimiento

En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pública, se admite la
ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse.

12. Que se requiere para que una persona otorgue el consentimiento

• Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
• Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un
tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación
ni coerción.

13. Mencione si diferencias entre HC clínica manuscrita y HC electrónica

Fuentes

• https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%20199
5%20DE%201999.pdf

• https://atsgestion.net/archivo-gestion-documental/

• https://www.google.com/search?q=quienes+tienen+la+obligatoriedad+de+registra
r+anotaciones+en+la+historia+clinica&rlz=1C1ZKTG_esCO949CO949&oq=quien
es+tienen+la+obligatoriedad+de+registrar+anotaciones+en+la+historia+clinica&a
qs=chrome..69i57.36865j0j15&sourceid=chrome&ie=UTF-8

• http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582013000200010

• https://www.amedl.com.mx/single-post/2017/02/10/caracter%C3%ADsticas-de-la-
historia-cl%C3%ADnica

• https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-
cancer/def/diagnostico-clinico

• https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/pronostico-
medico#:~:text=Predicci%C3%B3n%20acerca%20de%20la%20evoluci%C3%B3n
,permitir%20realizar%20pron%C3%B3sticos%20bastante%20aproximados .

• https://definicion.de/tratamiento/

• https://slideplayer.es/slide/1105385/

• https://www.unitecoprofesional.es/blog/a-quien-corresponde-la-custodia-de-la-
historia-clinica-y-durante-cuanto-tiempo/