Tema 2. Acogida del paciente.

Tema 2. Acogida del paciente.

Cronología. 27/10/2021→ 17/11/2021 apróx.

Tema 2: ACOGIDA DEL PACIENTE.

RESULTADOS DE APRENDIZAJE:
Aplica los protocolos de acogida del paciente en la unidad de diagnóstico o tratamiento según el plan de actuación que hay que desarrollar.

OBJETIVOS:
a) Diferenciar los tipos de documentos clínicos más usuales
b) Conocer los la importancia del consentimiento informado y la ley de protección de datos

CONTENIDOS
-Protocolos de citación, registro e identificación de pacientes.
-Documentos clínicos. Tipos, aplicaciones y modelos.
- Documentos no clínicos. Tipos, aplicaciones y modelos.
- Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos. Cuestionario de seguridad.
- Consentimiento informado.
- Ley de protección de datos.
-Responsabilidad social y principios éticos. Código deontológico del técnico sanitario

CRITERIOS DE EVALUACIÓN
a) Se han interpretado los documentos de citación y el procedimiento adecuado para realizarla, en función de los diferentes tipos de servicios o unidades de diagnóstico.
b) Se han descrito los datos que identifican al paciente.
c) Se ha identificado el tipo de exploración o tratamiento que se va a realizar.
d) Se ha descrito el significado y la estructura de una historia clínica tipo y la secuencia lógica para guardar los documentos y las pruebas diagnósticas.
e) Se han registrado los datos del paciente en la documentación clínica.
f) Se ha definido la información que hay que entregar al paciente según la técnica que hay que realizar.
g) Se ha verificado la cumplimentación del consentimiento informado.
h) Se ha comprobado el cumplimiento de la preparación previa del paciente.
i) Se ha valorado la importancia de la actitud de confidencialidad y discreción según la legislación vigente en materia de protección de datos.
j) Se ha valorado la importancia de atender las necesidades de los usuarios.
k) Se ha valorado la importancia de la responsabilidad social y de los principios éticos en los procesos de salud.
 Introducción.
●
El punto inicial de una relación sanitario-paciente es la llegada de la persona al centro de
salud/hospital → se debe conseguir un vínculo fructífero y de confianza (comunicación verbal
y no verbal). Tema 3.

●
Se debe poner en práctica una serie de condiciones que tienen que ver con:
– El trato personal: comunicación cercana.
– El empleo de activadores: aquellas herramientas y detalles que dan cuenta de que el profesional se
preocupa por el estado de salud del paciente.
– La empatía: MUY IMPORTANTE. Que el profesional sea capaz de ponerse en la situación del paciente.
 Introducción.

●
Aunque el paciente llegue a consulta por una
urgencia o con cita previa, en ambas situaciones
esa primera acogida es obligatoria y fundamental.
2.1. Protocolos de citación, registro e identificación de
pacientes
¿Cómo funciona el sistema de citación en España?
Los pacientes tienen la posibilidad de coger su cita a través de
distintos medios: a través de plataformas digitales, por correo
electrónico o mediante llamada telefónica.

Así mismo, el profesional sanitario puede asignar una nueva

visita a un paciente si lo estima oportuno.
2.1. Protocolos de citación, registro e identificación de
pacientes
Plataformas digitales. Cualquier persona puede gestionar
su propia solicitud online. En el momento en el que se
hace la petición, esta llega a la consulta respectiva.
 2.1. Protocolos de citación, registro e
identificación de pacientes
●
Correo electrónico. El proceso es similar, solo que aquí el
paciente espera una respuesta con unas fechas y horas
disponibles. Cuando las recibe, es cuando puede confirmar la cita.

●
Llamada telefónica. Similar, pero en este caso se produce con
mayor agilidad (la respuesta de la administración es más rápida).

●
Solicitud de nueva cita por el médico en tratamientos que
requieren un seguimiento.

●
Una vez que se ha confirmado la cita, el sistema recoge
pautas de recordatorio y ofrece posibilidad de hacer
modificaciones.
 2.1. Protocolos de citación, registro e
identificación de pacientes
●
Las plataformas digitales, sirven sobre todo a los hospitales para gestionar
el tiempo y lograr que este sea más productivo. Además se confirma la
asistencia y la recuerda al paciente. El método podría ser este:
– Cómo: por mensaje de texto, gracias a programas informáticos, o por llamada
telefónica.
– Cuándo: uno o dos días antes de la cita fijada, cuando ha sido pedida con bastante
antelación.
– Con qué: gestión informática del centro, agenda, personal administrativo, etc.

●
La petición de modificar una cita puede provenir tanto:
– Del paciente: sólo se realizarán cambios cuando estos sean rigurosamente necesarios
– Del profesional: además de anotar la modificación, se hace un seguimiento a fin de
mejorar el método de recordatorio.
2.1. Protocolos de citación, registro e
identificación de pacientes
 2.1.1. Documentos de citación
●
Los documentos de citación a su vez ayudan a la
administración a organizar a los profesionales y a los
pacientes, y evita confusiones y malentendidos.

●
Las herramientas de gestión con los que trabaja la
administración sanitaria se clasifican en:
– Convencionales: agendas de uso particular y manual, que
requieren invertir mayor tiempo (dietarios).

– Informatizados: programas informáticos, basados en bases de

datos, que ofrecen mayor agilidad y actualización.
 2.1.2. Criterios de prioridad de atención
●
Al igual que el resto de las acciones y funciones del
Sistema de Salud, en España el Plan de Salud de
cada comunidad autónoma determina los criterios
de prioridad de atención sanitaria.

●
Criterios de prioridad:
– La magnitud (incidencia, prevalencia).
– La gravedad y la severidad del caso (mortalidad,
incapacidad o carga social).
– La efectividad (ganancia de salud y vulnerabilidad).
– La factibilidad (el coste económico y la gestión de los
recursos disponibles).
 2.1.3. Criterios de urgencia y prioridad. Registro
de la información.
Criterios de prioridad (antes vistos).
●
Criterios de urgencia →TRIAJE, el cual nos indica el orden en que debemos atender a los
pacientes.
●
Así, existen diversos sistemas de clasificación de pacientes: START, SHORT, MRCC, etc. De
todos estos, el más utilizado es el START (ampliamente utilizado).
●
El sistema START se basa en la asignación de un color para cada paciente con relación al nivel
de necesidad de atención.
Existen los siguientes niveles:
– Rojo: prioridad inmediata (liebre)
– Amarillo: prioridad urgente (tortuga)
– Verde: puede esperar (no transporte inmediato)
– Negro: paciente fallecido (cruz)
– Algunos modelos suelen incluir también el color naranja y el azul.
●
La información que redacta el equipo de emergencia sobre el estado del paciente y los
tratamientos que se le han realizado se traslada al equipo sanitario del centro sanitario después
de llegar este.
2.1.3. Criterios de urgencia y prioridad. Registro
de la información.
2.1.3. Criterios de urgencia y prioridad. Registro
de la información.
 2.2. Documentos clínicos.
En el sector de la salud es importante la recopilación de
documentos clínicos que rodean a la propia asistencia.

●
Se trata de un conjunto de archivos que dan cuenta de las
actuaciones sanitarias de un profesional y del estado de
salud de un paciente.
 2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones y criterios
de cumplimentación.
La historia clínica
Recopilación de toda la información concerniente a la asistencia
sanitaria de un paciente.

●
Nace cuando el paciente acude a una consulta y recoge datos de:
– La entrevista clínica. La información recogida se llama anamnesis (propio
paciente o familiar).
– El examen médico o exploración (tras la entrevista). Consta de palpación,
percusión, inspección o auscultación.
– Pruebas médicas complementarias.
– Diagnósticos presuntivos tras la exploración y a la espera de los resultados
de las pruebas.
– Tratamientos tras el diagnóstico.
– El pronóstico o predicción del proceso patológico a partir de unos criterios
lógicos y bien definidos. Predecir cómo evolucionará la enfermedad, si
tendrá o no probabilidades de curación.
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
De todas estas fuentes extraemos que las funciones de la historia clínica son:
●
Asistencial: facilita el intercambio de información entre profesionales y la existencia rápida
al paciente, pues incluye la evolución, los antecedentes, etc., que hemos señalado con
anterioridad.

●
Administrativa: todos los historiales clínicos se relacionan con un número y este, con un
paciente concreto. Por lo tanto, el archivo y los datos pueden clasificarse y guardarse de
manera organizada.

●
Investigadora y docente (epidemiología): la información consentida de las historias clínicas
aporta datos que pueden ser esenciales para los avances sanitarios y la formación.

●
Jurídico-legal: es un documento legal y, como tal, está enmarcado en la política de
protección de datos. Ayuda a consolidar una relación médico-paciente.
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
En resumen… la historia clínica es un documento personal,
integrado, acumulativo y ordenado.
●
Para organizarla, se puede optar por tres métodos distintos:
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
Existen otros documentos de carácter clínico que complementan la
información de la historia clínica. Algunos son:
●
Hoja de ingreso: el personal de administración se encarga de
cumplimentarla con los datos personales del paciente. Es decir,
nombre y apellidos, teléfono, número de la Seguridad Social, etc.

●
Hoja clínico-estadística: recoge el diagnóstico inicial y los datos del
profesional que empieza la hoja clínica.

●
Documento de la anamnesis: consta de los datos recopilados en la
primera consulta médica y las acciones derivadas de ella.
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
Existen otros documentos de carácter clínico que vienen a complementar la información de la historia
clínica. Algunos son:
●
Ficha de evolución médica: es un documento que se modifica cada vez que el paciente es
intervenido o ha requerido algún tipo de atención. Lo rellenan los médicos con resultados,
conclusiones, tratamientos, etc.

●
Orden de tratamiento: es la receta médica, en la que se indica el procedimiento médico, las dosis,
el tiempo de duración, etc

●
Ficha de evolución de enfermería: es una hoja similar a la médica, pero en este caso la
cumplimenta el personal de enfermería.

●
Hoja de prescripciones: en ella se reflejan los datos referentes a medicamentos, observaciones,
etc.

●
Ficha de gráficas: registra gráficamente las constantes vitales del paciente (pulso, temperatura,
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
Existen otros documentos de carácter clínico que vienen a complementar la información de la historia
clínica. Algunos son:
●
Informe de alta voluntaria: documento en el que se recoge la petición expresa de negarse a un
procedimiento o de abandonar el centro hospitalario.

●
Petición de traslado intrahospitalario: hoja que recoge el traslado del paciente de un hospital a otro.

●
Informe de laboratorio: consta de los resultados de las pruebas de laboratorio (bioquímica,
hematología, etc.)

●
Autorizaciones y hojas operatorias: hay tratamientos o pruebas que requieren de autorización y
han de estar firmadas por el paciente o algún responsable directo (si es menor o está incapacitado
para ello). En cuanto a las hojas operatorias, además, hay tres tipos:
– De intervención quirúrgica, que rellena el cirujano responsable.
– De anestesia, que completa el anestesista.
– De enfermería, que es cumplimentada por la enfermera encargada.
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
Existen otros documentos de carácter clínico que vienen a complementar la
información de la historia clínica. Algunos son:

●
Hoja de alta clínica y voluntaria: las rellena el médico responsable. En el
segundo caso, a petición del paciente, que ha de firmarla.

●
Información de autopsia y autorización de autopsia: el primero hace
constar el diagnóstico final en la vida de un paciente y el segundo, la
petición firmada y cumplimentada de un familiar o persona con capacidad
legal.

●
Hoja de mortalidad o defunción: recoge el fallecimiento de un paciente.
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
En general, todos estos documentos tienen un formato → tienen
tamaño folio, los encabeza el sello del centro, solo se imprimen
por una cara, llevan los datos del paciente y van firmados por el
médico que hace la petición.

●
Aunque la historia clínica suele completarse digitalmente, también
puede hacerse en papel.

●
Los centros sanitarios están obligados por ley a guardar las
historias clínicas de sus pacientes con el fin de dar una buena
asistencia (5 años).
2.2.1. Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones
y criterios de cumplimentación.
Regulación y normativa
●
Los sistemas de gestión documental son responsabilidad
del Subcomité Técnico 11 (SC11), integrado en el Comité
Técnico 46 de ISO.

●
Recuerda!!! Los documentos sanitarios, clínicos y no
clínicos, están sujetos a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de
diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía
de los derechos digitales. Por tanto, han de seguir unas
normas de uso.
 2.3. Documentos no clínicos.
Algunos ejemplos de documentación no clínica son:
●
Hoja de citación: tras una visita, el servicio sanitario informa al paciente de la siguiente. En este
documento se recogen el día, la hora, el lugar y el servicio; así como las instrucciones a seguir en el
caso de ser necesario.

●
Solicitudes y volantes: son las fichas cumplimentadas para asistir a un servicio de salud concreto.

●
Peticiones: documentos para solicitar pruebas o tratamientos.

●
Documentos de interconsulta: son peticiones que hacen os profesionales de la salud, tanto de
atención primaria como de especializada, para comunicarse entre sí. El objetivo es encontrar un
diagnóstico adecuado.

●
Justificantes: son los informes que los profesionales ofrecen al paciente o familiares allegados
para justificar su asistencia a la consulta. Los más comunes son aquellos que están dirigidos a
justificar una falta en el trabajo o en un centro educativo.
 2.3. Documentos no clínicos.
Algunos ejemplos de documentación no clínica son:
●
Consentimiento informado (CI): es un documento médico- legal
gracias al cual el paciente expresa su voluntad de aceptar o rechazar
un tratamiento.
●
Historia social: tiene que ver con la situación económica y familiar
del paciente.
●
Lista de trabajo: describe las tareas a realizar de un departamento o
servicio.
●
Solicitud de informe médico: documento del estado de salud del
paciente.
●
Reclamaciones y sugerencias.
●
Parte de juzgado de guardia: casos de violencia o criminalidad.
2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
Las exploraciones y pruebas clínicas son
habituales a la hora de seguir un tratamiento o de
poder confirmar un diagnóstico.

●
El paciente tiene que estar en todo momento
informado de la exploración que se le va a realizar,
de la metodología y de los posibles factores
adversos. Así, también puede aprobar su
tratamiento y colaborar en el buen resultado de la
prueba.
2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
2.4.1. Protocolos de preparación.

Cada prueba que un médico solicita para un

paciente va acompañada de un consentimiento
informado. En él se encuentra toda la
información pertinente sobre la exploración que
se le va a realizar, que depende del tipo de
prueba.
2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
2.4.1. Protocolos de preparación.
Por ejemplo, el protocolo médico para informar de la realización de una colonoscopia
es el siguiente:
●
Informar al paciente de los beneficios: detectar el cáncer de colon o alguna
enfermedad digestiva crónica, llevar un seguimiento del estado del intestino, etc.

●
Instrucciones: es necesario limpiar el colón totalmente para facilitar la exploración.
Para ello, se dan pautas de alimentación baja en residuos para los días previos a la
prueba, que el paciente debe seguir. Además, deberá beber un medicamento que lo
ayude a limpiar el intestino.

●
Se facilitan datos sobre la metodología: se explica el funcionamiento de la prueba y
se determina la hora y el día en el que se va a realizar. Igualmente, si llevará
sedación o no y posibles efectos secundarios.

●
Firma del paciente.
 2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
2.4.2. Prevención de los efectos secundarios agudos de la radioterapia y ttos asociados.
La radioterapia tiene la finalidad de destruir todas las células cancerosas de
una zona determinada.
●
Para evitar o disminuir la aparición de efectos secundarios, debemos tener
en cuenta el tipo de cáncer que vamos a tratar, su localización, el estado de
salud del paciente y la dosis que tenemos que administrar en cada sesión.

●
No obstante, a diferencia de la quimioterapia, la radioterapia es un
procedimiento de aplicación local que afecta principalmente a la zona a la
que va dirigido.

●
Algunas de las prevenciones que pueden llevarse antes o durante un
tratamiento de radioterapia son:
– Evitar el cansancio.
– Cuidar la alimentación.
– Atender el cuidado de la piel: es una parte muy sensible del cuerpo y durante el
tratamiento queda expuesta a sufrir daños.
 2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
2.4.3. Complicaciones y las reacciones más frecuentes al tratamiento radioterapéutico.

Según el lugar de aplicación, algunos de los efectos secundarios agudos más frecuentes del
tratamiento de radioterapia son:
●
A nivel general: se puede experimentar cansancio o fatiga. La debilidad después del tratamiento es
habitual y temporal.
●
Cutáneos: algunas personas padecen de sequedad en la piel, picazón o ampollas. Puede tenerse una
sensación similar a la provocada por quemaduras solares que raramente da lugar a alteraciones más
graves como dermatitis o epitelitis.
●
Sobre el cuero cabelludo: puede dar lugar a la caída temporal del pelo o, si la aplicación ha sido más
intensa, definitiva.
 2.4. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos.
2.4.3. Complicaciones y las reacciones más frecuentes al tratamiento radioterapéutico.

●
En la boca: es una de las zonas más vulnerables a la
radiación, pero los efectos secundarios que sufre no suelen
ser graves.
– Mucositis
– Hongos
– Pérdida del gusto
– Problemas dentales
●
Sobre el tórax: normalmente, los órganos más afectados son
el pulmón y el esófago, por lo que el paciente puede sufrir
disfagia (dificultar para tragar por la inflamación de la mucosa
del esófago) y complicaciones en la respiración.
●
En el aparato digestivo: las partes del cuerpo más afectadas
son la vejiga y el intestino. Las reacciones suelen ser diarreas,
náuseas y vómitos, cistitis y pérdida del apetito.
 2.5. Normas deontológicas.
CONCEPTO. El código deontológico médico es un conjunto de
normas, valores y principios éticos que los profesionales de la salud
se comprometen a seguir en el ejercicio de su actividad.

Los principios generales de compromiso sobre los que se sostiene

el Código de Deontología Médica son los siguientes:
– Promover la beneficencia, la autenticidad, la honestidad y la empatía en
situaciones de asistencia sanitaria.
– Garantizar el compromiso de calidad y profesionalidad, a través de la
formación y la colaboración educativa.
– Guardar secreto profesional, priorizar la atención del paciente sobre otros
intereses y, en definitiva, quedar al servicio del ser humano y la sociedad.
 2.5. Normas deontológicas.
http://aetr.net/normativa-profesional/
 2.6. Responsabilidad social y principios éticos.
Los principios éticos que normalizan la actividad sanitaria son
cuatro y buscan armonizar los derechos fundamentales de los
pacientes y el bienestar de los profesionales. La rama que
describe estos principios es la bioética.

CONCEPTO. La bioética sanitaria es una rama de la ética que

establece los cuatro principios éticos fundamentales que han de
cumplirse en el ejercicio sanitario.

●
Los principios éticos están en consonancia con la Declaración
Universal de los Derechos Humanos y la Ley General de Sanidad.
Son los siguientes:
 2.6. Responsabilidad social y principios éticos.
• Autonomía: es, en realidad, un derecho del paciente a decidir sobre las actividades sanitarias. Según la LGS,
el profesional sanitario está obligado a informar al paciente y a actuar únicamente bajo el consentimiento de este.
Estas son dos de las aportaciones principales de la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (Ley 41/2002).
En dicha ley se alude también al documento de instrucciones previas, mediante el cual el paciente puede dejar
por escrito una decisión futura referente a su salud (por ejemplo, sobre su cuerpo tras su muerte).

●
Beneficencia: todo profesional sanitario tiene la obligación moral de hacer el bien; es decir, de buscar la mejora
en el bienestar del paciente.

●
No-maleficencia: no solo tiene el deber de hacer el bien, sino que no puede intencionadamente hacer el mal;
esto es, provocar daño o sufrimiento.

●
Justicia: determina si una actividad es o no moralmente justa valorando la distribución de los recursos, que
deben estar al alcance equitativamente para todo el mundo.

!!!!En el caso de existir un conflicto entre varios de estos principios éticos, los de justicia y no-maleficencia
prevalecen sobre los otros. Es decir, por encima de los que tienen carácter privado primarían los de carácter
público y social.
 2.6. Responsabilidad social y principios éticos.
En varios artículos de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.
●
Se hace referencia a la intimidad del paciente y, por
tanto, a la confidencialidad de los datos sobre su
salud.
●
Es responsabilidad de los centros sanitarios
custodiar esa información y acceder a ella solo
previa autorización del paciente.
2.6. Responsabilidad social y principios éticos.