LA DOCUMENTACIÓN EN SALUD

La documentación en salud es una metodología que favorece la construcción del conocimiento, y tiene como objetivo la
búsqueda de una información válida y confiable a través de un proceso que involucra tiempo, lectura, escritura y tecnología.
En medicina la información científica crece en forma exponencial, es probable que sea la rama del conocimiento que tiene
una de las mayores producciones en documentación.
Conocimiento e información no son sinónimos, los usuarios de la red de redes consumidores de lo último disponible saben
que lo más novedoso no siempre es útil en la práctica médica diaria. La importancia de las publicaciones periódicas en
nuestro medio es el de proporcionar más información en menos tiempo, ya que comparadas con los libros son más
expeditas, estos últimos tardan más en salir impresos y tienen mecanismos de elaboración, compilación y distribución
diferentes. Las publicaciones biomédicas periódicas tienen como propósito comunicar a otros profesionales de la salud
experiencias y vivencias, contando en el momento oportuno con un medio serio y rápido de información, sobre todo si esta
publicación tiene un formato electrónico que sirve para agilizar la búsqueda y consulta, pero que jamás podrá sustituir la
revista biomédica impresa como instrumento de documentación en salud.
La documentación en ciencias de la salud debe tener un compromiso social, y estar a la disposición de todos los interesados
en adquirirla, es por ello que las bibliotecas y otros centros de documentación deben ser no sólo sitios de resguardo y
almacenamiento de información y datos, también tienen que estar dotados de tecnología de punta, para la búsqueda del
conocimiento y contar con personal entrenado que ayude tanto al usuario común como al profesional especializado,
lográndose así un intercambio dinámico y convirtiendo a esa información en parte importante de la proyección social del
desarrollo del conocimiento.
Estar al día en medicina requiere de un esfuerzo y dedicación constante, el escribir y publicar las experiencias personales
hace que esa información se convierta en un proceso ágil e imprescindible, ya que lo no publicado literalmente no existe.

FORMATOS:
Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales para q los y las profesionales de la salud
le puedan realizar algún procedimiento.

¿QUE SON FORMATOS?

Son documentos archivos, en la cual se codifica más fácil y ordenada una información.
• INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO
Se utiliza únicamente cuando hay inconsistencias en la base de datos de un usuario y es diligenciada por la persona
encargada de consultar o administrar dicha base de datos.
• INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Es el formato diligenciado por la entidad prestadora de salud después de que un médico ha dado el diagnóstico y destino de
un paciente; el cual es remitido a la entidad responsable de pago.
• SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
Es el formato que diligencia la entidad prestadora de salud solicitando una autorización para la realización de
procedimientos adicionales a la persona encargada de pago.
los formatos suelen estar asociados a una o más extensiones de archivo que los codifican tales como:
• archivo de texto
• archivo de sistema
• archivo de video
• archivos comprimidos
• archivo de imagen
ALGUNOS DE LOS FORMATOS QUE SE ENCUENTRAN EN EL ÀREA DE LA SALUD

• AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

• Es el formato que se diligencia en la entidad responsable de pago para ser enviado al prestado de servicios de
salud emitiendo la autorización la cual debe dejarse constancia en ambas partes.
• Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de
servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios
suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta
de la transacción efectuada.
• Detalle de cargos: Es la relación discriminada de la atención por cada usuario, de cada uno de los ítems resumidos
en la factura, debidamente valorizados.
Registro de anestesia: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto anestésico
que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. Este documento aplica según el mecanismo de pago definido. Puede
estar incluido en la epicrisis, siempre y cuando ofrezca la misma información básica: tipo de anestesia, hora de inicio y
terminación, complicaciones y su manejo.
Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del
usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente).
Hoja de traslado: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un
paciente.
Orden y/o fórmula médica: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y solicita
otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
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RESOLUCIÒN 3047
El objeto de la presente resolución es definir los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán
ser adoptados por los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico: Reporte que el profesional responsable hace de exámenes clínicos y
paraclínicos.
Descripción quirúrgica: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico,
que recopile los detalles del o de los procedimientos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Historia clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Hoja de administración de medicamentos: Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes
hospitalizados, incluyendo el nombre, presentación, dosificación, vía, fecha y hora de administración.
Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el
seguro obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT y/o a la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito
del FOSYGA por la atención de un paciente.
. Hoja de atención de urgencias. Es el registro de la atención de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para aquellos
casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió observación ni hospitalización.
Odontograma: Es la ficha gráfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se van registrando los tratamientos
odontológicos realizados. Aplica en todos los casos de atenciones odontológicas.
Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad
responsable del pago.
Recibo de pago compartido: Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos, pagado por el usuario
a la entidad responsable del pago.
. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT): Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un
accidente de trabajo de un empleado, especificando las condiciones, características y descripción detallada en que se ha
presentado dicho evento.

FORMATOS INSTITUCIONALES EN SALUD

Autorización: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago
a un usuario, en un prestador de servicios determinado.
. Resumen de atención o epicrisis: Resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia,
hospitalización y/o cirugía.