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The Journal of Pain, Vol 15, No 4 (abril), 2014: pp 321-337 Disponible en

línea en www.jpain.org y www.sciencedirect.com

Pautas de seguridad de la metadona

Seguridad de la metadona: una guía de práctica clínica de la

American Pain Society and College on Problems of Drug
Dependencia, en colaboración con la Heart Rhythm Society
Roger Chou,* Ricardo A. Cruciani,y David A. Fiellin,z Peggy Compton,x John T. Farrar,jj
Mark C. Haigney,{ Charles Inturrisi,** John R. Knight,yy Shirley Otis-Green,zz Steven M.
Marcus,xx Davendra Mehta,jjjj Marjorie C. Meyer,{{ Russell Portenoy,y Seddon
Savage,*** Eric Strain,yyy Sharon Walsh,zzz y Lonnie Zeltzerxxx
*Departamentos de Medicina e Informática Médica y Epidemiología Clínica, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón y Centro de
Práctica Basada en Evidencia del Noroeste del Pacífico, Portland, Oregón.
y
Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Centro Médico Beth Israel, Nueva York, Nueva York.
Escuela de Salud Pública, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Connecticut. x
Escuela de Enfermería de UCLA, Los Ángeles, California. jjCentro de Epidemiología Clínica y Bioestadística,
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania.
{
Servicios Uniformados de Cardiología, Universidad de Ciencias de la Salud, Baltimore, Maryland.
**Departamento de Farmacología, Weill Cornell Medical College, Nueva York, Nueva York.
yyCentro para la Investigación del Abuso de Sustancias en Adolescentes, Children's Hospital Boston, Boston,
Massachusetts. zzDivisión de Investigación y Educación en Enfermería, Departamento de Ciencias de la Población, Centro Médico
Nacional City of Hope, Duarte, California. xxEscuela de Ciencias Biomédicas y de la Salud, Facultad de Medicina de Nueva Jersey,
Universidad de Rutgers, Newark, Nueva Jersey. jjjjDepartamentos de Medicina y Cardiología, Escuela de Medicina Icahn en Mount
Sinai, Nueva York, Nueva York.
{{Departamentos de Ginecología y Medicina Materno Fetal, Universidad de Vermont, Burlington, Vermont.
***Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina de Dartmouth, Hanover, New Hampshire.
yyyDepartamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins,
Baltimore, Maryland. zzzDepartamento de Ciencias Farmacéuticas, Facultad de Farmacia, Facultad de Medicina de la
Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky. xxxPrograma de Dolor Pediátrico, Mattel Children's Hospital en UCLA, Los
Ángeles, California.

Resumen: La metadona se utiliza para el tratamiento de la adicción a los opiáceos y para el tratamiento del
dolor crónico. La seguridad de la metadona ha sido cuestionada por los datos que indican un gran aumento en
el número de muertes por sobredosis asociadas con la metadona en los últimos años que se ha producido en
paralelo con un aumento dramático en el uso de la metadona para el dolor crónico. La American Pain Society
y el College on Problems of Drug Dependence, en colaboración con Heart Rhythm Society, comisionaron a un
panel interdisciplinario de expertos para desarrollar una guía de práctica clínica sobre la prescripción más
segura de metadona para el tratamiento de la adicción a los opioides y el dolor crónico. Como parte del proceso
de desarrollo de la guía, la American Pain Society encargó una revisión sistemática de varios aspectos relacionados

Las guías de práctica clínica son solo "guías" y es posible que no se apliquen a todos el único responsable del contenido de este artículo y de la decisión de enviarlo para su
los pacientes y todas las situaciones clínicas. Como parte de un enfoque de toma de publicación.
decisiones compartida, puede ser apropiado que el médico informe a un paciente que En el Apéndice 1 se muestra una lista de autores con conflictos de interés declarados.
una recomendación en particular puede no ser aplicable, después de considerar todas
Dirija las solicitudes de reimpresión a Roger Chou, MD, 3181 SW Sam Jackson Park
las circunstancias pertinentes para ese individuo.
Road, código postal BICC, Portland, OR 97239. Correo electrónico: chour@ohsu.edu
Este artículo se basa en una investigación realizada en el Centro de Prácticas Basadas
en la Evidencia de Oregón (ahora el Centro de Prácticas Basadas en la Evidencia del
1526-5900/$36.00 ª 2014 por la Sociedad Americana del Dolor http://dx.doi.org/
Noroeste del Pacífico) con financiación de la Sociedad Americana del Dolor (APS). Los 10.1016/j.jpain.2014.01.494
autores no tienen conflictos de interés conocidos o potenciales que declarar. los autores son

321
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322 El diario del dolor Pautas para la seguridad de la metadona

a la seguridad de la metadona. Después de una revisión de la evidencia disponible, el panel de expertos concluyó que
se pueden tomar medidas para promover un uso más seguro de la metadona. Las recomendaciones específicas incluyen la
necesidad de educar y asesorar a los pacientes sobre la seguridad de la metadona, el uso de electrocardiografía para identificar
personas con mayor riesgo de arritmia asociada a la metadona, uso de opioides alternativos en pacientes
con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la prolongación del intervalo QTc electrocardiográfico corregido, el inicio
cuidadoso de la dosis y la titulación de la metadona, y la vigilancia y el seguimiento diligentes. Aunque
estas pautas se basan en una revisión sistemática, el panel identificó numerosos vacíos en la investigación,
la mayoría de las recomendaciones se basaron en evidencia de baja calidad y ninguna recomendación se basó
en evidencia de alta calidad.
Perspectiva: esta guía, basada en una revisión sistemática de la evidencia sobre la seguridad de la metadona,
proporciona recomendaciones desarrolladas por un panel multidisciplinario de expertos. El uso seguro de la metadona requiere
habilidades y conocimientos clínicos en el uso de la metadona para mitigar los riesgos potenciales, incluidos los riesgos graves.
riesgos relacionados con el riesgo de sobredosis y arritmias cardíacas.

ª 2014 por la Sociedad Americana del Dolor

Palabras clave: Guía de práctica clínica, metadona, seguridad, dolor crónico, adicción a opioides.

Querido lector, La interpretación de los datos sobre la metadona asociada

El desarrollo de guías es un proceso complejo y costoso.
empresa. La financiación depende cada vez más de proporcionar
datos de impacto y resultados. La American Pain Society solicita su
ayuda para evaluar el impacto de la
Guía de seguridad de la metadona. Por favor, siga este enlace
(http://www.surveygizmo.com/s3/1548754/APS-Metha
hecho-Encuesta) completar un breve cuestionario antes
leyendo la guía. La encuesta consta de 11
preguntas de opción múltiple y no debe tomar más
que unos pocos minutos.
También buscamos lectores dispuestos a realizar una encuesta de
seguimiento (consulte las instrucciones al final de esta encuesta). Estas
datos ayudarán a la APS en el desarrollo de datos sobre la guía
impacto y así ayudarnos a asegurar y determinar
asignación de fondos en el futuro. Estamos ofreciendo un incentivo
para conocer su participación.
Gracias por su cooperación.
Comité de Guías de Práctica Clínica
Sociedad Americana del Dolor
tratamiento de la adicción a los opioides y para el tratamiento
La metadona
deles un opioide
dolor sintético
crónico.15,61 Lautilizado
seguridadpara
deel
la metadona ha sido cuestionada por datos
indicando un gran aumento en el número de
muertes por sobredosis asociadas con metadona.38 Este aumento
parece estar relacionado en gran medida con el espectacular aumento en el uso
de metadona para el dolor crónico, aunque una pequeña proporción
de muertes ocurre en pacientes tratados por adicción a
opioides.21,37,68,76,91,103 Muertes por envenenamiento con metadona en metadona y el intervalo QTc prolongado observado en
Estados Unidos aumentó constantemente de alrededor de 800 en 1999
a un máximo de alrededor de 5500 en 2007; hubo una disminución
a alrededor de 4.900 en 2008.101 La tasa de aumento de la mortalidad
ha sido sustancialmente mayor que para cualquier otro
opioide.32 Aproximadamente 1 de cada 3 muertes relacionadas con opioides es
asociado con la ingestión de metadona, un problema sustancialmente
mayor proporción que cualquier otro opioide.11 Aunque
esta guía se centra en la metadona, los médicos deben
También tenga en cuenta el aumento general de la morbilidad y la
mortalidad debido a otros opioides recetados.
muertes se complica por una serie de factores, que incluyen
mayor vigilancia, diferenciando prescritos versus
uso sin receta de metadona, efectos de otros posibles factores
contribuyentes (como el uso de otros medicamentos
y sustancias), y la incertidumbre sobre el grado
que los aumentos de muertes son proporcionales a
mayor prescripción. Atribuir la causa de la muerte asociada a la
metadona es un desafío particular. En la gran mayoría de los casos,
no es posible determinar si el
la muerte se produjo como resultado de la depresión respiratoria
relacionados con sobredosis o con otros factores, como
arritmia. No obstante, es ampliamente reconocido
que la farmacología de la metadona puede estar asociada
con preocupaciones de seguridad únicas. Esta farmacología incluye
una vida media larga y variable, interacciones potenciales con
múltiples medicamentos, variabilidad en la dosis equianalgésica
cocientes en función de la dosis, y asociación con la prolongación del
intervalo QT electrocardiográfico corregido (QTc), lo que puede
predisponer a los pacientes a la
arritmia torsades de pointes.5,45,58,66,67,69,85,89 Datos
de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
Adverse Event Reporting System indican que desde
2000, la metadona fue la segunda más comúnmente
causa principal sospechosa de arritmia relacionada con las drogas,
después de la dofetilida.51 Es probable que la proporción de muertes
asociadas a la metadona relacionadas con la arritmia sea
pequeño en relación con la proporción relacionada con accidentes
sobredosis, aunque no se dispone de estimaciones fiables.
Tres directrices anteriores publicadas entre 2008 y
2011 abordó la seguridad de la metadona, cada uno centrándose en la
prevención de arritmias cardíacas debido a la asociación entre la
electrocardiograma (ECG).60,70,92 Dos de estas guías
no fueron totalmente respaldados por una sociedad profesional o
entidad gubernamental60,92 ; el tercero fue avalado por el
Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Administración.72 Aunque las revisiones sistemáticas de la literatura
se realizaron para estas directrices, una limitación es que
ninguno calificó la fuerza de las recomendaciones o
la calidad de la evidencia que respalda las recomendaciones. Además,
no abordaron la seguridad de la metadona.
otros problemas además de las arritmias cardíacas.
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repollo y otros
La Sociedad Americana del Dolor (APS) y el Colegio de
Problemas de Drogodependencias (CPDD), en colaboración
con la Heart Rhythm Society (HRS), encargó un
panel interdisciplinario para desarrollar una guía de práctica clínica
sobre la prescripción más segura de metadona para el tratamiento de
Adicción a opioides y dolor crónico. Como parte de la directriz
proceso de desarrollo, APS encargó una revisión sistemática sobre
varios aspectos relacionados con la seguridad de la metadona.17
Métodos
Composición del panel
La APS y el CPDD convocaron a panel de 16 integrantes
con experiencia en dolor, medicina de adicciones, cardiología,
atención primaria, enfermería, cuidados paliativos, farmacología,
medicina adolescente, obstetricia y ginecología, epidemiología y trabajo
social para revisar la evidencia y
formular recomendaciones sobre la seguridad de la metadona (ver
Apéndice 1 para la lista de miembros del panel). dos cosillas
(RAC y DAF) fueron seleccionados por la APS y el CPDD
para encabezar el panel, que también incluyó al Director de APS
de Desarrollo de Guías Clínicas (RC). El HRS fue
invitado a unirse al proceso de desarrollo de la guía después de
había tenido lugar la selección del copresidente y del panel inicial, y
nombró 2 miembros con experiencia en arritmia
(MCH y DM) al panel.
Público objetivo y alcance
La intención de las Directrices es proporcionar, cuando
posibles recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de
metadona en personas de todas las edades (incluidas las embarazadas)
mujeres) para el tratamiento del dolor crónico en atención primaria
o entornos especializados o para el tratamiento de la adicción a los opioides
en programas autorizados de tratamiento de opioides. El público
objetivo son todos los médicos que recetan metadona. La metadona no
está aprobada por la FDA para su uso en casos agudos o
dolor posoperatorio, y su uso fuera de etiqueta para estas indicaciones
está fuera del alcance de esta guía, ya que es un uso ilícito.
Financiamiento y Conflictos de Interés
La financiación de la Guía fue proporcionada por la APS.
La Guía fue aprobada por APS y CPDD, pero la
el contenido de la Guía es responsabilidad de los autores y miembros
del panel. Todos los panelistas debían
revelar conflictos de intereses en los 5 años anteriores
en todas las reuniones cara a cara y antes de la presentación de la
Directrices para la publicación, y para recusarse de
votos si un conflicto estaba presente. Conflictos de interés de la
los autores y los miembros del panel se enumeran en el Apéndice 1.
Revisión de evidencia
Esta Guía se basa en una revisión sistemática de la evidencia que
abordó una variedad de temas relacionados
a la seguridad de la metadona realizada en el Oregon
Centro de práctica basado en la evidencia y encargado por
APS y CPDD.17 Con el Centro de Prácticas Basadas en la Evidencia
de Oregón, el panel desarrolló las preguntas clave,
alcance y criterios de inclusión utilizados para guiar la evidencia
revisión. Las búsquedas bibliográficas se realizaron en múltiples
El diario del dolor 323
bases de datos electrónicas desde su fecha de inicio hasta julio
2012. Se realizó una búsqueda actualizada en enero de 2014
para nuevos estudios sobre la sobredosis relacionada con la metadona y
arritmia. Detalles sobre los métodos utilizados para llevar a cabo
la revisión, incluidas las estrategias de búsqueda completas, son
disponible en el informe completo.17 Los investigadores revisaron
3.746 resúmenes de bases de datos electrónicas, listas de referencias,
y sugerencias de revisores expertos. Dos sistemáticos
revisiones y 168 estudios primarios (no incluidos en revisiones
sistemáticas publicadas anteriormente) se incluyeron en
el informe de pruebas.17
Clasificación de la evidencia y
Recomendaciones
El panel usó métodos adaptados de la Clasificación de
Grupo de Trabajo de Valoración, Desarrollo y Evaluación de
Recomendaciones para calificar las recomendaciones
incluidas en esta Guía.40 Cada recomendación
recibió una calificación separada por la fuerza de la recomendación
(fuerte o débil) y por la calidad de la evidencia (alta, moderada o baja)
(Apéndice 2). En
En general, una recomendación fuerte se basa en la
evaluación del panel de que los beneficios potenciales de
siguiendo la recomendación claramente superan los daños y cargas
potenciales, o que los daños potenciales
superan claramente los beneficios potenciales. Dado el disponible
evidencia, la mayoría de los médicos y pacientes elegirían
seguir una recomendación fuerte. Una recomendación débil se basa en
la evaluación del panel de que los beneficios de
siguiendo la recomendación superan el potencial
daños y cargas (o viceversa), pero el equilibrio de
beneficios a daños o cargas es menor o la evidencia es
más débiles. Decisiones de seguir una recomendación débil
podría variar dependiendo de las circunstancias clínicas específicas
o preferencias y valores del paciente. Para calificar la calidad de un
cuerpo de evidencia que apoya una recomendación, consideramos el
tipo, número, tamaño y calidad.
de estudios; fuerza de asociaciones o efectos; y la consistencia de los
resultados entre los estudios.41 La calidad de la evidencia
indica el nivel de certeza en la recomendación
y la probabilidad de que investigaciones futuras puedan cambiar las
recomendaciones. Una recomendación basada en la baja
la evidencia de calidad tiene una alta probabilidad de verse afectada
por nueva evidencia, y una recomendación basada en evidencia de alta
calidad tiene una baja probabilidad. Fuertes recomendaciones basadas
en evidencia de baja calidad indican
que hasta que haya mejor evidencia disponible, el panel
determinó que los beneficios de seguir el curso de acción recomendado
claramente superan los daños. En
algunos casos, recomendaciones basadas en baja calidad
seguidas de "consejos prácticos" con más
sugerencias específicas para implementar la recomendación en la
práctica clínica, basadas en el consenso del panel.
Proceso de desarrollo de la guía
El panel de Directrices se reunió en persona en mayo de 2010 y julio
2011. En la primera reunión, el panel desarrolló el alcance
y preguntas clave utilizadas para guiar la evidencia sistemática
revisión. En la segunda reunión, el panel revisó los resultados de la
revisión de la evidencia y redactó un borrador potencial inicial.
Machine Translated by Google
324 El diario del dolor
declaraciones de recomendación. Siguiendo el segundo
reunión, borradores adicionales de declaraciones de recomendación
fueron propuestos. Luego, los panelistas participaron en un proceso Delphi
de varias etapas, en el que cada proyecto de recomendación
se clasificó según su importancia y utilidad clínicas, y
revisado. En cada etapa del proceso Delphi, se eliminaron las
recomendaciones con la clasificación más baja. dos tercios
se requería una mayoría para que una recomendación fuera
aprobado. Sin embargo, unánime o casi unánime
se logró el consenso para todas las recomendaciones. Después
finalización de las recomendaciones, la Directriz fue
escrito por varios miembros del panel y borradores distribuidos
al panel para comentarios y revisiones. Más de 20
revisores pares externos de múltiples estudios clínicos y científicos
disciplinas y sociedades profesionales fueron solicitadas para
Comentarios adicionales. Después de otra ronda de revisiones
y aprobación del panel, la Guía fue aprobada por el
Directorio de la APS el 7 de mayo de 2013 y por el CPDD
Junta Directiva el 5 de noviembre de 2013.
La APS tiene la intención de actualizar periódicamente sus guías de
práctica clínica. Esta Guía y el informe de evidencia
utilizado para desarrollarlo será revisado y actualizado por
2018, o antes si se dispone de nueva evidencia crítica.
El panel formuló las recomendaciones a ser
aplicable en general a todos los grupos de edad, aunque la gran
la mayor parte de la evidencia estaba en poblaciones adultas. También se
desarrollaron recomendaciones aplicables a la prescripción de
metanfetamina para el tratamiento de la adicción a los opiáceos
y dolor crónico, a menos que se indique lo contrario.
Recomendaciones
Evaluación y selección de pacientes
Al considerar el inicio de la metadona, el panel
recomienda que los médicos realicen una evaluación individualizada
evaluación de riesgos médicos y conductuales para evaluar los riesgos
y los beneficios de la metadona, dadas las propiedades farmacológicas
específicas de la metadona y el perfil de efectos adversos (recomendación
fuerte, evidencia de calidad baja).
La selección adecuada del paciente es crítica cuando se considera
el uso de cualquier opioide, ya sea para el dolor crónico o el tratamiento
de la adicción.16 Esto requiere una
evaluación de beneficio-daño basada en un historial completo, revisión
de registros y examen físico.
La terapia con opiáceos generalmente se considera el pilar
en el tratamiento del dolor crónico moderado o intenso
asociado con cáncer activo o al final de la vida. En
Por el contrario, para otros tipos de dolor crónico no oncológico,
los opioides generalmente se consideran después de otras consideraciones razonables.
Las estrategias de manejo del dolor han demostrado ser ineficaces.
En todas las poblaciones, los opioides deben considerarse solo
en el contexto de la información que sopesa el potencial
efectos beneficiosos de los opioides prescritos frente a los riesgos,
incluidos los relacionados con su potencial de abuso,
adicción, desviación, sobredosis, recaída (para pacientes
tratados por adicción) y otros eventos adversos. los
evaluación debe incluir la evaluación de biomédica,
problemas psicosociales y culturales que pueden afectar el uso
y adherencia al tratamiento con metadona. Sociedad Estadounidense
del Dolor–Academia Estadounidense de Medicina del Dolor
Pautas para la seguridad de la metadona
(APS-AAPM) Directriz proporciona detalles adicionales sobre
evaluación y selección de pacientes cuando la terapia con opiáceos
está bajo consideración para el dolor crónico.16 Esta guía recomienda
que los hallazgos clínicos o los resultados
de herramientas de evaluación específicas para estratificar a los pacientes
de acuerdo con el riesgo evaluado de resultados de abuso de sustancias,
y que esta evaluación se use para decidir
si proceder con una prueba de un opioide.
Una vez que se toma la decisión de emprender un juicio de
terapia opioide a largo plazo para el dolor, o para continuar
tratamiento que ha proporcionado beneficio, un segundo análisis
es necesaria para determinar si la metadona puede ser
un analgésico apropiado. Esta evaluación se informa
por muchos factores, como se describe a continuación. Cuando se
considera la metadona para el tratamiento de la adicción a los opiáceos,
se tienen en cuenta otros factores, como el nivel de
dependencia física, presencia de un entorno estructurado, participación
en el tratamiento en curso y actividades de recuperación, estabilidad
del paciente, experiencia previa
con tratamientos de adicción, prescritos simultáneamente
medicamentos, abuso de otras drogas, comorbilidades actuales,
y las preferencias de los pacientes para la terapia con opiáceos. Cuándo
el tratamiento de pacientes con dolor crónico, dada la disponibilidad de
alternativas, los médicos siempre deben considerar
si otro opioide puede ser más apropiado
terapia, cuando un opioide está indicado.
La necesidad de una evaluación adicional sobre
el uso específico de la metadona para el dolor y la adicción
se basa en propiedades farmacológicas únicas que
puede afectar la determinación de los beneficios en relación con los riesgos,
que incluyen una vida media larga y variable, numerosos
interacciones farmacológicas (incluido el alcohol) y efectos
sobre el intervalo QTc electrocardiográfico y la depresión respiratoria.
Por ejemplo, un paciente evaluado de otro modo como un candidato
potencial apropiado para
tratamiento con opioides que está tomando un medicamento con
posibles interacciones con la metadona o tiene factores de riesgo para
La prolongación del intervalo QTc o la prolongación conocida del
intervalo QTc pueden tratarse de forma más adecuada con
un opioide alternativo (ver más abajo).45,58,67,69
Educación y asesoramiento del paciente
El panel recomienda que los médicos eduquen y
aconsejar a los pacientes antes de la primera prescripción de metadona
sobre las indicaciones del tratamiento y los objetivos
de terapia, disponibilidad de terapias alternativas y
planes específicos de seguimiento de la terapia, ajuste de dosis,
efectos adversos potenciales asociados con la metadona,
y métodos para reducir el riesgo de posibles efectos adversos
efectos y manejarlos (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).
Al igual que con cualquier otro opioide, los médicos deben aconsejar
a los pacientes acerca de los riesgos y beneficios potenciales antes de
iniciar una prueba con metadona. Durante el tratamiento, los médicos
deben revisar periódicamente los riesgos y beneficios de
terapia. Una guía APS-AAPM sobre la terapia con opioides
para el dolor crónico proporciona detalles adicionales sobre
elementos sugeridos para la educación del paciente en el entorno
del manejo del dolor, así como una muestra informada
formulario de consentimiento.16
Machine Translated by Google
repollo y otros
Además de los efectos adversos comunes relacionados con los opioides
eventos, los médicos deben discutir los riesgos específicos asociados
con metadona y factores que pueden estar asociados
con sobredosis.32,38 Estos incluyen metadona larga
y vida media variable, la asociación potencial entre el uso de metadona
y la prolongación del intervalo QTc
y arritmia cardíaca, y la posibilidad de interacciones
farmacológicas.45,58,67,69 Los pacientes deben ser
específicamente informados sobre los métodos para mitigar
riesgos, incluida la importancia de tomar metadona
según lo prescrito y el cumplimiento de lo recomendado
seguimiento y monitoreo. Se debe informar a los pacientes atendidos
en entornos clínicos distintos de aquel en el que se prescribe la
metadona que su recepción de
la metadona no será evidente si no está vinculada a
los registros médicos electrónicos de ese entorno o declarar
programas de control de recetas, y deben ser
educados sobre la importancia de divulgar su uso. Los pacientes, así
como los cuidadores y familiares que están
involucrado activamente en el cuidado del paciente, debe ser notificado
acerca de los riesgos de depresión respiratoria y debe recibir
instrucciones para suspender dosis adicionales de metadona
y comuníquese con la entidad que prescribe o dispensa si hay signos
de depresión respiratoria o somnolencia están presentes.
Se debe indicar a los pacientes que nunca compartan metadona
y almacenar la metadona en un lugar seguro, como una
gabinete o caja si es necesario, para protegerlo contra robos.
Un plan de manejo de opioides describe cómo se prescribirá y
controlará la metanfetamina en un individuo
paciente. Es distinto del proceso de consentimiento informado, que se
refiere a una discusión del potencial
beneficios y daños de una terapia. Como para todos los opioides, el
plan de manejo al prescribir metadona para
el tratamiento del dolor crónico puede incluir elementos destinados a
ayudar a controlar y verificar el uso. Estos pueden
incluir la estipulación de que la metadona se obtiene
de un prescriptor o centro, las recetas se surten
en una farmacia designada, la detección de drogas se realiza
periódicamente, se requieren visitas al consultorio en un intervalo
mínimo especificado, los recuentos de píldoras se realizan en
visitas al consultorio, y el tamaño de la receta es limitado (por ejemplo, semanal
o quincenalmente en lugar de montos mensuales en los de mayor riesgo
pacientes).16 Para garantizar que los mensajes clave se transmiten
consistentemente a los pacientes, los prescriptores deben considerar
el uso de un plan escrito de manejo de metadona.16
Este plan también puede incluir la enumeración de comportamientos
que puede resultar en la interrupción de la metadona.
Electrocardiogramas basales
El panel recomienda que los médicos obtengan un ECG
antes del inicio de la metadona en pacientes con riesgo
factores para la prolongación del intervalo QTc, cualquier ECG anterior
demostrando un QTc >450 ms, o una historia sugestiva
de arritmia ventricular previa. Un ECG dentro del
últimos 3 meses con un QTc <450 ms en pacientes sin
nuevos factores de riesgo para la prolongación del intervalo QTc pueden ser
utilizado para el estudio de referencia (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).
El panel recomienda que los médicos consideren obtener un ECG antes
de iniciar la metadona en pacientes
El diario del dolor 325
no se sabe que tenga un mayor riesgo de prolongación del intervalo
QTc; un ECG en el último año con un QTc <450 ms
en pacientes sin nuevos factores de riesgo para la prolongación del
intervalo QTc se puede utilizar para el estudio de referencia (débil
recomendación, evidencia de baja calidad).
Torsades de pointes es un ventrículo polimórfico
arritmia generalmente precedida por prolongación del intervalo
QTc22,96 que puede conducir a fibrilación ventricular y
resultar en muerte súbita o paro cardíaco.22,84 El riesgo
de torsades de pointes aumenta con mayor
prolongación del intervalo QTc. Torsades de pointes
ocurre principalmente en pacientes con intervalos QTc
>500 ms, aunque el riesgo aumenta a partir de QTc
intervalos de 450 ms.22,74,80,88 Aunque QTc normal
los intervalos son más largos en mujeres que en hombres, con una
diferencia promedio de 10 a 20 ms, no está claro
si hay diferencias de sexo en el riesgo de torsades
de pointes a intervalos QTc aumentados. Por lo tanto, para
fines pragmáticos, el panel recomienda que
los médicos utilizan los mismos parámetros de intervalo QTc para
hombres y mujeres. Factores de riesgo para el intervalo QTc
la prolongación incluye 22,26,31,47,93,96
anomalías electrolíticas como hipopotasemia o hipomagnesemia;
alteración de la función hepática;
cardiopatía estructural (como defectos cardíacos congénitos o
antecedentes de endocarditis o insuficiencia cardíaca);
predisposición genética como la prolongación congénita
síndrome de QT o antecedentes familiares de síndrome de QT
prolongado; y
uso de fármacos con propiedades de prolongación del intervalo QTc
(Cuadro 1).
El uso de metadona parece estar asociado con el riesgo
de prolongación del intervalo QTc,26,55,59,66,69,89
presumiblemente debido a sus potentes efectos inhibidores sobre
el canal cardíaco humano éter a go-go-related gene (hERG),52,95 y los
informes de casos describen torsades de
pointes en pacientes a los que se les prescribió metadona.47,57,77 Otros
medicamentos asociados con la prolongación del intervalo QTc
y torsades de pointes incluyen varios
antiarrítmicos, antipsicóticos, citalopram, tricíclicos
antidepresivos, fluoroquinolonas y cisaprida.106
El riesgo estimado de torsades de pointes varía ampliamente,
que van desde aproximadamente 0,001% para cisaprida hasta
aproximadamente un 8 % para la quinidina.22 En el caso de la cisaprida,
el fabricante suspendió la comercialización de la
droga en los Estados Unidos en 2000, basado en 341 casos de
arritmias cardíacas (incluidas 80 muertes) entre
1993 y 1999.98 Aunque las estimaciones del grado de
El riesgo asociado con la prolongación del intervalo QTc inducida por
fármacos varía, en pacientes con síndrome de QT prolongado, un
intervalo QTc >500 ms se asoció con un cociente de probabilidades de
síncope o muerte súbita (probablemente debido a torsades)
de picos) de 4,2 (95% intervalo de confianza [IC] 1,1–
16).8Debido al riesgo potencial de arritmia cardíaca, se recomienda un
ECG de referencia antes de iniciar una serie de
estos medicamentos, con monitoreo periódico de ECG de los pacientes
que toman los medicamentos, aunque la evidencia muestra
falta la efectividad de la monitorización del ECG.1-3,18,22,23
De manera similar, en los pacientes que están siendo considerados
para la metanfetamina, un ECG inicial puede ayudar a los médicos a evaluar
Machine Translated by Google

326 El diario del dolor Pautas para la seguridad de la metadona

Tabla 1. Fármaco-Fármaco de metadona seleccionado Tabla 1. Continuación

Interacciones
ADITIVO

ADITIVO EFECTOS SOBRE SEDANTE O

EFECTOS SOBRE SEDANTE O METADONA EFECTOS SOBRE RESPIRATORIO

METADONA EFECTOS SOBRE RESPIRATORIO DROGA NIVELES* INTERVALO QTC EFECTOS DEPRESORES

DROGA NIVELES* INTERVALO QTC EFECTOS DEPRESORES

aprepitant [
antibióticos cimetidina [
Ciprofloxacino [ Cocaína [
claritromicina [ disulfiram Y[

Eritromicina [ Etanol Y* [
itraconazol [[[ jugo de toronja o [
ketoconazol [ fruta entera
fluconazol [ Omeprazol [
rifampicina Y Hierba de San Juan Y*
telitromicina [
anticonvulsivos NOTA. La mayoría de los efectos son interacciones farmacológicas previstas o esperadas; en la mayoría de los casos

no se dispone de pruebas directas sobre los cambios en los niveles de metadona con y sin el segundo
Carbamazepina Y
medicamento. Los inductores del citocromo P450 disminuyen la metadona en sangre
fenitoína Y
niveles; los inhibidores aumentan los niveles sanguíneos de metadona. Más completo y
Antihistamínicos
listas actualizadas periódicamente de interacciones del citocromo P450 y fármacos asociados
difenhidramina [ con prolongación de QTc están disponibles en http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/
prometazina [ ClinicalTable.aspx y http://QTdrugs.org.

Antipsicóticos *Los datos no son tan sólidos para la interacción.

Leavitt63; McCance-Katz et al., 72 Lintzeris et al., 65 y Gourevitch et al.
quetiapina [ [
barbitúricos
fenobarbital Y [ riesgo de torsades de pointes, basado en la presencia y
Benzodiazepinas grado de prolongación del intervalo QTc antes del inicio de la medicación.
alprazolam [ Estimaciones precisas sobre el riesgo de tor
Clorazepato [ sades de pointes o muerte súbita cardiaca no son
diazepam [
disponible. Datos recientes sugieren que la metadona es la
Estazolam [
causa más común de arritmias ventriculares relacionadas con
flurazepam [
medicamentos reportadas a la FDA.4,51 Sin embargo, algunos
Lorazepam [
midazolam Los estudios sugieren que en pacientes que toman metadona por
[
triazolam [ adicción a opioides, aparece mortalidad atribuible

Zopiclona [[[[[[[[[[ [ bajo.4 Aunque ningún estudio ha evaluado el efecto de

medicamentos para el VIH ECG de detección y seguimiento de los resultados clínicos,
abacavir Y y la opinión clínica sobre la necesidad de obtener ECG
nevirapina Y en pacientes que están siendo considerados para metadona varía
delavirdina [ notablemente, en parte debido a las preocupaciones sobre el retraso
Efavirenz Y
o acceso reducido a la metadona, un ECG es el único
potenciado con ritonavir Y
forma de detectar la prolongación asintomática del intervalo QTc. Los
lopinavir
pacientes con prolongación del intervalo QTc pueden
nelfinavir Y
beneficiarse de los esfuerzos para abordar las causas del intervalo QTc
Amprenavir Y

atazanavir prolongación, consideración de opioides alternativos o

Y

opioides [ otras intervenciones, o seguimiento adicional si se prescribe metadona.

Heroína Y* [ Aunque ningún estudio ha comparado
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina resultados asociados con diferentes estrategias de ECG en
fluoxetina [ esta configuración, el panel recomienda que los médicos
fluvoxamina [ obtener de forma rutinaria un ECG antes de iniciar la metanfetamina en
nefazodona [ pacientes con factores de riesgo conocidos de prolongación del intervalo
paroxetina [
QTc, un ECG previo con intervalo QTc
sertralina [
> 450 ms, o antecedentes sugestivos de arritmia ventricular previa
Antidepresivos tricíclicos
arritmia (como paro cardíaco previo y síncope o convulsiones
amitriptilina [
inexplicables). Aproximadamente el 85% de
desipramina [
imipramina [ casos de arritmias cardíacas asociadas a cisaprida

nortriptilina [ ocurrido en pacientes con factores de riesgo conocidos para la

protriptilina [ prolongación del intervalo QTc.98 Aunque los datos son limitados,
Alcalinizantes urinarios estudios de torsades de pointes asociados con metadona
bicitra [ indican igualmente que una alta proporción de pacientes
Policitra [ tenían factores de riesgo identificables.47,58,77,99
verapamilo [ Para personas que no se sabe que tienen un mayor riesgo de QTc
Otro
prolongación del intervalo, el panel encontró pruebas insuficientes para
recomendar rutinariamente la detección con ECG.
Machine Translated by Google
repollo y otros
Sin embargo, dado que la prolongación del intervalo QTc sin
arritmia es asintomática y puede no estar asociada con factores
de riesgo reconocidos, el panel sugiere que los médicos
consideren obtener un ECG antes de iniciar la metadona en
todos los pacientes.
Aunque no hay evidencia para guiar las recomendaciones
sobre qué tan reciente debe ser un ECG para guiar las
evaluaciones de riesgo con precisión antes del inicio de la
metadona, el panel sugiere que en pacientes con factores de
riesgo para la prolongación del intervalo QTc que no han
cambiado, un ECG dentro del último Se pueden usar 3 meses
que no muestren prolongación del intervalo QTc como estudio
de referencia y no es necesario repetir el ECG antes de iniciar el
tratamiento con metadona. En pacientes sin factores de riesgo
de prolongación del intervalo QTc, se puede utilizar como estudio
de referencia un ECG del último año que no muestre prolongación del intervalo
El panel encontró evidencia extremadamente limitada para
guiar el uso de ECG de detección antes del inicio de la metadona
en niños. Aunque la investigación sobre el síndrome de QT largo
en las familias indica un aumento de dos a cuatro veces en el
riesgo de eventos cardíacos en niños con intervalos QTc entre
460 y 500 ms,109 el panel no encontró casos informados de
torsades de pointes en niños a los que se les recetó metadona,
a pesar de que es relativamente común. uso pediátrico en
algunos entornos hospitalarios. No obstante, dado el potencial
de aumento del riesgo cardiovascular, el panel sugiere que los
médicos consideren un ECG de detección antes de iniciar el
tratamiento con metadona en niños con factores de riesgo de
prolongación del intervalo QTc, como se describió anteriormente.
El panel desaconseja el uso de metadona en pacientes con un
intervalo QTc inicial >500 ms (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
El panel recomienda que los médicos consideren opioides
alternativos en pacientes con un intervalo QTc inicial de $450 ms
pero <500 ms. Si se considera la metadona en un paciente con
un intervalo QT inicial de $ 450 ms pero <500 ms, el médico debe
evaluar y corregir las causas reversibles de la prolongación del
intervalo QTc antes de iniciar la metadona (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
El panel recomienda que los médicos consideren la buprenorfina
como una opción de tratamiento para los pacientes tratados por
adicción a los opioides que tienen factores de riesgo o
prolongación conocida del intervalo QTc cuando está indicado un
agonista/agonista parcial (recomendación débil, evidencia de
calidad moderada).
Un intervalo QTc de $500 ms se asocia con un riesgo
sustancialmente mayor de torsades de pointes.22,74,80,88 En
adultos, cada aumento de 10 ms en el intervalo QTc se asocia
con un aumento exponencial del riesgo de aproximadamente 5 a
7%. de torsades, de modo que un paciente con un QTc de 540
ms tiene un riesgo de 63 a 97 % mayor que un paciente con un
QTc de 440 ms.22 Los pacientes con este grado de prolongación
del intervalo QTc antes de comenzar con la metadona pueden
experimentar más prolongación con metadona, lo que los coloca
en mayor riesgo.2-14,28,30,31 Por lo tanto, el panel recomienda
no usar metadona en adultos con un intervalo QTc de $ 500 ms
al inicio. En tales pacientes, el panel recomienda que los médicos
consideren tratamientos alternativos para el dolor crónico o la
adicción a los opiáceos. Para
El diario del dolor 327
los pacientes que reciben tratamiento para el dolor crónico, hay
varios opioides alternativos disponibles. Aunque se ha informado
prolongación del intervalo QTc con oxicodona, su importancia
clínica es incierta.30 Otros opioides no se han asociado con la
prolongación del intervalo QTc en estudios clínicos. Para el
tratamiento de la adicción a los opiáceos, la buprenorfina tiene
una eficacia similar a las dosis moderadas de metadona, pero se
asocia con una menor prolongación del intervalo QTc y es una
alternativa potencial.4,6,28,29,42,56,102 Un intervalo QTc de
450 a 500 ms en adultos también se asocia con un mayor riesgo
de torsades de pointes.47,57,77 Los datos de la población
general de adultos estadounidenses indican que menos del 5 %
de los hombres y las mujeres tienen intervalos QTc >450
ms.83,111 Aunque el riesgo asociado con un intervalo QTc de
450 a 500 ms es más bajo que en pacientes con intervalos QTc
de >500
ms, el panel recomienda que los médicos consideren
QTc.
alternativas a la metadona porque puede haber algún riesgo
adicional. Los factores a considerar al decidir si iniciar la
metadona incluyen el grado de prolongación del intervalo QTc
(los intervalos cercanos a 450 ms se asocian con menos riesgo
que los intervalos más cercanos a 500 ms) y si puede haber
factores de riesgo reversibles. En pacientes a los que se les
recetan otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc o
que tienen hipopotasemia, el panel recomienda que los médicos
suspendan los otros medicamentos si la hipopotasemia es
clínicamente apropiada y correcta. En tales casos, la decisión de
iniciar la metadona dependería en parte de si el intervalo QTc
mejoró después de tales medidas. En pacientes con factores de
riesgo irreversibles, como cardiopatía estructural
enfermedad o cirrosis, se puede considerar más seriamente el
uso de alternativas a la metadona.
Sin embargo, se debe considerar la eficacia de los tratamientos
alternativos, así como los riesgos de un tratamiento inadecuado
o nulo, especialmente en el tratamiento de la adicción.
No se considera que los pacientes con un intervalo QTc <450
ms en la línea de base tengan un mayor riesgo de torsades de
pointes después del inicio de la metadona, y pueden comenzar
con metadona con seguimiento y control de rutina (ver más
abajo).
El panel encontró evidencia insuficiente para determinar si los
umbrales de QTc para el uso de metadona deberían diferir en
niños en comparación con adultos. Al igual que en los adultos,
los datos generalmente indican que <5 % de los niños tienen un
intervalo QTc >450 ms.44,79,97 Además, como se mencionó
anteriormente, los estudios de hermanos de niños con síndrome
de QT largo encontraron un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares en el intervalo QTc. intervalos de 460 a 500 ms,
aunque los casos notificados de torsades de pointes en niños a
los que se les prescribió metadona son raros. Dado el potencial
de un mayor riesgo y la disponibilidad de opioides alternativos, el
panel sugiere que los médicos apliquen parámetros de QTc
similares para el uso de metadona en niños y adultos, hasta que
haya más evidencia disponible.
Iniciación a la Metadona
El panel recomienda que los médicos inicien la metanfetamina
en dosis bajas individualizadas en función de la
Machine Translated by Google
328 El diario del dolor
indicación para el tratamiento y el estado de exposición previa a
los opioides, ajustar las dosis lentamente y monitorear a los
pacientes para la sedación (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
Consejos para la práctica: Basado en evidencia de investigación
limitada y experiencia clínica, el panel sugiere los siguientes
parámetros: 1) Cuando se usa para tratar la adicción a los opioides,
el panel sugiere que los médicos comiencen con metadona en no
más de 30 a 40 mg una vez al día. La dosis debe ajustarse en
función de los signos objetivos de abstinencia y el ansia
autorreportada, y la dosis de metadona debe aumentarse en
no más de 10 mg/día y con una frecuencia no superior a cada
3 o 4 días. La metadona debe suspenderse si hay evidencia
de sedación.
2) Cuando se usa para tratar el dolor crónico en adultos con
dosis relativamente bajas de otros opioides (p. ej., <40 a 60
mg/día de morfina o equivalente), el panel sugiere que los
médicos comiencen con metadona a 2,5 mg tres veces al día,
con aumentos de dosis iniciales de no más de 5 mg/d cada 5
a 7 días. En niños, la dosis inicial recomendada es de 100 mg/
kg (máximo 5 mg/dosis) cada 6 a 8 horas. La metadona debe
suspenderse si hay evidencia de sedación.
3) Cuando se usa para tratar el dolor crónico y se cambia a
metadona desde dosis más altas de otro opioide, el panel
sugiere que los médicos comiencen la terapia con metadona
a una dosis de 75 a 90 % menor que la dosis equianalgésica
calculada y a no más de 30 a 40 mg. /d, con aumentos de la
dosis inicial de no más de 10 mg/d cada 5 a 7 días. La
metadona debe suspenderse si hay evidencia de sedación.
El panel recomienda que los médicos consideren a aquellos
pacientes a los que se les recetó metadona previamente, pero
que actualmente no han tomado opioides durante 1 a 2 semanas,
como no tratados previamente con opioides con el propósito de
reiniciar la metadona (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). aumentos de dosis de metanfetamina por encima de 30 a 40 mg/
El panel recomienda que los médicos comiencen con la
metanfetamina en dosis bajas y la titulen lentamente. La evidencia
para guiar las estrategias óptimas de inicio de metadona y
titulación de dosis es limitada. Por lo tanto, las sugerencias para
la práctica se basan en el consenso del panel y la experiencia
clínica, y dependen del grado de experiencia del paciente con los
opioides, con un objetivo general de regímenes de dosificación
inicial más conservadores (menores) para priorizar la seguridad
del paciente. La justificación de la recomendación del panel de un
inicio cuidadoso y una titulación de la dosis de metadona está
relacionada con la vida media larga y altamente variable del
fármaco.67 La titulación lenta puede reducir el riesgo de
acumulación no intencionada que puede ocurrir a medida que la
concentración sérica aumenta lentamente hacia el estado
estacionario. una vez que se selecciona una dosis. Es posible que
la titulación rápida de la dosis a un nivel que sea eficaz para el
dolor pueda ser seguida por toxicidad en el transcurso de los
próximos días o incluso semanas a medida que aumenta la
concentración. En el resultado más grave, esta toxicidad tardía
podría tomar la forma de depresión respiratoria y muerte. De
acuerdo con este principio, hay evidencia que muestra que el
período inmediatamente posterior al inicio de la metadona parece
estar asociado con un mayor riesgo
Pautas para la seguridad de la
metadona sobre sobredosis y otros eventos adversos . 27,37,108
Aunque generalmente se supone que la vida media de la metadona
es de aproximadamente 1 día, y rara vez está fuera del rango de
15 a 60 horas, en algunos informes la vida media es hasta 120
horas.67 En comparación, la vida media plasmática de la morfina,
la hidromorfona, la oxicodona, el fentanilo y la codeína varía de 2
a 3,5 horas.45 En un paciente para quien la vida media de la
metadona es de 60 horas, tome casi 12 días con una dosis estable
de metadona para acercarse a un estado constante (5 vidas
medias). Además, los pacientes con una vida media larga tendrán
una exposición más prolongada a una dosis dada de metadona,
lo que podría aumentar su riesgo de eventos adversos. Sin
conocer la vida media en un paciente individual, el riesgo puede
minimizarse solo mediante una titulación cuidadosa. Los médicos
deben tener en cuenta que la vida media variable de la metadona
significa que algunos pacientes pueden no alcanzar el estado
estable (5 vidas medias) durante más de 3 semanas. Por lo tanto,
es fundamental que los médicos no aumenten la dosis únicamente
en función de los parámetros preestablecidos, sino que también
evalúen clínicamente a los pacientes y retengan la dosis si hay
evidencia de sedación.
Una vez que se ha resuelto la sedación, se puede reiniciar la
metadona a una dosis más baja (p. ej., al menos un 20 % más
baja que la dosis que causó la sedación) y extender el período
entre los ajustes de dosis.
El panel recomienda especial precaución al iniciar el tratamiento
con metadona para el dolor en pacientes sin exposición previa a
los opioides ("sin experiencia previa con opioides"). En esta
situación, el panel sugiere una dosis inicial de 2,5 mg cada 8
horas (7,5 mg/d), con aumentos de la dosis inicial de no más de
5 mg/d cada 5 a 7 días, de acuerdo con la Guía APS-AAPM .16
Una vez que la dosis ha alcanzado 30 a 40 mg/d y el paciente ha
demostrado la capacidad de tolerar aumentos de dosis de 5 mg/
d, los médicos pueden considerar aumentos de dosis mayores de
hasta 10 mg/d, aunque la duración entre los aumentos de dosis
no debe acortarse. La evidencia indica que el riesgo de sobredosis
aumenta con dosis más altas de opioides, lo que sugiere que los
d solo deben realizarse en pacientes que se están beneficiando
claramente y que pueden controlarse adecuadamente.7,24, 39 En
niños, el panel sugiere una dosis inicial de 100 mg/kg (máximo 5
mg/dosis inicialmente) cada 6 a 8 horas.
Aunque la Organización Mundial de la Salud sugiere una dosis
inicial potencial más alta (100–200 mg/kg) con varias dosis
iniciales de carga (2–3 dosis administradas cada 4 horas),105 el
panel consideró que se justifica un inicio más cauteloso de la
metadona en niños con dolor crónico, particularmente en entornos
no hospitalarios. El panel sugiere el uso de opioides de acción
corta para el dolor irruptivo o si se necesita un control inicial del
dolor más rápido, en lugar de dosis de carga de metadona. Al
igual que en los adultos, el panel recomienda aumentos de dosis
en niños con una frecuencia no superior a una vez cada 5 a 7
días, en función de la cantidad de analgésicos intercurrentes
necesarios para mantener el control del dolor, en no más del 50
% de la dosis actual de metadona.
Para los pacientes tratados por adicción a los opiáceos y que
consumen opiáceos de manera continua, las dosis iniciales más
altas y la titulación de la dosis más rápida pueden disminuir la
Machine Translated by Google
repollo y otros
probabilidad de retiro y aumentar la probabilidad
del éxito del tratamiento. En tales pacientes, los médicos pueden
considerar comenzar con dosis más altas que las utilizadas en
pacientes sin tratamiento previo con opioides. El panel sugiere iniciar
metadona en hasta 30 a 40 mg una vez al día y
titulando la dosis con base en signos objetivos de abstinencia y
autoinforme de ansia de opiáceos, pero de ninguna manera
más de 10 mg/d y con aumentos de dosis no
con más frecuencia que cada 3 a 4 días.
En pacientes con dolor crónico en dosis más altas de
opioides alternativos, la conversión a metadona debe
realizarse con cuidado. Dosis equianalgésica propuesta
proporciones para la conversión de otros opioides (en mg
equivalentes de morfina) a la metadona son variables
y varían de 3:1 a 10:1 en dosis más bajas a 8:1 a
20:1 a dosis más altas.78 En pacientes con dosis más bajas de
otros opioides (p. ej., <40–60 mg de equivalentes de morfina/
d), el panel sugiere comenzar con metadona en dosis
similares a los recomendados para pacientes sin experiencia previa con
opioides. Para los pacientes que toman dosis más altas de otros opioides,
el panel sugiere que los médicos comiencen con metadona
a una dosis de 75 a 90% menos que la dosis gésica equianal
calculada, en base a proporciones de dosificación más conservadoras
(p. ej., 15:1 a 20:1) y a no más de 30 a 40 mg/
d.14 Los aumentos de dosis iniciales no deben ser más de
10 mg/día cada 5 a 7 días.
El panel recomienda que los médicos reinicien
metadona con precaución en pacientes que previamente
le han recetado metadona pero actualmente no está tomando un
opioide. Dichos pacientes experimentan pérdida de tolerancia y corren
el riesgo de sufrir una sobredosis accidental si
reiniciado en su metadona previamente tolerada
dosis. Aunque no hay pruebas suficientes para determinar con
precisión la rapidez con la que se pierde la tolerancia, la
panel sugiere que los médicos traten a los pacientes que no toman
opioides durante 1 a 2 semanas como sin experiencia previa con opioides.
Debido a su larga vida media y farmacocinética variable, el panel
recomienda que la metadona no
usarse para tratar el dolor irruptivo o como medicamento según sea
necesario.16
Electrocardiogramas de seguimiento
El panel recomienda que para los pacientes a los que se les recetó
metadona, los médicos realizan ECG de seguimiento basados
en los hallazgos del ECG basal, los cambios en la dosis de metadona,
y otros factores de riesgo para la prolongación del intervalo QTc
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
Consejo práctico: basado en evidencia de investigación limitada
y en base a la experiencia clínica, el panel sugiere
los siguientes parámetros:
1) El panel sugiere que para los pacientes con factores de riesgo de
prolongación del intervalo QTc, cualquier ECG previo
demostrando un QTc >450 ms, o antecedentes de síncope, los
médicos realizan un ECG de seguimiento de 2 a 4 semanas
después del inicio de la terapia con metadona y
después de aumentos significativos de la dosis.
2) El panel sugiere que para todos los pacientes, los médicos
realizar un ECG de seguimiento cuando la metadona
la dosis alcanza 30 a 40 mg/d en pacientes que comenzaron en
dosis más bajas, y nuevamente a 100 mg/d.
El diario del dolor 329
3) El panel sugiere que los médicos realicen ECG de seguimiento
para todos los pacientes a los que se les recetó metadona.
con nuevos factores de riesgo de prolongación del intervalo QTc
o signos o síntomas que sugieran arritmia.
El panel recomienda que los médicos cambien
adultos tratados con metadona con un intervalo QTc
$500 ms a un opioide alternativo o inmediatamente
reducir la dosis de metadona; en todos estos casos, el panel
recomienda que los médicos evalúen y corrijan las causas reversibles
de la prolongación del intervalo QTc y repita el
ECG después de disminuir la dosis de metadona
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
El panel recomienda que los médicos consideren cambiar a los
adultos tratados con metadona con un intervalo QTc
$450 ms pero <500 ms a un opioide alternativo o
reduciendo la dosis de metadona. En pacientes en los que
existen barreras para cambiar a opioides alternativos,
o que experimentan una disminución de la eficacia del tratamiento
con reducciones de la dosis de metadona, el panel recomienda que
los médicos discutan con los pacientes el potencial
riesgos de continuar con la metadona. En todos los casos, el panel
recomienda que los médicos evalúen y corrijan los cambios reversibles.
causas de la prolongación del intervalo QTc y repetir el ECG
después de que se haya disminuido la dosis de metadona (fuerte
recomendación, evidencia de baja calidad).
ECG de seguimiento en pacientes prescritos con metadona
puede ser útil para identificar la prolongación del intervalo QTc que
aumenta el riesgo de torsades de pointes.
Aunque no hay evidencia para guiar las estrategias óptimas para
realizar ECG de seguimiento, el panel sugiere que los médicos
obtengan un ECG de seguimiento pronto.
después de iniciar la metadona en pacientes con prolongación del
intervalo QTc al inicio del estudio y en pacientes en
metadona con nuevos factores de riesgo para el intervalo QTc
prolongación de los signos o síntomas que sugieren arritmia
ventricular (como palpitaciones, presíncope,
o síncope). Además, algunas evidencias sugieren que
el grado de prolongación del intervalo QTc es la dosis
dependiente.13,26,29,53,57,69 Por lo tanto, ECG de seguimiento
también debe obtenerse cuando la metadona diaria
las dosis se aumentan a ciertos niveles de umbral.
Aunque no hay datos suficientes para determinar
niveles óptimos de umbral de dosis de metadona para ECG
monitoreo, el panel sugiere 30 a 40 mg/d en pacientes comenzando
con dosis más bajas, y nuevamente a 100 mg/d.
El panel sugiere que los médicos obtengan un seguimiento
ECG de 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona en
pacientes con un intervalo QTc >450 ms al inicio, antecedentes
de síncope antes del inicio de la metadona, o factores de riesgo para
la prolongación del intervalo QTc, así como cuando los pacientes
desarrollan nuevos factores de riesgo para el intervalo QTc
prolongación o reportar signos o síntomas que sugieran
arritmia potencial. En pacientes que comenzaron con dosis bajas
de metadona, el panel también recomienda que los médicos realicen
ECG de seguimiento cuando la metadona
la dosis alcanza los umbrales señalados anteriormente. El panel
encontrado evidencia insuficiente para sugerir parámetros para
ECG de seguimiento en pacientes ajustados a dosis más altas de
metadona que no experimentan prolongación del intervalo QTc con
dosis de 100 mg/d o inferiores. Sin embargo, un alto
proporción de informes de casos de torsades de pointes en
Machine Translated by Google
330 El diario del dolor
los pacientes a los que se les prescribió metadona se produjeron en dosis altas
(>200 mg/d), lo que sugiere que el monitoreo adicional en
dosis más altas (p. ej., siempre que la dosis se titule a 30–
50% más alta que la dosis anterior a la que se obtuvo un ECG) puede
estar justificada.47,57 En pacientes con QTc
prolongación del intervalo en el ECG de seguimiento, recomendaciones
sobre el uso de metadona, consideración de alternativas y corrección
de causas potencialmente reversibles
son similares a los descritos anteriormente para la prolongación del
intervalo QTc en un ECG de referencia. Además, los médicos pueden
considerar bajar la dosis de metadona con seguimiento
para documentar la mejora o normalización de la
Intervalo QTc.28,42,59 Para pacientes tratados por opioides
adicción que desarrollan un intervalo QTc prolongado en
la metadona, la buprenorfina es una alternativa potencial.
La buprenorfina tiene una eficacia similar a moderada
dosis de metadona para el tratamiento de opioides
informe de adicciones y estudios observacionales
normalización de los intervalos QTc prolongados después
cambiar a los pacientes de metadona a
buprenorfina.28,42,59 Para el dolor crónico, una serie de
Los opioides están disponibles como alternativas a la metadona. A
limitación potencial para el uso de buprenorfina es que
es un agonista parcial de m-opioides y puede exhibir analgésico
efectos de la dosis máxima en los que los aumentos adicionales de la
dosis no producen efectos adicionales.100 Los médicos que cambien a
los pacientes de metadona a buprenorfina también deben
siga los métodos recomendados para evitar la precipitación
abstinencia debido al inicio de un agonista parcial.10
Seguimiento y Gestión de
Eventos adversos
El panel recomienda que los pacientes que reciben metanfetamina sean
monitoreados por efectos adversos comunes de los opioides
y toxicidades y que el manejo de los efectos adversos sea
considerado parte del tratamiento de rutina (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
Además de la prolongación del intervalo QTc, la metadona se asocia
con otros efectos adversos típicamente
asociados con opioides, incluyendo estreñimiento,
náuseas, sedación, depresión respiratoria, prurito,
efectos endocrinológicos, y otros. Como se describe en el
Guía APS-AAPM sobre el uso de opioides para pacientes crónicos
dolor no relacionado con el cáncer, el panel recomienda que los médicos
anticipar y monitorear rutinariamente a los pacientes prescritos
metadona para los efectos adversos relacionados con los opioides.16
El manejo de los efectos adversos, incluidas las intervenciones
proactivas, debe considerarse parte de la terapia de rutina en todos los
pacientes a los que se les recetó metadona. Clínicos
debe considerar rutinariamente el inicio de una defecación
régimen para prevenir o controlar el estreñimiento inducido por opioides.
Aunque la evidencia es anecdótica, los regímenes
incluido el aumento de la ingesta de líquidos y fibra, los ablandadores
de heces y los laxantes suelen ser efectivos. para las náuseas
y vómitos, una serie de antieméticos, tanto por vía oral
y formas rectales, están disponibles, aunque algunas están asociadas
con la prolongación del intervalo QTc (ver más abajo).
Se debe preguntar a los pacientes acerca de los signos o síntomas de
hipogonadismo y probado apropiadamente cuando está presente. Los
médicos deben reconocer las comorbilidades que
Pautas para la seguridad de la metadona
puede aumentar el riesgo de efectos adversos relacionados con los opioides
como apnea del sueño u otra enfermedad respiratoria subyacente,
demencia o estreñimiento previo. Cerrar
en estos casos se recomienda el control.
Los médicos deben monitorear periódicamente a los pacientes para
el desarrollo del abuso de sustancias y otros trastornos mentales
trastornos de salud. Tales pacientes deben ser manejados
apropiadamente, incluida la remisión si es necesario y la posible
interrupción o reestructuración de la metadona
terapia. Los médicos también deben revisar periódicamente el estado
datos del programa de monitoreo de medicamentos recetados, que son
ahora ampliamente disponible, con el fin de ayudar a identificar a los pacientes
que obtienen opioides u otras sustancias controladas de otros
proveedores, ya que tales comportamientos son
asociado con un mayor riesgo de sobredosis.
Se debe aconsejar a los pacientes sobre la sedación después de
iniciación de opioides y con aumentos de dosis, incluidos los problemas
potenciales relacionados con la conducción y el trabajo y el hogar
la seguridad. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos sugieren
que el riesgo de accidentes automovilísticos, muertes por accidentes de tránsito,
y las citaciones por conducir bajo los efectos del alcohol no aumentan en
pacientes con dosis estables de opioides.34,35 En el
ausencia de signos de síntomas de deterioro, la
panel no identificó suficiente evidencia para apoyar
restricciones en la conducción o la mayoría de las actividades relacionadas con el trabajo
en pacientes mantenidos en terapia opioide a largo plazo.16
El panel recomienda una evaluación en persona o por teléfono con los
pacientes para evaluar los eventos adversos dentro de
3 a 5 días después de iniciar metadona, y dentro de 3 a
5 días después de cada aumento de dosis (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).
El riesgo de mortalidad asociada a la metadona es mayor
poco después de iniciar metadona.9,61,73,107 Aunque
La evidencia es escasa sobre la asociación entre
aumentos de dosis de metadona y eventos adversos graves,
una asociación similar parece plausible. Por lo tanto, los
panel recomienda que los médicos reevalúen a los pacientes de 3 a
5 días después del inicio de la metadona o después
aumenta la dosis de metadona, con especial atención
a signos de depresión respiratoria (como disminución
frecuencia respiratoria o sedación, que puede acompañar
depresión respiratoria) y arritmia (como
palpitaciones). Aunque no hay pruebas suficientes
para guiar recomendaciones sobre métodos óptimos o
calendario para el seguimiento, el panel reconoce que
las evaluaciones de seguimiento no requieren necesariamente una visita
al consultorio de un proveedor y se pueden realizar durante el
teléfono por un asistente médico debidamente capacitado o
enfermera o por correo electrónico para pacientes confiables.
Pruebas de drogas en orina
El panel recomienda que los médicos obtengan orina
pruebas de detección de drogas antes de iniciar la metadona y a
intervalos regulares en pacientes a los que se les recetó metadona para
adicción a los opioides (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
El panel recomienda que los pacientes a los que se les recetó metadona
para el dolor crónico y que tengan factores de riesgo de
someterse a pruebas de detección de drogas en orina antes de iniciar
metadona y posteriormente a intervalos regulares; eso
Machine Translated by Google
repollo y otros
recomienda que los médicos consideren las pruebas de detección de drogas en orina
en todos los pacientes independientemente del estado de riesgo evaluado (fuerte
recomendación, evidencia de baja calidad).
Un método para monitorear a los pacientes a los que se les recetan opioides
es la prueba de drogas en orina (UDT). UDT puede ayudar a identificar a los
pacientes que se involucran en comportamientos aberrantes relacionados con las drogas
y quién puede beneficiarse de la reestructuración de sus
terapia con opioides o tratamiento de la adicción subyacente
o abuso de opioides. Aunque ningún estudio ha evaluado
intervalos UDT óptimos en pacientes a los que se les recetó metadona u
otros opioides, el panel sugiere que los médicos obtengan un UDT inicial,
incluidas pruebas específicas
para la metadona, en todos los pacientes a los que se les recetó metadona
para la adicción a opioides y en todos los pacientes prescritos
metadona para el dolor crónico que tienen factores de riesgo para
abuso de drogas. Se debe realizar UDT posterior
periódicamente si está justificado en base a la evaluación de los pacientes
riesgo de abuso o desviación de drogas. La guía de la APS-AAPM sobre
el uso de opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer
sugiere que los médicos utilicen la evaluación de riesgos para ayudar
guiar los intervalos de monitorización UDT.16 Pacientes tratados
para la adicción a los opioides tienen un alto riesgo de abuso de opioides
y el uso indebido y, en general, justifican un seguimiento frecuente. Los
pacientes a los que se les recetó metadona para
dolor que pueden necesitar un control más frecuente o intenso incluyen
aquellos con un historial previo de la sustancia
trastorno por consumo, pacientes con un entorno social inestable o
disfuncional, y aquellos con comorbilidad
condiciones psiquiátricas. En pacientes tratados por enfermedades crónicas
dolor con bajo riesgo de resultados adversos y en condiciones estables
dosis de opioides, la guía APS-AAPM también sugiere que los médicos
consideren la monitorización UDT, ya que la evidencia indica que una
minoría sustancial de
los pacientes que se involucran en comportamientos aberrantes
relacionados con las drogas no tienen factores de riesgo identificables.48,54 En tal analiza en otra parte de esta guía.
pacientes, repetir la prueba cada 6 a 12 meses puede ser
suficiente, aunque seguimiento clínico cada 3 a 6 meses
generalmente se sugiere.
Interacciones de medicamentos
El panel recomienda que los médicos usen metadona
con cuidado en pacientes que usan medicamentos concomitantes
con efectos secundarios potencialmente aditivos o farmacocinéticos
o interacciones farmacodinámicas con metadona
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
La evidencia sobre la magnitud de los daños clínicos asociados con el
uso concomitante de metadona más medicamentos con posibles
interacciones es limitada, y la mayoría
los ensayos no se diseñaron para evaluar daños graves.
Sin embargo, varios tipos de interacciones medicamentosas pueden
aumentar el riesgo en pacientes que usan metadona y, por lo tanto,
requieren atención y cuidado en la prescripción (Tabla 1).
Estos incluyen el uso de drogas que
alterar la absorción, el metabolismo y/o la metadona
excreción, cambiando así la sangre de metadona
niveles;
tienen sedantes aditivos o sinérgicos o respiratorios
efectos supresores; y/o
prolongar los intervalos QTc.
Al igual que otros opioides, la metadona es principalmente
metabolizado en el hígado y el tracto gastrointestinal25 por
El diario del dolor 331
enzimas del citocromo P450 (CYP), incluido CYP2B6,
CYP3A4, CYP 2C19, CYD2D6 y CYP1A2.62,104 Muchos
Otros medicamentos pueden afectar el metabolismo de
metadona y otros opioides porque son CYP
inhibidores (que conducen a un aumento de los niveles de opioides)63 o
Inductores de CYP (que conducen a una disminución de los niveles de opioides).36
Los inhibidores de CYP pueden aumentar el riesgo de sedación y
depresión respiratoria a una dosis específica de opioide, y los inductores
de CYP pueden reducir la eficacia de la metadona a una dosis específica.
dosis específica o abstinencia precipitada.
Además, al igual que otros opioides, la metadona tiene
efectos sedantes y depresores respiratorios que pueden
aumentarse con el uso de medicamentos y drogas (como
como el alcohol) con efectos similares. En particular, una alta proporción
de casos de sobredosis de metadona
ocurrió en pacientes con benzodiazepinas en su sistema en el momento
de la muerte.12,37,90,94,103 El panel
sugiere que los médicos generalmente evitan
benzodiazepinas en pacientes a los que se les recetó metadona
debido a la posible asociación con un aumento
riesgo de sobredosis. Sin embargo, en pacientes estables que reciben
dosis bajas a largo plazo de una benzodiazepina más metadona,
el panel encontró pruebas insuficientes a favor o en contra
interrupción de rutina de la benzodiazepina,
aunque se justifica una cuidadosa consideración de los riesgos potenciales
en relación con los beneficios.
Por último, es necesario tener cuidado al combinar metadona
con otros medicamentos que pueden prolongar los intervalos QTc. En
casos informados espontáneamente de arritmia asociada a metadona,
medicamentos antirretrovirales para humanos
el virus de la inmunodeficiencia humana fueron los fármacos
coadministrados más comunes.51 El ECG debe ser monitoreado
cuidadosamente y las dosis de metadona y/u otras drogas
ajustado para mantener el QTc dentro de un rango seguro, como se
El panel recomienda que los médicos revisen
medicamentos del paciente antes del inicio de la metadona
y considerar la interrupción o la reducción de la dosis de
medicamentos con interacciones potenciales o aditivos
efectos secundarios (Tabla 1). Si se inicia la metadona, el
El panel recomienda un control estricto después del inicio de la metadona.
En los pacientes que toman metadona, los médicos deben revisar los
nuevos medicamentos para detectar posibles
interacciones antes de iniciarlas, monitorear las interacciones si se usan
y hacer los cambios apropiados en la dosis de metadona cuando un
inductor o inhibidor de CYP
se interrumpe o cuando se ajusta la dosis. Para
ejemplo, la interrupción de un inductor de CYP en un paciente al que se
le recetó metadona podría resultar en un alto
niveles de metadona, aumentando potencialmente el riesgo de
sobredosis.
Uso de metadona en el embarazo
El panel recomienda monitorear a los recién nacidos
nacidos de madres que reciben metadona para neonatos
síndrome de abstinencia y tratamiento para neonatos
síndrome de abstinencia cuando está presente (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
El síndrome de abstinencia neonatal ocurre en tres cuartas partes o
más de los bebés expuestos a la metadona.
prenatalmente.20,43,49,50,64,75,81,82,86,87,110 Evidencia sobre
Machine Translated by Google
332 El diario del dolor
El riesgo comparativo de síndrome de abstinencia neonatal
asociado con diferentes opioides es limitado, pero puede ser
mayor con metadona que con buprenorfina . frecuentemente
utilizado para el tratamiento del dolor crónico en mujeres en
edad fértil.
El tratamiento con agonistas opioides con metadona es
el tratamiento estándar actual para la adicción a los opioides
durante el embarazo con el fin de mejorar los resultados
maternos y fetales . Congreso Estadounidense de Obstetricia
y Ginecología.19 Para las mujeres con dolor crónico, los
médicos deben sopesar los beneficios y los daños de la
metadona y otros opioides al considerar su uso durante el
embarazo e informar a las mujeres sobre los riesgos
potenciales para el recién nacido, así como el riesgo de
abstinencia de opiáceos con suspensión de metadona
durante el embarazo. El panel recomienda el seguimiento de
todos los recién nacidos de madres que reciben metadona
para el síndrome de abstinencia neonatal y la provisión de
tratamientos apropiados cuando ocurre.
Conclusiones
El uso de metadona para el tratamiento del dolor crónico ha
aumentado drásticamente, en parte debido a su menor costo
en comparación con otros opioides de acción prolongada, a
pesar de la limitada evidencia de eficacia para el tratamiento
del dolor crónico.15 La terapia de mantenimiento con metadona
es un pilar del tratamiento para adicción a los opiáceos y se
asocia con una reducción del consumo de drogas ilícitas y de
drogas, una mayor permanencia en el tratamiento y una
tendencia hacia la reducción del riesgo de mortalidad.71 Al
mismo tiempo, las sobredosis asociadas con el consumo de
metadona han aumentado de forma espectacular. complican
su uso, y existen alternativas a la metadona para el tratamiento
del dolor crónico y la adicción a los opiáceos. Después de una
revisión de la evidencia disponible, un panel de expertos
convocado por APS, CPDD y HRS concluye que se pueden
tomar medidas para promover un uso más seguro de la metadona.
Las recomendaciones presentadas en esta Guía se basan en
la suposición subyacente de que el uso seguro de la metadona
requiere habilidades y conocimientos clínicos en
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la metadona que evalúan y sopesan los riesgos potenciales
frente a los beneficios potenciales de la metadona, controlan y
gestionan los riesgos, con el objetivo principal de promover la
seguridad del paciente y prevenir daños evitables, incluidos
eventos graves como sobredosis accidental y arritmia mortal.
A diferencia de otras Pautas,60,70,92 que se centraron
principalmente en la prevención de la arritmia, las
recomendaciones de esta Pauta también abordan aspectos de
la evaluación de riesgos del paciente, la educación y el
asesoramiento, el inicio y la titulación de la dosis, el control y
las interacciones medicamentosas que están directa o
indirectamente relacionadas. al riesgo de depresión respiratoria,
que se cree que es la causa principal de las muertes asociadas con la metado
Aunque estas pautas se basan en una revisión sistemática
de la evidencia sobre la seguridad de la metadona, el panel
identificó numerosos vacíos en la investigación. De hecho, el
panel solo calificó 4 recomendaciones como respaldadas
incluso por evidencia de calidad moderada. No obstante, el
panel llegó a un consenso casi unánime sobre casi todas sus
recomendaciones, incluida la necesidad de educar y asesorar
a los pacientes sobre la seguridad de la metadona, el uso de
ECG para identificar a las personas con mayor riesgo de
arritmia asociada a la metadona, el uso de opioides alternativos
en pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas
con la prolongación del intervalo QTc, el inicio cuidadoso de la
dosis y la titulación de la metadona, y la vigilancia y el seguimiento diligentes.
El panel reconoce que la implementación de estas pautas
tiene implicaciones importantes para la utilización de los
recursos y el costo. Sin embargo, en este momento no hay
evidencia suficiente para estimar o modelar de manera
confiable los costos asociados con la implementación. Dada la
cantidad de muertes potencialmente prevenibles asociadas
con la metadona y la disponibilidad de tratamientos alternativos,
el panel concluyó que se justifican mayores esfuerzos para
mitigar los riesgos de la metadona a pesar de la evidencia
limitada con la que estimar su impacto potencial. Se necesita
con urgencia investigación para confirmar la eficacia y la
rentabilidad de las recomendaciones de esta Guía.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Melissa Weimer, Tracy
Dana, Jennifer Mitchell y Miranda Pappas por revisar la
literatura y la abstracción de datos, a Rongwei Fu por realizar
análisis estadísticos y a Barbara Ray por el apoyo administrativo
con este manuscrito.
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Apéndice 1. Lista de miembros del panel con divulgación de conflictos de interés

CONFLICTOS DE INTERÉS DIVULGADOS

Cosillas
APS: Dr. Ricardo Cruciani Recibió honorarios por hablar de la Junta Asesora Depomed y la Oficina de Oradores; Oficina de oradores de Covidean;
Oficina de oradores de productos farmacéuticos ENDO; consultor de Ameritox; subvención de apoyo; Consultor Grupo Ferrer
(España). Recibió fondos para investigación de Ameritrox, Estado de Nueva York.
CPDD: David A. Fiellin, MD Recibió honorarios por servir en paneles asesores externos que monitorean el abuso y el desvío de
buprenorfina para Pinney Associates y Parajuarx.
Miembros del panel

Roger Chou, MD No se revelan conflictos.

Peggy Compton, RN, PhD John No se revelan conflictos.

T. Farrar, MD, PhD El Dr. Farrar ha recibido becas de investigación (a través de la Universidad de Pensilvania) y honorarios de consultoría.
de Purdue Pharma, Forrest Pharma, Endo Pharma, Cephalon Inc, y actualmente de Teva Pharma.
Mark C. Haigney, MD No se revelan conflictos.
Charles Inturrisi, PhD No se revelan conflictos.
John R. Knight, MD No se revelaron conflictos.
Shirley Otis-Green, MSW, ASW No se revelaron conflictos.
Steven M. Marcus, MD No se revelan conflictos
Davendra Mehta, MD Marjorie Tarifa de consultoría de St. Jude's y tarifa de orador de Sanofi.
C. Meyer, MD Russell No se revelan conflictos.

Portenoy, MD Honorarios recibidos de la empresa española Grupo Ferrer por conferencia docente; honorarios de Pfizer
para consultar Realiza investigaciones sobre el proyecto Nabiximols financiado por Otsuka, Inc.
Seddon Savage, MD, MS No se revelan conflictos.
Dr. Eric Strain Empleado como director médico de una clínica que trata a pacientes con trastornos por uso de opioides y pacientes con dolor.
Consultoría para: Transcept Pharmaceuticals, Inc; El Grupo Roble; y Salfix Pharmaceuticals, Inc. Recibido
Financiamiento de los Institutos Nacionales de Salud; puede recibir en los próximos 1 a 2 años financiación farmacéutica para opioides
investigación.

Dra. Sharon Walsh Recibió apoyo para la investigación de World Meds, Inc y Catalyst Pharmaceuticals. Se desempeñó como consultor pagado
sobre investigación de evaluación de responsabilidad por abuso y desarrollo de medicamentos para compañías farmacéuticas,
incluidas las afiliaciones con Abbot Laboratories, Meda Pharmaceuticals y Yaupon Pharmaceuticals.
Recibió honorarios y apoyo para viajes como orador invitado de Reckitt-Benckiser.
Dr. Lonnie Zeltzer presidente del comité de monitoreo de datos (DMC) para el estudio de buprenorfina en niños; Purdue Pharma, pagado
reunión de despegue inicial y reembolso de viaje, pero ningún paciente ha completado el estudio todavía, por lo que no
Informes DMC todavía. Recibió honorarios por conferencias sobre dolor crónico y medicina integrativa en individuos.
con la enfermedad de Fabry, Pompe o Gaucher patrocinado por Sanofi, Inc.
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repollo y otros
El diario del dolor 337

Apéndice 2. Sistema de calificación de las guías de práctica clínica de la American Pain Society*
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

BENEFICIOS SI O NO BENEFICIOS Y RIESGOS Y CARGAS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA SUPERAN CLARAMENTE A LOS RIESGOS ESTÁN FINAMENTE EQUILIBRADOS

Elevado Fuerte Débil

Moderar Fuerte Débil
Bajo Fuerte Débil
Evidencia insuficiente para determinar los beneficios o daños netos Sin recomendación Sin recomendación

*Del sistema desarrollado por el grupo de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) y adaptado por American Pain
Sociedad.