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Annals of Oncology 29 (Suplemento 4): iv143–iv165, 2018 doi:10.1093/

annonc/mdy147 Publicado en línea el 10 de julio de 2018

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Delirio en pacientes adultos con cáncer: ESMO Clinical

Pautas de práctica†

SH Bush1,2,3,4, PG Lawlor1,2,3,4, K. Ryan5,6,7, C. Centeno8,9,10, M. Lucchesi11, S. Kanji2,12, N.

Siddiqi13,14, A. Morandi15, DHJ Davis16, M. Laurent17,18, N. Schofield19, E. Barallat20 & CI Ripamonti21, en
nombre del Comité de Directrices de ESMO*

1 2 3
División de Cuidados Paliativos, Departamento de Medicina, Universidad de Ottawa, Ottawa; Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa, Ottawa; Instituto de Investigación Bruye`re,
4 5 6
Ottawa; Atención continua de Bruye`re, Ottawa, Canadá; Departamento de Medicina Paliativa, Hospital Universitario Mater Misericordiae, Dublín; St Francis Hospice, Dublín;
7 8 9
Facultad de Medicina, University College, Dublín, Irlanda; Departamento de Medicina Paliativa, Hospital Universidad de Navarra, Pamplona; grupo de medicina paliativa,
Área de Oncología, Instituto Navarro de Investigación Sanitaria IdiSNA, Pamplona; 10Programa de Investigación ATLANTES, Instituto Cultura y Sociedad (ICS), Universidad de Navarra,
Pamplona, España; 11División de Oncología Torácica, Departamento Cardio-Torácico, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia; 12Departamento de Farmacia, Ottawa
Hospital, Ottawa, Canadá; 13Departamento de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina de Hull York, Universidad de York, York; 14Fideicomiso de la Fundación Bradford District Care NHS,
Bradford, Reino Unido; 15Departamento de Rehabilitación, Unidad de Atención a Ancianos, Hospital Ancelle, Cremona, Italia; Unidad 16MRC para la salud y el envejecimiento de por vida en University College
Londres, Londres, Reino Unido; 17Servicio de Medicina Interna y Geriatría, APHP, Hospital Henri-Mondor, Cre´teil; 18Universidad Paris Est (UPE), UPEC A-TVB DHU, CEpiA
(Epidemiología Clínica y Envejecimiento) Unidad EA 7376, Cre´teil, Francia; 19Respetemos, Londres, Reino Unido; 20Facultad de Enfermería, Departamento de Enfermería y Fisioterapia,
Universidad de Lleida, Lleida, España; 21 Departamento de Onco-Hematología Fundación IRCCS, Instituto Nacional del Cáncer, Milán, Italia

*Correspondencia a: Comité de Directrices de ESMO, Oficina central de ESMO, Via Ginevra 4, 6900 Lugano, Suiza. Correo electrónico: Clinicalguidelines@esmo.org

†
Aprobado por el Comité de Directrices de ESMO: abril de 2018.

El delirio es un síndrome neurocognitivo que ocurre comúnmente en subtipo y métodos utilizados para la clasificación de subtipos. En entornos
poblaciones de mayor edad y personas con cáncer, particularmente en clínicos, los médicos y enfermeras especialistas siguen subdiagnosticando
aquellas con enfermedad avanzada y en las últimas horas o días de vida. Si el delirio nasal [4–8]. El subtipo hipoactivo no solo es el subtipo clínico de
bien una neoplasia maligna subyacente y sus complicaciones predisponen a delirio más frecuente en pacientes con cáncer [9-11], sino que también es
una persona a desarrollar delirio, muchos de los tratamientos utilizados en el comúnmente pasado por alto por el equipo de oncología [4].
tratamiento del cáncer también aumentan el riesgo de delirio [1]. Además de Se ha demostrado que la combinación de las evaluaciones de médicos y
estar asociado con un mayor riesgo de mortalidad y causar una morbilidad enfermeras de cuidados paliativos mejora la detección del delirio en pacientes
física significativa, el delirio suele ser una experiencia muy angustiosa, no con cáncer terminal [9].
solo para los pacientes, sino también para las familias y los cuidadores La mayoría de los estudios en poblaciones oncológicas examinan el
profesionales [1]. delirio en pacientes con cáncer avanzado ingresados en unidades de
La población objetivo de esta Guía de práctica clínica (CPG) de la cuidados paliativos (UCP) o servicios de consulta de cuidados paliativos para
Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) son adultos con cáncer pacientes hospitalizados [4, 9, 12–17] y no incluyen sobrevivientes de cáncer
que están en riesgo de delirio o han sido diagnosticados con delirio. Los (consulte la Tabla complementaria S1, disponible en Annals of Oncology en
usuarios previstos de esta GPC son los profesionales sanitarios que trabajan línea). Hay poca información publicada sobre la frecuencia de delirio en
en el campo de la oncología, con el fin de informar tanto las decisiones pacientes ambulatorios con cáncer avanzado [2]. La revisión de la literatura
clínicas como los estándares de atención. de los autores encontró un estudio en un entorno ambulatorio [18]: seis de
los 69 (8,6 %) pacientes (de 33 a 70 años de edad) con cáncer de cabeza y
cuello y que recibían tratamiento ambulatorio desarrollaron delirio, según la
evaluación con el Método de Evaluación de la Confusión (CAM). Sin embargo,
Incidencia y epidemiología el 45% de sus cuidadores informaron delirio retrospectivamente como parte
Se ha informado que la incidencia de delirio en pacientes con cáncer de un estudio posterior de métodos mixtos. La revisión de la literatura
avanzado varía mucho [2], y hasta el 88 % de los pacientes desarrollan encontró un estudio de 243 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias [10].
delirio en las últimas semanas u horas de vida [3]. Esta variación depende La prevalencia informada del delirio depende del entorno del paciente: el
de la población de estudio, la definición de delirio y el método de evaluación 10 % de los pacientes con cáncer avanzado se presentan en un servicio de
utilizado y la capacitación del personal, así como el delirio urgencias [8], el 43 % al ingreso en un médico general

VC The Author(s) 2018. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Oncología Médica.
Todos los derechos reservados. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com.
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Guías de práctica clínica
[ 10] y hasta un 42% al ingreso en una UCP [12, 17]. Durante
hospitalización, del 16,5 % [19] al 18 % [20] de los pacientes con cáncer o
una neoplasia maligna hematológica admitida en oncología o interna
unidades de medicina desarrollaron delirio y 26%-47% lo desarrollaron
después de la admisión a una UCP aguda (UCPA) [9, 12, 13, 15, 17]. Más
estudios confirman que la frecuencia del delirio aumenta con la edad
[5, 9, 20]. Al final de la vida, el 90% de los pacientes que mueren en un
APCU tenía delirio [12] (Tabla complementaria S1, disponible en
Annals of Oncology en línea, proporciona información más detallada sobre
la prevalencia e incidencia del delirio en pacientes ingresados con
cáncer y la frecuencia de diferentes subtipos de delirio cuando
reportado).
Mortalidad y morbosidad
Los resultados del delirio en la población hospitalaria general han
sido examinado en revisiones sistemáticas; el delirio se asocia con
aumento de la mortalidad posterior al alta [hazard ratio 2,0; Intervalo de confianza
(IC) del 95 %: 1,5–2,5] e institucionalización [odds ratio
(OR) 2,4; IC del 95 %: 1,8–3,3] [21]. Las estimaciones en poblaciones oncológicas
varían ampliamente porque las muestras se extraen de una variedad de contextos y
entornos clínicos [22]. No obstante, las asociaciones entre
el delirio y los resultados adversos son evidentes en pacientes con cáncer en un
grado aún mayor.
Mortalidad
Varios estudios informan la asociación del delirio con la mortalidad (consulte la Tabla
complementaria S2, disponible en Anales de
Oncología en línea). Realizado principalmente en APCU, todos los estudios excepto
dos [23, 24] informaron asociaciones entre el delirio y
aumento de las tasas de mortalidad de al menos el doble. La estimación más alta
estaba en una muestra sometida a trasplante de médula ósea (OR 14)
[25]. La asociación es consistente cuando se considera tanto la mortalidad del
paciente como la posterior al alta. La asociación delirio-mortalidad aún se observó
cuando las estimaciones crudas se ajustaron
para covariables que incluyen edad, sexo y tipo de cáncer. en cáncer
pacientes en los últimos meses de vida, se asocia menor supervivencia
con los subtipos de delirio hipoactivo y mixto [26].
Herramientas pronósticas para predecir la supervivencia en pacientes con cáncer terminal
pacientes, como el índice de pronóstico paliativo (PPI) y la predicción de mortalidad
hospitalaria en pacientes con cáncer avanzado
(IMPACT), incluyen el delirio como variable [27, 28]. los
La puntuación de pronóstico paliativo (PaP) se actualizó recientemente con el
incorporación del delirio (puntuación D-PaP) como variable significativa
en la predicción de la supervivencia [29].
Morbosidad
Hay efectos más amplios en la salud general como consecuencia de
delirio, aunque esto no ha sido estudiado sistemáticamente en poblaciones
oncológicas. Extrapolando de personas mayores (65 años
años) ingresado en una unidad de rehabilitación hospitalaria, delirio
aumenta las necesidades de rehabilitación [30] y puede complicarse por
úlceras por presión y neumonía por aspiración [31] y significativamente
tasas más altas de colocación residencial o en hogares de ancianos en el
2 años después del ingreso [32]. Otros estudios han demostrado que
el deterioro funcional es más común después del delirio [33–35],
junto con mayores tasas de readmisión [36]. En general, estos
iv144 | Bush et al.
Anales de Oncología
asociaciones son más pronunciadas en pacientes con
demencia [37]. En los pacientes ingresados en una APCU, el delirio más grave se
asocia con un estado funcional más bajo, una mayor carga de síntomas y una
estancia más prolongada [15]. El delirio también causa
angustia psicológica significativa para los pacientes, sus familias y
proveedores de atención médica [1]. (Ver también la sección sobre el 'Experiencial
impacto del delirio' para una discusión más detallada de este tema.)
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el delirio a menudo se describen como "predisponentes" o
'precipitar'. Los factores 'predisponentes' se refieren a aquellas condiciones
que ya existen en una persona en la línea de base, y aumentan la capacidad de la persona
susceptibilidad a desarrollar delirio, mientras que los factores "precipitantes"
son los que se encargan de activar un delirio específico
episodio. Factores de riesgo directos e indirectos y otros predisponentes
Se resumen las comorbilidades del delirio en el paciente oncológico.
en la Tabla 1. Como el delirio es omnipresente, es posible que los sobrevivientes de
cáncer sin enfermedad activa pero que hayan desarrollado
deterioro debido a los efectos del cáncer y/o su tratamiento puede
también estar en riesgo de desarrollar delirio. Ninguno de los papeles que
fueron revisados para la sección de epidemiología (ver Complementario
Tabla S1, disponible en Annals of Oncology en línea) informó sobre sobrevivientes
de cáncer.
Los estudios en entornos de oncología no han documentado
factores predictivos sociodemográficos y relacionados con la enfermedad para el
delirio. Además, la mayoría de los estudios en pacientes con cáncer han explorado
una variedad de diagnósticos psiquiátricos en lugar de abordar los factores
específico del delirio. En consecuencia, el número de pacientes
con delirio en estos estudios a menudo ha sido insuficiente para determinar con
precisión los factores de riesgo asociados.
Un modelo multifactorial para pacientes hospitalizados de 70 años -
años se ha propuesto [5]. El modelo implica la interacción
entre 'vulnerabilidad de base' y 'factores precipitantes o
insultos'. Factores predisponentes que se ha demostrado específicamente que
contribuir a la vulnerabilidad de referencia en pacientes de edad avanzada, incluyendo
discapacidad visual, gravedad de la enfermedad, trastornos cognitivos preexistentes
deterioro y deshidratación (demostrado por un elevado
nitrógeno ureico en sangre/creatinina de 18). Pacientes que tienen
una vulnerabilidad de referencia alta puede desarrollar delirio con cualquier factor
precipitante, mientras que aquellos con una vulnerabilidad de referencia baja
será más resistente al desarrollo del delirio, incluso con
insultos nocivos. En consecuencia, en el cáncer menos avanzado, relativamente
enfermedad intercurrente menor puede resultar en delirio en ancianos, frágiles
[38], mientras que una enfermedad aguda más grave podría ser necesaria para
producir delirio en individuos más jóvenes.
En un estudio observacional prospectivo durante un período de 10 semanas, 113
los pacientes (145 ingresos hospitalarios) con neoplasias hematológicas o cáncer
fueron admitidos en una unidad de oncología de agudos. La mayoría de los pacientes
(57%) tenían una neoplasia hematológica, la mayoría
comúnmente linfoma (n = 47). Para los pacientes con cáncer, el estadio
no fue reportado. Los cinco factores asociados con la aparición de
el delirio en el análisis multivariado resultó ser: edad avanzada,
deterioro cognitivo al ingreso, hipoalbuminemia, presencia
de metástasis óseas (independiente del nivel de calcio sérico) y la
diagnóstico de una neoplasia maligna hematológica [20]. A partir de un estudio
retrospectivo de 574 pacientes con tumores malignos sólidos y 1733 admisiones a
una sala de oncología médica, Neefjes et al. desarrollado recientemente
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
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Anales de Oncología Guías de práctica clínica

Tabla 1. Factores de riesgo y comorbilidades predisponentes implicadas en la Tabla 1. Continuación
aparición de delirio en pacientes adultos con cáncer
Factores de riesgo indirectos del delirio

Factores de riesgo directos para el delirio

Otros estados o comorbilidades predisponentes [5, 39]

Factores relacionados con el cáncer [20] Discapacidad visual

Tumores primarios del SNC Retención urinaria o uso de sonda urinaria

Tumores secundarios del SNC Estreñimiento

– Metástasis cerebrales Abuso de alcohol o drogas, o abstinencia (incluida la nicotina)

enfermedades o traumatismos del SNC; antecedentes de accidente cerebrovascular o isquemia transitoria

– Metástasis meníngeas
insuficiencia hepática
Síndromes neurológicos paraneoplásicos
Insuficiencia renal

Toxicidades de los tratamientos contra el cáncer [20, 39, 48] Enfermedad cardíaca en etapa terminal

Radiación al cerebro: encefalopatía aguda o retardada Enfermedad pulmonar en etapa terminal

Quimioterapia: metotrexato, cisplatino, vincristina, procarbazina, asparaginasa, citarabina Endocrinopatía

(citosina arabinósido), 5-fluorouracilo, ifosfamida, tamoxifeno (raro), etopósido (dosis alta),

compuestos de nitrosourea, agentes alquilantes (dosis alta o vía arterial ) SNC, sistema nervioso central; NSAID, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; SIADH,

síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Factores de riesgo indirectos del delirio

Complicaciones físicas en pacientes con cáncer [40, 41]

un algoritmo de predicción de delirio [39]. Identificaron que los pacientes
Encefalopatía metabólica por insuficiencia hepática, renal o pulmonar
ingresados de emergencia en combinación con un trastorno metabólico
Alteraciones electrolíticas, incluido SIADH
Anomalías de la glucosa
tenían un riesgo de delirio de uno en tres. No se registró el estadio del
cáncer, salvo la presencia de enfermedad intracraneal (como tumor
Infecciones, sepsis, en cualquier sitio, incluidas las vías intravenosas
primario o metástasis) en 36 pacientes (6%). Las limitaciones del estudio
Anomalías hematológicas
incluyen una baja incidencia global de delirio (3,5 por 100 admisiones) y
Deficiencia nutricional

– Tiamina (vitamina B1)

un diseño retrospectivo. Otros factores de riesgo de delirio se han
– Ácido fólico (vitamina B9)
implicado en otros estudios, como la edad, la demencia, la depresión, el
abuso de alcohol, el estado funcional deficiente, la disfunción orgánica y
– Cobalamina (vitamina B12)
los niveles anormales de sodio, potasio o glucosa séricos, entre otros
Deshidración
[40–44]. Además, muchos medicamentos están implicados como factores
Postconvulsión; estado epiléptico no convulsivo
vasculitis de riesgo para el delirio, en particular los opioides, las benzodiazepinas,
los corticosteroides y los antipsicóticos [45] (Tabla 1). En un estudio de
Medicamentos [5, 45] 140 pacientes con cáncer adultos hospitalizados y confundidos, el 31 %
Ansiolíticos, hipnóticos tenía un solo factor determinante para su delirio, mientras que el 69 %
opioides tenía múltiples factores, con una mediana de tres causas probables [46].
corticosteroides
Se sabía que 102 pacientes (73 %) tenían cáncer metastásico, con
AINE
metástasis cerebrales o leptomeníngeas presentes en 36 pacientes (25
anticonvulsivos
%). Los precipitantes contribuyentes del delirio incluyeron: medicamentos
anticolinérgicos
(predominantemente opiáceos) en el 64% de los pacientes, alteraciones
– Escopolamina (bromhidrato de hioscina) electrolíticas en el 46% e infecciones en el 46% [46]. Estos factores
– Atropina
citados pueden considerarse como factores de riesgo indirectos en la
– Alcaloides de belladona
etiología multifactorial del delirio relacionado con el cáncer (tabla 1).
– Fármacos con actividad anticolinérgica establecida, por ejemplo, antidepresivos Teniendo en cuenta los efectos directos del tumor, el compromiso
tricíclicos, difenhidramina, prometazina, trihexifenidilo, butilbromuro de hioscina Otros cognitivo suele ser una de las presentaciones más comunes de las
psicoactivos: antipsicóticos, antidepresivos, levodopa, litio Antiinfecciosos: ciprofloxacino, metástasis cerebrales y leptomeníngeas [47]. La encefalitis
aciclovir, ganciclovir Bloqueadores de histamina H2 paraneoplásica, que puede estar asociada con anticuerpos antineuronales
(como anti-Hu y otros), es una posible causa rara de delirio [47]. Con
respecto a los efectos directos de los tratamientos específicos para el
omeprazol
cáncer, se han informado niveles variables de deterioro cognitivo en
Inmunomoduladores: interferón, interleucinas, ciclosporina
asociación con el tratamiento con quimioterapia y radioterapia [48–51] (Tabla 1).
Polifarmacia de medicamentos
La distinción entre los factores predisponentes y desencadenantes
Otros estados o comorbilidades predisponentes [5, 39] del delirio en el cáncer en estadio avanzado se vuelve algo más arbitraria
Edad > 70 años que en los estadios más tempranos de la enfermedad como resultado
Deterioro cognitivo preexistente, por ejemplo, demencia de la etiología multifactorial del delirio y la carga global de comorbilidad
Historial de delirio Deficiencia auditiva [12, 20]. No obstante, al analizar las causas del delirio, es importante
reconocer que muchos factores de riesgo precipitantes son comunes y
Continuado
potencialmente reversibles en pacientes con enfermedad maligna
avanzada.

Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018 doi:10.1093/anunciar/mdy147 | iv145

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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

Tabla 2. Características clínicas del delirio (derivadas de [55, 58, 69, 171–174])

Características prodrómicas por ejemplo, ansiedad, inquietud, irritabilidad, desorientación, trastornos del sueño

(a menudo síntomas únicos)

Alteración cognitiva p. ej., deterioro de la atención y la conciencia (con un cambio desde el inicio), deterioro de la conciencia, alteración del nivel de excitación,

desorientación con respecto al entorno (tiempo, lugar) o a sí mismo (persona), concentración reducida, proceso de pensamiento desorganizado,

deterioro del recuerdo inmediato y reciente. memoria, disfunción visuoespacial, alteración del lenguaje, habla incoherente

Alteración de la percepción y delirios Ejemplos de alteraciones de la percepción: alucinaciones (generalmente visuales o táctiles), ilusiones, malas interpretaciones
Delirios que tienden a ser de naturaleza transitoria

Trastorno psicomotor Delirio hipoactivo: actividad psicomotora reducida con movimiento reducido, letargo, disminución del flujo del habla

Delirio hiperactivo: aumento de la actividad psicomotora con agitación, inquietud, aumento del flujo del habla, aumento de la reacción de
sobresalto

Delirio mixto: características impredecibles y fluctuantes del delirio hipoactivo e hiperactivo

Alteración del ciclo sueño-vigilia por ejemplo, insomnio, sueños y pesadillas angustiosos, inversión del ciclo sueño-vigilia, empeoramiento nocturno de

síntomas, somnolencia diurna excesiva

Disturbio emocional por ejemplo, ansiedad, miedo, irritabilidad, labilidad emocional, euforia, depresión, apatía, retraimiento (la persona

con delirio puede gritar, gritar o gemir)

anomalía neurológica ej., asterixis, temblor, mioclonía, signos de liberación frontal (palmomentoniano, hocico, reflejos de prensión), disgrafía, apraxia constructiva, afasia

disnómica

Cronología Por lo general, desarrollo rápido, durante un período de horas a unos pocos días.

Fluctuación de la gravedad durante un período de 24 h, que a menudo aumenta por la tarde y la noche

Dura alrededor de 1 semana en pacientes hospitalizadosb (excluidos los pacientes que mueren activamente)

a
Los criterios de diagnóstico específicos están codificados por los sistemas de clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) [55] y la Clasificación Internacional de

Enfermedades (ICD) [58] .

B
Esto depende de la reversibilidad de los factores desencadenantes y, por lo tanto, puede variar. Los síntomas pueden persistir, particularmente en pacientes mayores.

Evaluación clínica, diagnóstico y cribado
En muchos entornos de pacientes, el delirio a menudo se pasa por alto [5], en
parte debido a la fluctuación de los síntomas y la presentación hipoactiva, y
también debido a un diagnóstico erróneo como otro trastorno psiquiátrico. En las
personas mayores, el diagnóstico de delirio superpuesto a una demencia
preexistente es particularmente desafiante. Las características clínicas del delirio
se muestran en la Tabla 2. A pesar de su prevalencia en pacientes con cáncer,
el delirio con frecuencia no es reconocido por el equipo primario en las unidades
de oncología para pacientes hospitalizados [4, 52] y puede ser mal diagnosticado
por los oncólogos en hasta el 37% de los casos. sus pacientes [53].
Se han sugerido una serie de estrategias para mejorar el reconocimiento del
delirio, incluido el uso de herramientas de diagnóstico y la introducción de la
detección sistemática y el control de la gravedad. Para todos los entornos de los
pacientes, la obtención de antecedentes colaterales de los miembros de la
familia suele ser invaluable, junto con el uso del Cuestionario para informantes
sobre el deterioro cognitivo en los ancianos (IQCODE), formato abreviado [54]
cuando esté indicado (consulte la Figura 1). En esta sección se informa la
evidencia actual sobre la evaluación clínica, el diagnóstico y el cribado del delirio
en pacientes con cáncer, además del seguimiento de la gravedad del delirio.
Uso de herramientas validadas para hacer un diagnóstico
de delirio en pacientes con cáncer
El estándar de referencia para el diagnóstico del delirio es una evaluación clínica
cuidadosa del paciente usando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM) [55–57] o la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD) [58] . Esto lleva tiempo y requiere experiencia y capacitación.
La versión actual de los criterios del DSM, DSM-5, se publicó en 2013 como la
5.ª edición y especifica una alteración de la atención y la conciencia como una
característica diagnóstica esencial del delirio [55] (se espera que se publique la
versión revisada de la CIE-11). en 2018).
Aunque se ha desarrollado una variedad de herramientas para ayudar a los
médicos a realizar un diagnóstico preciso del delirio, se han realizado pocos
estudios de validación en poblaciones representativas de personas con cáncer o
han incluido suficientes detalles de diagnóstico médico para permitir determinar
si las personas con cáncer estaban incluidos en el estudio (consulte las tablas
complementarias S3 y S4, disponible en Annals of Oncology en línea).
El CAM es un instrumento protegido por derechos de autor y uno de los
instrumentos de diagnóstico más utilizados con fines clínicos y de investigación
con propiedades psicométricas comprobadas [59]. La CAM fue

iv146 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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Anales de Oncología Guías de práctica clínica

Figura 1. Estrategia de evaluación y manejo del delirio en adultos (18 años o más) con cáncer.
a
Evidencia insuficiente de beneficio/daño en esta población de pacientes.
B
Consulte la Tabla 3.
C
Reevaluación clínica del paciente para excluir otras causas de agitación, por ejemplo, dolor persistente, vejiga llena.
D
Evitar AP o usar con precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.
Y
Supervise la eficacia de AP para reducir la angustia del paciente y los síntomas del delirio.
F
Supervise los efectos adversos de la AP, por ejemplo, EPSE (incluida la distonía, la acatisia y el parkinsonismo). g Aumento del riesgo de torsade de pointes, fibrilación ventricular y

muerte súbita cardíaca si el intervalo QTc > 500 ms o un aumento de 60 ms desde el inicio. h

Consulte la GPC sobre sedación paliativa de la ESMO [168].

AP, antipsicótico; BDZ, benzodiazepina; CAM, Método de Evaluación de la Confusión; GPC, Guía de Práctica Clínica; DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; EPSE,
efecto secundario extrapiramidal; ESMO, Sociedad Europea de Oncología Médica; CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades; Intervalo QTc, intervalo QT corregido por frecuencia.

Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018 doi:10.1093/anunciar/mdy147 | iv147

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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

Tabla 3. Estrategias utilizadas en intervenciones multicomponente no farmacológicas para la prevención y manejo del delirio en pacientes mayores hospitalizados
fuera de la UCI [5, 69, 175]

Factores de riesgo de delirio Estrategia

relacionados con el paciente

Deterioro cognitivo Reorientación del paciente por parte del personal y la

familia Explicar dónde están, quiénes son, quién es usted y su función Utilizar una
pizarra blanca de orientación, un reloj visible Utilizar actividades cognitivas estimulantes,

por ejemplo, recuerdos Evitar cambios frecuentes de habitación

Discapacidad visual Usar anteojos y otras ayudas visuales

La discapacidad auditiva Usar audífonos u otros dispositivos amplificadores portátiles

Asegúrese de que los oídos estén libres de cera impactada

Inmovilidad Fomentar ejercicios activos de rango de movimiento para todos los pacientes.

Fomentar la movilización según lo permita el estado funcional del paciente, proporcionando ayudas para caminar si es necesario

Evitar cateterismos urinarios innecesarios

Evite el uso de restricciones físicas.

Deshidración Anime al paciente a beber, siempre que pueda tragar con seguridad

Ayudar al paciente en las comidas si es necesario.

Alteración del ciclo circadiano Durante el día: aumente la exposición a la luz del día siempre que sea posible, evite las siestas durante el día

sueño-vigilia Noche: bebidas calientes sin cafeína, música relajante a la hora de acostarse, minimizar la luz, el ruido y las interrupciones durante la noche

a
Las intervenciones incluyen enfoques de atención centrados en la persona, adaptados y coordinados, de equipos multidisciplinarios. En este momento, hay pruebas de investigación limitadas para estas

intervenciones para la prevención y el tratamiento del delirio en pacientes con cáncer.

Unidad de cuidados intensivos.

desarrollado y validado contra calificaciones estándar de referencia de
psiquiatras geriátricos que se basaron en los criterios del DSM Tercera Edición
Revisada (DSM-III-R). El algoritmo de diagnóstico de CAM se basa en cuatro
características cardinales del delirio: (1) inicio agudo y curso fluctuante, (2)
falta de atención, (3) pensamiento desorganizado y (4) nivel alterado de
conciencia. Un diagnóstico de delirio según el algoritmo CAM requiere la
presencia de las características (1), (2) y (3) o (4). Como parte de la evaluación,
el personal de atención médica capacitado también debe administrar una
prueba breve de cognición, como la prueba de concentración de memoria de
orientación corta (SOMCT) [60] y atención [por ejemplo, para pedirle al
paciente que recite los meses del año al revés (MOTYB)]. El manual de
capacitación CAM para la versión CAM 'corta' se desarrolló para facilitar el uso
adecuado del instrumento y está disponible en línea [61], al igual que el manual
de capacitación para la versión CAM 'larga' completa.
Shi et al. realizó una revisión sistemática y un metanálisis de la precisión
diagnóstica en todas las poblaciones y encontró que la sensibilidad de los
datos combinados de CAM fue del 82 % (95 % IC: 69 %–91 %) y la especificidad sesgo de espectro o revisión o al uso de un estándar de referencia inapropiado.
fue del 99 % (95 % IC: 87%–100%) [62]. Sin embargo, nuestra búsqueda
identificó solo un artículo en el que la población de estudio describió la inclusión
de más del 50% de los pacientes con cáncer [63]. En este estudio, la
sensibilidad fue de 0,88 (IC: 0,62-0,98) y la especificidad de 1,0 (IC: 0,88-1,0).
Cabe señalar que este estudio tiene riesgo de sesgo de espectro porque los
participantes eran pacientes hospitalizados en una PCU y no son representativos
de toda la población con cáncer.
Recomendación: • El
diagnóstico de delirio debe realizarlo un profesional de la salud capacitado y
competente mediante una evaluación clínica basada en los criterios del
DSM o la CIE [III, C].
La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso
rutinario de herramientas de diagnóstico para hacer un diagnóstico de
delirio en pacientes con cáncer.
Uso de herramientas validadas para detectar delirio en
pacientes con cáncer
Se han desarrollado una variedad de herramientas de detección para el delirio.
Pocos estudios de validación se han llevado a cabo en poblaciones de
personas con cáncer o han incluido suficientes detalles de diagnóstico médico
para permitir una determinación de si las personas con cáncer se incluyeron
en el estudio. Se emplearon las pautas de Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies (QUADAS-2) [64] para evaluar la calidad del estudio de los
cinco estudios identificados en nuestra revisión sistemática de la literatura [52,
65–68] (véanse las tablas complementarias S3 y S4, disponible en Annals of
Oncology en línea). Todos los estudios son vulnerables al sesgo debido al
Recomendaciones: •
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de herramientas
de detección para hacer un diagnóstico de delirio en pacientes con cáncer
[III, C].
No se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) para la
detección del delirio en pacientes con cáncer y, por lo tanto, no hay
pruebas directas de que la detección del delirio sea beneficiosa o
perjudicial en esta población de pacientes.
Si bien la detección potencialmente ofrece beneficios, la detección
universal también puede presentar daños, como la clasificación errónea,

iv148 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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Anales de Oncología
tratamiento subsiguiente de pacientes sin delirio o la falta de
identificar con precisión o intervenir en pacientes con delirio.
Sin embargo, dada la alta incidencia de delirio en pacientes
con el cáncer y su morbilidad y mortalidad asociadas,
recomendar que las personas con cáncer que acuden al hospital
debe observarse, al menos una vez al día, en busca de cambios o fluctuaciones
recientes en la función cognitiva o física o en el comportamiento
(Cuadro 2). Por ejemplo, cambios centinela para pacientes en todos
entornos clínicos (pacientes hospitalizados, comunitarios y ambulatorios)
puede incluir lo siguiente: deterioro de la concentración, lentitud
respuestas, abstinencia, trastornos del sueño, alucinaciones,
confusión, agitación, inquietud o cambios de humor [69].
• Si hay algún cambio en el comportamiento cognitivo o emocional o
en la actividad psicomotora que sugiera delirio, se
profesional de la salud capacitado con experiencia en la evaluación
delirio debe llevar a cabo una evaluación clínica para confirmar la
diagnóstico de delirio [III, C].
Uso de herramientas validadas para calificar de forma rutinaria el delirio
gravedad en pacientes con cáncer
La búsqueda bibliográfica identificó tres estudios que utilizaban el
Escala de evaluación del delirio conmemorativo (MDAS) y delirio
Escala de calificación (DRS) en la evaluación de la gravedad del delirio en pacientes
con cáncer [12, 70, 71] (consulte la Tabla complementaria S3, disponible en
Anales de Oncología en línea).
Recomendación:
• La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la
uso rutinario de herramientas para evaluar la gravedad del delirio en la práctica
diaria [III, C].
No se encontraron ECA que estudiaran el uso de la gravedad del delirio
validada como herramientas de evaluación en pacientes con cáncer para demostrar
si su uso es beneficioso o perjudicial.
Manejo de potencialmente reversibles
causas del episodio de delirio
Evaluación inicial de los factores de riesgo precipitantes
La detección rápida del delirio y los posibles factores de riesgo mediante
una evaluación clínica adecuada es esencial, ya que los estudios en
Los pacientes con cáncer avanzado muestran que el 20%-50% de los delirios
los episodios pueden revertirse [12, 16, 72–74] en pacientes que no están
muerte inminente (últimas horas de vida). El delirio inducido por medicamentos suele
ser reversible, mientras que la encefalopatía hipóxica y
insuficiencia orgánica se asocian con irreversibilidad [12, 73, 75].
La capacidad del paciente delirante para tomar decisiones sobre
debe evaluarse el tratamiento. Debe emplearse un enfoque funcional para la
evaluación de la capacidad, en el que la capacidad se
consideradas como específicas del tema y del tiempo. Mientras que la capacidad es
a menudo alterado (y con no poca frecuencia ausente), la naturaleza fluctuante del
delirio significa que los pacientes pueden experimentar períodos de
lucidez durante los episodios de delirio. Como principio general, los esfuerzos
debe hacerse para maximizar la capacidad de un individuo dondequiera que
posible. Así, durante los períodos de relativa lucidez, el delirio
Se debe apoyar a los pacientes para que participen en la toma de decisiones.
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
Guías de práctica clínica
Dependiendo de la legislación vigente de un país individual, si
un paciente es evaluado como incapaz de participar en la toma de decisiones
sobre su plan de tratamiento, el personal de atención médica debe
determinar si el paciente tiene una directiva de atención anticipada preexistente. Si
es válido y aplicable, entonces el documento de directivas anticipadas de atención
debe usarse para guiar la toma de decisiones. Sin embargo, con el
aparición de delirio en un paciente con cáncer avanzado, también es sumamente
importante que se discutan las preferencias del paciente para los tratamientos
nuevamente después de proporcionar información sobre los posibles factores
desencadenantes, la probabilidad de reversión y los resultados. Si un cuidado por adelantado
directiva no existe, algunas jurisdicciones legales permiten un sustituto
tomador de decisiones (SDM) para participar en la toma de decisiones sobre el
nombre del paciente, teniendo en cuenta las preferencias del paciente o
valores en cuanto a los tratamientos. Si el paciente había expresado previamente
deseos de no más intervención y tratamiento, el enfoque sería
basarse únicamente en el manejo sintomático de los síntomas del delirio, con
no se hizo ningún intento de revertir un delirio al final de la vida.
Recomendación:
• Para pacientes con cáncer cuyas evaluaciones indican delirio,
Identificar los factores predisponentes y precipitantes a través de una
evaluación inicial integral [III, A].
Se debe llevar a cabo una evaluación inicial exhaustiva para
identificar y abordar los factores desencadenantes, incluidos
obtención de la historia con corroboración de familiares o
personal, revisión de medicamentos, examen físico y neurológico y pruebas
de laboratorio o imágenes específicas, según corresponda a los objetivos de
atención del paciente.
La Figura 2 presenta el trabajo clínico para identificar posibles
Factores que contribuyen al delirio en pacientes con cáncer.
Manejo de los factores precipitantes del delirio
Una multitud de factores pueden precipitar el delirio en pacientes con
cáncer, con un rango de uno a seis factores precipitantes para un delirio
episodio [12] (Tabla 1). Su investigación y gestión será
depende de la(s) causa(s) específica(s) y la trayectoria del cáncer, así como
los objetivos de atención del paciente con respecto a las intervenciones sanitarias
(Figura 2). La siguiente sección cubre los factores precipitantes que
son particularmente pertinentes para el paciente oncológico con más detalle.
Gestión de la polifarmacia. Esto es extremadamente importante
componente de la atención al paciente que con frecuencia se pasa por alto en el
manejo del delirio. (Ver párrafo 'Desprescripción' en la sección
'Intervenciones farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en
adultos con cáncer' para obtener más información sobre este tema).
Rotación o cambio de opioides. La estrategia de práctica de la rotación (o cambio) de
opioides a menudo se lleva a cabo si aparecen signos de alteración inducida por opioides.
neurotoxicidad (OIN) están presentes, a menos que el paciente esté inminentemente
morir [76]. Rotación de opioides, donde se sustituye un opioide
otro, puede conducir a una reducción en la acumulación de metabolitos opioides
neuroexcitatorios del primer opioide mientras que en el
al mismo tiempo también mejorando o manteniendo la analgesia. Sin embargo,
sigue habiendo una falta de evidencia de alto nivel para esta estrategia en pacientes
con delirio [ 77]: revisiones sistemáticas recientes no encontraron evidencia de ECA
para el cambio de opioides en personas con delirio [78, 79].
Varios estudios informan eficacia en asociación con un cambio de opioides
en pacientes con cáncer con delirio. En un estudio prospectivo de 17 delirantes
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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

Figura 2. Evaluación* del paciente adulto con cáncer para las causas subyacentes del delirio.
*Esto debe guiarse por los objetivos de atención del paciente.
BUN, nitrógeno ureico en sangre; TC, tomografía computarizada; EoL, fin de vida; iv, intravenoso; K, potasio; IRM, imágenes por resonancia magnética; N / A,
sodio; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PPI, inhibidor de la bomba de protones; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; WBC,
leucocito.

iv150 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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los pacientes con cáncer, delirio y mioclonías se revirtieron en el 80 % y el
100 % de los pacientes, respectivamente, después de cambiar el opioide de
fentanilo transdérmico a metadona oral [80]. En otro estudio prospectivo de
20 pacientes con cáncer con delirio inducido por morfina a los que se les
cambió el tratamiento con opioides de morfina a fentanilo, tanto las
puntuaciones de los síntomas del delirio como el dolor se redujeron significativamente [81]. con bacteriemia tienen síntomas neurológicos que van desde
El éxito del tratamiento se obtuvo en 13/20 pacientes el día 3 y en 18/20
pacientes el día 7 [81]. En un estudio prospectivo de 20 pacientes con cáncer
con dolor no controlado y postulado 'delirio terminal' que se sometieron a
rotación de opioides a metadona, la mayoría de los pacientes tuvieron al
menos una mejoría a corto plazo en el estado mental [82].
(Consulte también la sección "Intervenciones farmacológicas para la
prevención y el tratamiento del delirio en adultos con cáncer" para obtener
más información sobre este tema. También se recomienda al lector que revise
la GPC de la ESMO sobre "Manejo del dolor por cáncer en pacientes adultos"
para obtener más información [ 83]).
Recomendación:
• La rotación (o cambio) de opioides puede ser apropiada si hay signos de
OIN están presentes [V, B].
Una proporción de personas desarrollan toxicidad por opiáceos, ya
sea en asociación con dosis que aumentan rápidamente (especialmente
si su dolor por cáncer responde mal a los opiáceos), con una
acumulación de metabolitos opiáceos causada por insuficiencia renal,
tolerancia rápida o sensibilidad a los opiáceos. Uno de los efectos de la
toxicidad de los opiáceos es el delirio; por lo tanto, el cambio de
opiáceos (con una reducción de la dosis equianalgésica de opiáceos en
un 30% a 50%) puede ser útil para aliviar el delirio.
Hidratación clínicamente asistida en el manejo del delirio. Actualmente, hay
pruebas limitadas que demuestran el beneficio de la hidratación asistida
clínicamente en el tratamiento del delirio. (Consulte también la sección
"Intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del
delirio en adultos con cáncer" para obtener evidencia sobre la hidratación y la
prevención del delirio).
En un estudio observacional prospectivo multicéntrico con el objetivo
principal de evaluar la calidad de vida (CV) de 161 pacientes con cáncer
abdominal avanzado [74], 4/80 pacientes (5,3%) que recibieron hidratación
parenteral de 1 L/día, como según las pautas locales, desarrollaron delirio
hiperactivo (definido como 2/3 en el ítem "actividad psicomotora" de la MDAS)
48 horas antes de la muerte, en comparación con 13/56 (17,3%) (P ¼ 0,009)
que recibieron < 1 L/ día. Es de destacar que los pacientes que recibieron
hidratación de "gran volumen" desarrollaron más secreciones bronquiales
antes de la muerte [74]. En cuanto a los pacientes con cáncer en los últimos
días de vida, no se sabe si la hidratación sistemática del paciente con delirio
es beneficiosa [84].
Recomendación: •
Hay pruebas de investigación limitadas sobre el papel de la hidratación
asistida clínicamente en el tratamiento sintomático del delirio [V, C].
La decisión de iniciar la hidratación clínicamente asistida en pacientes
con delirio debe tomarse caso por caso.
Si se alinea con las preferencias y los valores del paciente, y después
de una evaluación considerada de los posibles daños y beneficios de la
terapia, se puede probar la hidratación asistida clínicamente si se
determina que la deshidratación es un posible factor desencadenante
de un episodio de delirio [85, 86] .
La hidratación clínicamente asistida también puede estar indicada en
pacientes con delirio somnoliento que no beben, con el fin de
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
Guías de práctica clínica
mantener una hidratación adecuada mientras se llevan a cabo otras
intervenciones clínicas en un intento de revertir su episodio de delirio [1].
Manejo de infecciones potencialmente reversibles. La infección es un factor
desencadenante frecuente del delirio [73]. El setenta por ciento de los
pacientes
letargo hasta coma y > 80% tienen anomalías en el electroencefalograma [87,
88]. Aunque es una práctica común tratar la infección asociada con el delirio,
no hay datos de estudios aleatorios que respalden específicamente esta
práctica. En un estudio prospectivo de 237 pacientes con cáncer ingresados
en hospicios, el delirio debido a una infección y tratado con antibióticos
estándar tuvo una tasa de reversibilidad más baja que el delirio relacionado
con medicamentos o hipercalcemia [73].
En pacientes con delirio que no están muriendo activamente por su
malignidad subyacente y cumplen los criterios de sepsis sistémica, la
recomendación de los expertos es que, en ausencia de una fuente u
organismo causante identificado, son necesarios antibióticos de amplio
espectro [89]. Los antibióticos recetados deben cubrir tanto las bacterias
gramnegativas como las grampositivas. También se requiere un alto grado
de sospecha de infección fúngica como posible causa de encefalopatía
asociada a sepsis. Una vez que se ha identificado un organismo causal, es
apropiado reducir el espectro de antibióticos [89].
Recomendación:
• La infección que se considere un factor desencadenante del delirio debe
tratarse, si está de acuerdo con los objetivos de atención y la evolución
de la enfermedad del paciente [V, C].
Una pregunta pendiente es si se debe realizar un ensayo de antibióticos
por tiempo limitado en pacientes con delirio y sin evidencia de infección.
Un estudio de cohorte prospectivo de pacientes hospitalizados médicos
de edad avanzada con delirio y bacteriuria asintomática examinó el
efecto de un tratamiento de prueba con antibióticos, con la hipótesis de
que una infección del tracto urinario podría ser responsable del cuadro
clínico [90]. Los pacientes mayores tratados de esta forma obtuvieron
peores porcentajes de recuperación funcional y una mayor incidencia
de infecciones por Clostridium difficile, cuestionando el beneficio de un
ensayo de antibióticos por tiempo limitado en pacientes mayores con
delirio y bacteriuria asintomática [90].
Hipercalcemia. Se debe sospechar hipercalcemia cuando un paciente
oncológico experimenta confusión aguda o subaguda, astenia o somnolencia,
incluso cuando son síntomas indolentes.
El delirio inducido por hipercalcemia suele ser reversible (en el 40 % de los
episodios), en comparación con otras causas subyacentes [73].
Sin embargo, tanto la hipercalcemia como el delirio son factores pronósticos
negativos independientes para la supervivencia en pacientes con cáncer, y la
hipercalcemia a menudo se vuelve refractaria al tratamiento hacia el final de
la vida [91, 92].
Los bisfosfonatos pueden controlar eficazmente la hipercalcemia. En dos
ECA concurrentes, paralelos, multicéntricos, doble ciego, los pacientes
adultos con cáncer y un calcio sérico corregido de 3,00 mmol/L fueron
aleatorizados para recibir ácido zoledrónico en una dosis de 4 mg (n = 86) o
una dosis de 8 mg. (n = 90) administrado como una infusión intravenosa (iv)
de 5 minutos o pamidronato (90 mg) como una infusión iv de 2 horas [93]. Se
administraron líquidos iv antes y durante la administración del fármaco del
estudio. Los niveles de calcio se normalizaron en el 50 % de los participantes
del estudio en los brazos de ácido zoledrónico,
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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

en comparación con el 33 % en el brazo de pamidronato en el día 4.
Se produjo una respuesta completa (definida como el logro de un calcio sérico
corregido para la albúmina de 2,70 mmol/l en el día 10) en
El 88,4 % del grupo de ácido zoledrónico de 4 mg, frente al 69,7 %
en el grupo pamidronato (P = 0,002).
Recomendación:
• Bisfosfonatos (como pamidronato y zoledrónico intravenosos)
ácido) puede controlar la hipercalcemia y revertir el delirio en un
número sustancial de casos [I, A].
La hidratación parenteral con solución salina normal no solo corrige
hipovolemia asociada a la hipercalcemia, pero también promueve la
calciuresis [94].
Si se utiliza ácido zoledrónico, se recomienda la dosis de 4 mg.
para el tratamiento inicial de la hipercalcemia, con la dosis de 8 mg
dosis reservada para casos recidivantes o refractarios [93].
Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano y un RANKL
(activador del receptor del factor nuclear-ligando kappaB) inhibidor.
Este nuevo agente es un potente inhibidor de la resorción ósea.
utilizado en el tratamiento de las metástasis óseas y la hipercalcemia [95].
En un estudio prospectivo multicéntrico, abierto, de un solo brazo de
pacientes con tumores sólidos o un
malignidad e hipercalcemia refractaria a reciente iv
tratamiento con bisfosfonatos, subcutáneo (sc) denosumab
se encontró que reduce el calcio sérico en el 64% (21/33) de los pacientes
dentro de los 10 días [95]. Dado que los pacientes tienen un mayor riesgo
de desarrollar hipocalcemia después del tratamiento con denosumab en
comparación con el ácido zoledrónico, se debe medir su nivel de calcio.
seguimiento posterior al tratamiento y administración de suplementos de
calcio y vitamina D si es necesario [96]. se debe notar que
denosumab tiene Estados Unidos (EE.UU.) Alimentos y Medicamentos
Aprobación de la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la gestión de
Los antagonistas de los receptores de vasopresina, como tolvaptán y
conivaptán, también se han utilizado en el tratamiento de pacientes
con hiponatremia por SIADH. Los pacientes requieren cerca
monitorización en un entorno hospitalario, ya que es importante evitar
corrección demasiado rápida de la hiponatremia grave debido al riesgo de
síndrome de desmielinización osmótica [101]. La hepatotoxicidad tiene
informado con tolvaptán [101].
Hipomagnesemia. En pacientes con cáncer avanzado, ciertos medicamentos
de quimioterapia, como cisplatino o cetuximab, pueden causar
hipomagnesemia significativa [102]. Además de la confusión
y alucinaciones, otros síntomas neurológicos asociados con
hipomagnesemia incluyen irritabilidad, nistagmo, convulsiones, contracturas y
dolor intenso [103]. El reemplazo con sulfato de magnesio iv puede revertir
estos síntomas [104].
Recomendación:
• Se recomienda el reemplazo de magnesio para el control
de hipomagnesemia [V, C].
Recientemente se ha llamado la atención sobre la importancia de
monitorear los niveles de magnesio en pacientes con cáncer [105].
Tratamientos contra el cáncer. Muchos tratamientos contra el cáncer pueden
causar confusión en el paciente asociada con la encefalopatía aguda. Delirio
puede ocurrir más frecuentemente con agentes antineoplásicos que cruzan
la barrera hematoencefálica, como capecitabina, topotecán o ifosfamida [48,
106]. La mayoría de los episodios son idiosincrásicos y se revierten después
retirada de la medicación responsable [107]. Nuevo cáncer
Las inmunoterapias pueden causar confusión: se cree que la liberación aguda
de citoquinas inflamatorias conduce al desarrollo de
síntomas neurológicos, que generalmente se resuelven cuando se suspende el
agente terapéutico [108].

hipercalcemia de malignidad (refractaria a bisfosfonatos) Recomendación:

terapia) [97], pero actualmente no tiene aprobación para este
• Se recomienda retirar la medicación o la terapia en
indicación en Europa por la Agencia Europea de Medicamentos pacientes con delirio relacionado con tratamientos contra el cáncer como
(EMA) (la solicitud de EMA más reciente fue retirada como quimioterapia e inmunoterapias [V, C].
desde su consideración en enero de 2017 [98]).

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. los Intervenciones no farmacológicas para

síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) como fenómeno endocrino paraneoplásico es el más
prevención y tratamiento del delirio en adultos
comúnmente asociado con el cáncer de pulmón de células pequeñas, pero también puede
con cancer
ocurren con otras neoplasias malignas [99]. SIADH también ocurre con
Intervenciones no farmacológicas (tabla 3) dirigidas al delirio
muchos medicamentos, incluidos agentes quimioterapéuticos como
Se han recomendado factores de riesgo para prevenir y controlar
quimioterapia basada en platino o alcaloides de la vinca, opioides, medicamentos
la condición en varias guías de práctica clínica, incluida la guía para el cuidado
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticonvulsivos
de pacientes hospitalizados [69], residentes de instituciones de atención a largo
y antidepresivos, así como en enfermedades pulmonares y no malignas. plazo [69] y pacientes en hospicios y otros entornos de cuidados paliativos
enfermedades neurológicas [100]. Los pacientes con SIADH son clínicamente
[109, 110]. Estos se han basado en gran medida en expertos
euvolémico con osmolaridad urinaria inapropiadamente alta y
consenso, aunque ahora hay evidencia considerable de ECA
Osmolalidad sérica efectiva reducida [100]. Un diagnóstico de SIADH
que las intervenciones no farmacológicas de componentes múltiples son
sólo debe hacerse después de excluir otras posibles causas de
efectivas para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados, reducir el delirio
hiponatremia como la insuficiencia suprarrenal [100].
incidencia en alrededor de un tercio [111]. Sin embargo, la eficacia y

Recomendación: costo-efectividad de estas estrategias no farmacológicas (como única

e intervenciones multicomponente) en la prevención y el tratamiento
• Se recomienda la suspensión de los medicamentos implicados, la restricción
pacientes adultos con cáncer no está claro.
de líquidos y la ingesta adecuada de sal oral para el
manejo del SIADH confirmado [V, C].
Revisión de la evidencia
En pacientes con pronóstico corto, restricción estricta de líquidos
puede no ser apropiado, especialmente si no está de acuerdo con A partir de una búsqueda bibliográfica de ECA sobre prevención y tratamiento (o
sus objetivos de atención con respecto a las intervenciones sanitarias. manejo) delirio en adultos con cáncer, un estudio completo de

iv152 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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Anales de Oncología
intervenciones no farmacológicas para la prevención del delirio fue
encontrado [112] (ver Figura complementaria S1 y Tabla S5, disponible
en Annals of Oncology en línea). La calidad del estudio se evaluó utilizando
la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para la evaluación de ECA, y Revman
Se usó el software 5.3 para estimar una diferencia media entre los grupos de
hidratación y de control para el resultado de delirio. además, el
protocolo publicado para un ECA grupal de factibilidad en curso de una intervención
de hidratación clínicamente asistida en pacientes con cáncer en el
últimos días de vida en hospitales y hospicios del Reino Unido
(Reino Unido) [113]. El resultado primario de este ensayo es
delirio hiperactivo prevalente o incidental evaluado mediante el
Escala modificada de sedación y agitación de Richmond (RASS).
Bruera et al. [112] evaluaron la efectividad de una intervención de hidratación
diaria (1 L de solución salina administrada sc durante 4 horas a
casa) en comparación con un placebo (100 ml de solución salina durante 4 horas) para
129 pacientes de hospicio con cáncer avanzado en los EE. UU. Los participantes
del estudio tenían entre 41 y 92 años, con una mediana de edad de 67 años;
El 47% eran mujeres y había una amplia gama de etnias.
Se excluyó el delirio inicial. El delirio se evaluó mediante el
MDAS, RASS y Nursing Delirium Screening Scale (Nu DESC). El estudio no encontró
evidencia para apoyar la efectividad
de la intervención de hidratación sobre los síntomas del delirio [a los 7 días
desde el inicio, diferencia media en la puntuación MDAS ¼ -0,50 (IC del 95 %:
-4,57 3,57); P = 0,81]. Tampoco hubo evidencia de efecto sobre
dolor, calidad de vida o supervivencia. La fuerza de los hallazgos fue degradada
demasiado bajo debido a los datos de resultados incompletos y al relativamente
pequeño número de participantes en el estudio.
No hay ECA completos de intervenciones no farmacológicas para
se encontró el tratamiento del delirio. El ensayo de viabilidad en curso
identificados no distinguieron entre prevención y tratamiento
[113]. Por lo tanto, el alcance de la búsqueda se amplió para incluir
informes de ensayos no aleatorios de intervenciones no farmacológicas de uno o
varios componentes para el tratamiento del delirio,
que identificó un estudio adicional [114] (ver Complementario
Tabla S5, disponible en Annals of Oncology en línea). En un estudio de cohorte
comparativo prospectivo no aleatorizado en 1516 pacientes con cáncer terminal (sin
delirio al inicio del estudio), Gagnon et al.
[114] evaluó la efectividad de una intervención multicomponente
[que comprende una evaluación estructurada de los factores de riesgo de delirio
(incluyendo medicamentos), orientación diaria del paciente y educación de un
familiar]. Pacientes hospitalizados en dos cuidados paliativos canadienses
los centros recibieron la intervención (N¼ 674), con cinco centros brindando
'atención habitual' (N¼ 842). En comparación con la atención habitual, la intervención
no fue eficaz para prevenir el delirio, reducir el delirio
gravedad o reduciendo el número de días con delirio. Sin embargo,
hubo una serie de limitaciones metodológicas sustantivas, en
además de la falta de aleatorización. Estos incluyen la gran posibilidad de sesgo de
clasificación errónea de contaminación y delirio, y
la implementación variable de la intervención (ver también la sección
'Intervenciones farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en
adultos con cáncer').
El hallazgo sorprendente en general es la escasez de investigaciones de alta calidad.
sobre estrategias no farmacológicas para la prevención del delirio y
tratamiento en pacientes adultos con cáncer. Esto es a pesar de la considerable
carga de enfermedad atribuible al delirio en esta población.
Recomendaciones:
• Para la mayoría de las intervenciones no farmacológicas para la prevención o el
tratamiento del delirio en pacientes con cáncer, no hay
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
Guías de práctica clínica
evidencia de investigación sobre la cual basar las recomendaciones para
práctica [V, C].
• La hidratación clínicamente asistida no es más efectiva que la
cebo en la prevención del delirio [II, C].
Hay evidencia de baja calidad de un ECA.
Intervenciones farmacológicas para el delirio
prevención y tratamiento en adultos con
cáncer
Bases farmacológicas
Aunque ahora se reconoce que hay potencialmente muchos
trastornos de los neurotransmisores asociados con el delirio [115],
el desequilibrio cerebral que resulta en un exceso relativo de dopaminérgico y
deficiencia de transmisión colinérgica ha sido uno de los
los principales mecanismos propuestos en la neuropatogénesis del delirio; también
ha proporcionado un mecanismo objetivo o una base para muchas
del enfoque estratégico en la prevención farmacológica y
tratamiento del delirio en las últimas dos décadas con antipsicóticos (antagonistas
del receptor de dopamina D2 ) utilizados históricamente en
Manejo del delirio. Otras fisiopatologías postuladas
Los mecanismos del delirio incluyen: anomalías del cortisol, reacción al estrés,
inflamación y alteraciones del metabolismo oxidativo cerebral [1, 115].
Intervenciones farmacológicas para el delirio
prevención en adultos con cáncer
La búsqueda bibliográfica inicial no identificó estudios que cumplieran con los
criterios de inclusión de los autores (consulte la figura complementaria S2, disponible
en Annals of Oncology en línea). De interés, sólo un estudio en
pacientes con cáncer examinaron, al menos en parte, un farmacológico
estrategia preventiva [114]. Además de los no farmacológicos.
intervenciones (descritas anteriormente en la sección "Intervenciones no
farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en adultos con cáncer"),
este estudio prospectivo no aleatorizado
estudio de cohorte incluyó una intervención de alerta de riesgo farmacológico
para medicos La intervención estandarizada de alerta de riesgo de delirio
centrado en tres categorías de medicamentos: (i) opioides, dosis > 80 mg
de equivalente de morfina parenteral por día; (ii) benzodiazepinas,
dosis equivalente a 2 mg de lorazepam por día; y (iii) ingesta de anticolinérgicos,
corticoides y anticonvulsivantes. Los pacientes
médico tratante fue informado de estos farmacológicos
factores de riesgo cuando están presentes. Aunque la adherencia para la terminación
del proceso de alerta de riesgo fue del 91,2%, todo el multicomponente
estrategia preventiva no difirió de la atención de rutina en relación con
la incidencia, la gravedad o la duración de la primera hospitalización del paciente
episodio de delirio. Además del estudio mencionado anteriormente
limitaciones, el grado en que los médicos tratantes específicamente
medicamentos ajustados o desprescritos en base a la alerta de riesgo
no se informó la intervención.
deprescribiendo La deprescripción se refiere al proceso sistemático de
reducción de dosis o suspensión de medicamentos que son potencialmente
nocivo o que se considera que ya no es beneficioso [116]. La estrategia
de deprescribir se ha estudiado principalmente en pacientes mayores y
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Guías de práctica clínica
menos en pacientes específicamente con cáncer, aunque la mayoría de los cánceres
los pacientes se encuentran en grupos de mayor edad y la polifarmacia es un
problema para ellos [117]. Si bien muchos informes de la literatura se centran en
medicamentos individuales para el riesgo de delirio, también es necesario considerar
el riesgo acumulativo en asociación con la polifarmacia.
La polifarmacia se asocia con una mayor carga anticolinérgica en el cáncer avanzado
y probablemente refleja el uso creciente de
medicamentos con actividad anticolinérgica para el control de los síntomas en
asociación con enfermedad avanzada [118]. Varios métodos,
incluyendo escalas de calificación y ensayos de suero, se han desarrollado como
medidas de actividad anticolinérgica, pero la falta de medidas estandarizadas
medidas entre estos métodos ha dificultado la comparación de estudios
[119]. Los estudios han examinado la asociación de anticolinérgicos
exposición a la carga de drogas con el riesgo de deterioro cognitivo [120]
y, en menor medida, delirio, con hallazgos algo contradictorios; la asociación con el
delirio fue negativa en una unidad de cuidados críticos
[121] y un estudio de cuidado de ancianos [122], pero fue positivo en
dos estudios en cuidados paliativos [123, 124]. Una base de datos de población
estudio demostró una asociación significativa entre la carga de fármacos
anticolinérgicos y el desarrollo de un anticolinérgico
evento, incluido el delirio [125]. El índice de carga de drogas (DBI) es
una herramienta validada que mide de manera no invasiva la exposición no solo
a la carga de fármacos anticolinérgicos pero también sedantes [126]. Un estudio
retrospectivo en un entorno de medicina geriátrica encontró que los pacientes con una
alto DBI tenían casi tres veces más probabilidades de ser admitidos por
delirio que aquellos sin exposición a DBI [127]. colectivamente,
a pesar de las deficiencias de estandarización en relación con la medida
de la carga de fármacos anticolinérgicos, estudios de polifarmacia (principalmente
en pacientes mayores y en menor medida en cuidados paliativos) proporcionan
alguna evidencia de un riesgo de delirio en asociación con anti
carga de fármacos colinérgicos y sedantes.
Recomendaciones:
• Dada la ausencia de estudios que evalúen la prevención farmacológica del delirio
en pacientes con cáncer, no se proponen recomendaciones basadas en la
evidencia [V, C].
Se remite a los lectores a otras guías publicadas que
Examinar la evidencia para la prevención farmacológica de
delirio en pacientes adultos [69].
• Con base en la evidencia disponible, la deprescripción parecería
vale la pena en pacientes mayores por muchas razones, aunque
no hay datos suficientes para apoyar esta recomendación para
todos los pacientes oncológicos desde la perspectiva específica del delirio
prevención [V, B].
Otros beneficios de la desprescripción en pacientes con cáncer incluyen
la identificación de interacciones fármaco-fármaco y la minimización de la
polifarmacia [117, 128].
Los prescriptores también deben asegurarse de que se evite la prescripción
inapropiada de medicamentos.
Intervenciones farmacológicas para el delirio
tratamiento en adultos con cancer
La búsqueda bibliográfica y la revisión posterior arrojaron 14 estudios para
informar posibles recomendaciones de la guía en relación con
manejo farmacológico del delirio (ver suplemento
Figura S2 y la Tabla S6, disponible en Annals of Oncology en línea).
Después de completar nuestra búsqueda, se publicó un ECA relevante
[129] y se consideró importante agregar a nuestros resultados de búsqueda,
iv154 | Bush et al.
Anales de Oncología
dando un total de 15 estudios. De los estudios incluidos, tres fueron
ECA [129–131], siete eran estudios de cohortes prospectivos [80, 81,
132–136] y los cinco restantes eran estudios de cohortes retrospectivos [83, 137–
140]. Estos estudios fueron publicados entre 2000
y 2017, y los tamaños de muestra del estudio variaron de N ¼ 14 a
N = 247; esto resultó en el acumulado evaluado N = 881. El
las intervenciones farmacológicas evaluadas fueron antipsicóticos
(risperidona, N ¼ 4; haloperidol, N ¼ 3; olanzapina, N ¼ 3; que tiapina, N ¼ 1;
aripiprazol, N ¼ 3); un psicoestimulante (fenidato de metilo, N ¼ 1); una
benzodiazepina (midazolam, N ¼ 1;
lorazepam, N = 1); y rotación o cambio de opioides (fentanilo a
metadona, N ¼ 1; morfina a fentanilo, N ¼ 1; varios opioides
a la metadona, N ¼ 1). Un total de 843/881 pacientes (96%) inscritos
en estos estudios tenía un diagnóstico de cáncer. Cabe destacar que parece que
los grupos de aripiprazol en los tres estudios retrospectivos de
Boettger et al. [137, 138, 140] son iguales en los tres estudios
(N ¼ 21) pero para el propósito de esta revisión, estos estudios son
descrito por separado.
De los tres ECA, el más pequeño (Kim et al.; N ¼ 32; 72%
con diagnóstico de cáncer) comparó risperidona con olanzapina
durante un período de 7 días; se permitió la titulación de la dosis, y un evaluador ciego
se utilizó el diseño del estudio [130]. Las clasificaciones de gravedad cegadas fueron
realizado utilizando una herramienta validada. Todos los pacientes mostraron una
mejoría estadísticamente significativa desde el inicio y no hubo una diferencia
significativa en la eficacia o los efectos adversos entre
risperidona y olanzapina. Aproximadamente uno de cada tres y uno
en cinco pacientes en cada grupo de tratamiento experimentado durante el día
somnolencia y efectos secundarios extrapiramidales (EPSE), respectivamente. El
segundo estudio (Hui et al.) fue un ECA de un solo centro, doble ciego, de grupos
paralelos realizado en pacientes adultos con
cáncer avanzado que ingresaron en una APCU en un centro oncológico terciario en
los EE. UU. y habían desarrollado delirio [diagnosticado
según DSM Cuarta Edición, Revisión de Texto (DSM-IV-TR)
criterios] y tenía una puntuación RASS de +2 (es decir, 'agitado') en las 24 horas
anteriores a pesar del haloperidol programado [129]. Una vez
inscritos, los pacientes comenzaron un régimen abierto estandarizado de
haloperidol 2 mg iv cada 4 horas y 2 mg cada 1 hora como
necesario para la 'agitación', a discreción del equipo clínico
(médico de cabecera y enfermera de cabecera). Si un paciente es monitoreado
La puntuación RASS fue +2 (este umbral se cambió a RASS
puntuación de +1 después de que el estudio había estado reclutando durante 7 meses),
luego fueron aleatorizados para recibir 3 mg de lorazepam por vía intravenosa
seguidos de 2 mg de haloperidol (N = 29), o un placebo y 2 mg de haloperidol (N =
29). Después de la estandarización de la dosis de haloperidol, solo
58/90 pacientes aleatorizados desarrollaron más agitación que requirió
la intervención ciega. El resultado primario del estudio fue la
Puntuación RASS evaluada 8 horas después de los medicamentos de intervención,
con una mayor reducción en el brazo de lorazepam/haloperidol de -4,1
puntos de la puntuación RASS inicial en comparación con -2.3 puntos en
brazo placebo/haloperidol. La diferencia media en la puntuación RASS
entre los dos grupos (95% IC) fue -1.9 puntos (-2.8 a -0.9,
p < 0,001). El tercer estudio (Agar et al.) fue un estudio grande de tres brazos,
ensayo multicéntrico controlado con placebo (N ¼ 247; 88% con un cáncer
diagnóstico) realizado en 11 servicios de cuidados paliativos hospitalarios o de cuidados
paliativos para pacientes hospitalizados que compararon dosis ajustadas por edad y titulables
de risperidona y haloperidol con un control de placebo [131].
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres
grupos al inicio del estudio, incluidas las puntuaciones de gravedad de los síntomas en cualquiera
el MDAS o el Nu-DESC. El estudio se llevó a cabo durante un
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
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Anales de Oncología
Período de 72 horas con un cambio relativo en las puntuaciones de gravedad de los
síntomas objetivo específicos (comunicación o comportamiento inapropiados o
alteración de la percepción, según la calificación de las enfermeras) como resultado primario.
En comparación con el placebo, el tratamiento con risperidona o haloperidol se asoció
con puntuaciones más altas de gravedad de los síntomas del delirio.
y más EPSE. Como resultado secundario, el tratamiento con haloperidol
se asoció con una peor supervivencia global en el seguimiento a largo plazo.
De los siete estudios prospectivos de cohortes (N = 210 pacientes en
total), seis no tenían medicación de comparación activa; Las comparaciones de
estudios se realizaron sobre una base longitudinal, antes versus después en
términos de medidas de gravedad de los síntomas del delirio [80, 81, 132–135].
La mejora en comparación con el valor inicial se demostró en dos
estudios para la olanzapina: las tasas de respuesta fueron del 76 % en el día 7 [132] y
38% en el día 3 [134] para olanzapina administrada por vía oral y sc, respectivamente.
También se demostró una mejoría con el risperi oral realizado con una tasa de
respuesta del 48 % (una reducción del 25 % en el delirio).
puntuaciones de gravedad) en el día 7 y se produjo sedación leve en un paciente
[135]. En un estudio de delirio asociado con morfina, un opioide
el cambio a fentanilo resultó en una respuesta el día 7 (puntuación MDAS < 10)
tasa del 90% [81]. De manera similar, en el delirio transdérmico asociado con fentanilo,
4/5 (80 %) pacientes tuvieron una resolución del delirio a los 7 días.
después de un cambio de opioides a metadona [80]. Administración diaria de
metilfenidato para el delirio hipoactivo sin síntomas delirantes o
alteración de la percepción y ninguna causa subyacente identificable para
el delirio se asoció con una mejoría cognitiva en los 14
pacientes [133]. El estudio de cohorte prospectivo restante comparó
respuestas agregadas de gravedad del delirio con corta (quetiapina)
versus vida media prolongada (haloperidol, risperidona y olanzapina)
antipsicóticos y antipsicóticos más amplios dirigidos a receptores de acción múltiple
(MARTA: olanzapina y quetiapina) versus
no MARTA (haloperidol y risperidona) [136]. Comparado
con la línea de base, hubo una mejora en las puntuaciones MDAS en el día 3 en
todos los grupos de medicamentos, pero solo los de acción corta y MARTA
grupos continuaron mostrando una mejora estadísticamente significativa
al día 7 de tratamiento.
De los cinco estudios de cohortes retrospectivos (N = 302 pacientes en
total), tres no tenían medicación de comparación activa y el estudio
las comparaciones se realizaron de forma longitudinal, antes versus después
en términos de medidas de gravedad de los síntomas del delirio [82, 137,
139]; los dos estudios restantes usaron controles emparejados por casos que
estaban recibiendo haloperidol [138, 140]. en la gestión de
delirio asociado a opioides, un cambio a metadona resultó en
mejores puntajes de síntomas de delirio después de 48 horas, como se refleja en
> 50 % de reducción en su puntuación MDAS inicial media [82]. En
tres estudios informados por separado del mismo centro, los pacientes
tratados con aripiprazol durante 7 días mostraron una mejoría de los síntomas del
delirio, como se refleja en una reducción de > 50 % en la media
Puntuaciones MDAS en comparación con el valor inicial [137, 138, 140]. Cuándo
en comparación con pacientes similares tratados con haloperidol, risperidona y
olanzapina, el tratamiento con aripiprazol se asoció con
ninguna diferencia en la eficacia pero menos eventos adversos [138, 140].
Un estudio que utiliza un protocolo algorítmico para la práctica de rutina que
dosis iniciales especificadas de 5 mg de haloperidol y midazolam
administrada por vía intramuscular y dosis subsiguientes ajustadas por vía subcutánea
administrado a intervalos de 30 minutos dependiendo de la respuesta,
informó una mejoría en los síntomas del delirio en comparación
con línea de base en el 91% de 584 episodios que ocurren en 135 (9%) de
sus admisiones de pacientes en la PCU para quienes el protocolo se consideró
necesario [139]. La mejora informada fue subjetiva en
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
Guías de práctica clínica
por parte de los profesionales sanitarios, ya que no hubo ningún informe de una
herramienta estandarizada utilizada para evaluar la gravedad del delirio. Sedación transitoria
se informó sin una estimación de frecuencia.
Cuestiones metodológicas como tamaño de muestra pequeño, selección y
sesgo de clasificación errónea se identificó con muchos de los estudios
incluido en nuestra revisión. Sin embargo, la principal preocupación metodológica es
la ausencia de un brazo de comparación con placebo en muchos estudios.
examinar las intervenciones farmacológicas para el síntoma del delirio
administración. La reversibilidad del delirio en una UCP ha sido
se ha informado que puede llegar al 50 % siguiendo el enfoque estándar recomendado
de tratar los factores precipitantes reversibles
[12]. En ausencia de un grupo de placebo, las mejoras en el delirio observadas en un
estudio de cohortes pueden explicarse por una respuesta a
tratamiento de los desencadenantes del episodio de delirio en lugar de una respuesta
a un antipsicótico. Uno de los ECA incluidos fue el
primer estudio para examinar el manejo farmacológico del delirio
síntomas en (principalmente) pacientes con cáncer, aunque la mayoría tenía
enfermedad avanzada [131]. Este estudio demostró claramente que no hay beneficio
con la risperidona o el haloperidol en el alivio de los angustiosos síntomas diana del
delirio; de hecho, estos síntomas eran peores
con ambos antipsicóticos que con placebo. Notablemente,
ningún paciente en este estudio tuvo delirio severo, lo que limita la
generalizabilidad de los hallazgos del estudio en relación con los episodios graves
de delirio que puede ocurrir en pacientes con cáncer, especialmente en el
contexto de enfermedad avanzada. No obstante, los hallazgos de este
son consistentes con estudios similares que no lograron demostrar un papel
beneficioso para el haloperidol o los antipsicóticos en general
en el manejo farmacológico del delirio en cuidados críticos
[141, 142]. Tres revisiones sistemáticas recientes (una relacionada únicamente con
haloperidol) y dos metanálisis del manejo farmacológico del delirio en pacientes
hospitalizados también han concluido
que no hay pruebas claras o insuficientes para respaldar el haloperidol o los
antipsicóticos en general en la prevención o el tratamiento del delirio [111, 143, 144].
Recomendaciones:
• La rotación de opioides (o el cambio) a fentanilo o metadona es
una estrategia eficaz en el contexto del delirio asociado a opioides [V, B].
El enfoque estándar para el delirio asociado a opioides en
la práctica clínica es reducir la dosis o cambiar a un opioide diferente (con una
reducción de la dosis equianalgésica del opioide).
entre un 30 % y un 50 %) [145].
• La administración de haloperidol o risperidona no tiene
beneficio demostrable en el tratamiento sintomático de
delirio de leve a moderado y no se recomienda en este
contexto [I, D].
En la práctica clínica, puede ser difícil categorizar claramente el delirio como
leve o moderado, especialmente porque el delirio por su
la naturaleza misma tiende a fluctuar en sus síntomas de presentación. Como
el haloperidol y la risperidona no son beneficiosos en el cáncer
pacientes con delirio de leve a moderado [131], y tienen
ha demostrado que empeora los síntomas, por extensión lógica puede
puede argumentarse que estos medicamentos probablemente tampoco serán de
beneficio y puede ser perjudicial en el delirio categorizado como grave.
Ensayos adicionales de antipsicóticos en el delirio grave, incluidos
Se requieren análisis de subgrupos en relación con diferentes factores
desencadenantes, fenomenología y expresión de síntomas.
para confirmar esto, pero basado en datos emergentes y sistemática
doi:10.1093/anunciar/mdy147 | iv155
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Guías de práctica clínica
revisiones, se sugiere que estas preocupaciones se relacionan tanto con
antipsicóticos de generaciones más antiguas y más nuevas como clase.
• La administración de olanzapina puede ofrecer beneficios en el manejo
sintomático del delirio [III, C].
• La administración de quetiapina puede ofrecer beneficios en el manejo
sintomático del delirio [V, C].
• La administración de aripiprazol puede ofrecer beneficios en el manejo
sintomático del delirio [IV, C].
La olanzapina, la quetiapina y el aripiprazol parecen menos propensos a
asociarse con EPSEs que los antipsicóticos de primera generación. La
quetiapina está disponible en formulaciones orales solo para
tratamiento agudo, mientras que la olanzapina y el aripiprazol son
también disponible en formulaciones parenterales u orales dispersables
en algunos países. La sedación es un efecto secundario bien reconocido.
de olanzapina y quetiapina, que pueden ser ventajosos
en pacientes con delirio hiperactivo. • El
metilfenidato puede mejorar la cognición en el delirio hipoactivo en el que no se
detectan delirios ni alteraciones de la percepción.
presente y para el cual no se ha identificado una causa [V, C].
• Las benzodiazepinas son eficaces para proporcionar sedación y, potencialmente,
ansiolisis en el tratamiento agudo de la angustia sintomática grave asociada
con el delirio [II, C].
Aunque el midazolam y otras benzodiazepinas se usan muy
extensivamente en cuidados paliativos por múltiples razones, no son
considerado parte de la estrategia inicial en el manejo del delirio.
Esto se debe a que las benzodiazepinas son sedantes, han sido identificadas
como deliriógenas y, en aquellas personas con cierta movilidad funcional, se
asocian con un claro riesgo de caídas. la clinica
decisión de usar midazolam o lorazepam como una intervención de crisis en
el manejo del delirio (particularmente en pacientes que están
agitado e independientemente de si ya están en un antipsicótico), debe
implicar una evaluación del nivel de paciente
angustia; los riesgos de seguridad con y sin administrar ben zodiazepinas; y
movilidad del paciente. Sin embargo, las benzodiazepinas
tienen un papel como agentes de primera línea en el tratamiento de la
abstinencia de alcohol o benzodiacepinas.
Punto de práctica: el uso de intervenciones farmacológicas en el
El manejo del delirio en adultos debe limitarse a pacientes
que tienen síntomas angustiantes de delirio (como trastornos de la percepción) o
si hay problemas de seguridad cuando el paciente es un
riesgo potencial para ellos mismos o para otros. Para lograr el equilibrio apropiado
entre el beneficio y el daño potencial, los medicamentos deben usarse en la dosis
efectiva más baja y por un período breve.
período de tiempo solamente (ver Tabla 4 y Figura 1).
Impacto experiencial del delirio, apoyo
y educación
Impacto experiencial del delirio
Un paciente delirante puede experimentar emociones fuertes, sentirse ansioso
y amenazado y presente como verbal y físicamente agresivo o
retirado [1, 146]. Las alucinaciones o ilusiones vívidas pueden provocar
miedo abrumador. Los pacientes a menudo sienten una falta de control, además
a sentir que no están siendo escuchados ni comprendidos [1].
El delirio causa una angustia significativa. tanto en lo cuantitativo como en lo
estudios cualitativos, pacientes con cáncer que se han recuperado de un
episodio de delirio confirman que la experiencia es angustiosa,
iv156 | Bush et al.
Anales de Oncología
incluso para aquellos con delirio hipoactivo [147-149]. Los miembros de la familia
pueden sentirse impotentes y angustiados, especialmente si observan
comportamientos agitados y alucinaciones o si tienen dificultad
comunicarse con el paciente en el momento del episodio de delirio [147-152], y su
angustia continúa hasta el duelo
[146]. Cuidar a un paciente delirante agitado también es angustioso
para el personal de enfermería de oncología y cuidados paliativos [7, 147, 153]. En
además de recibir información sobre el delirio, los pacientes
puede requerir una oportunidad más formal para informar después de que se haya
resuelto el episodio de delirio [1]. Enfermeras y otros miembros de la
Se debe ofrecer al equipo de atención médica una sesión informativa formal del
equipo después de los casos difíciles [7].
Necesidades de información y apoyo para la familia.
Los síntomas del delirio (ver Tabla 2), incluidos los trastornos cognitivos,
perceptuales y emocionales, pueden dominar el cuadro clínico.
imagen, causando altos niveles de angustia emocional para las familias
observando a menudo trastornos psicológicos y de comportamiento repentinos y
profundos en sus seres queridos. Cuando un paciente se acerca
los últimos días y horas de vida, la consiguiente dificultad que
las familias tienen para mantener la comunicación y las relaciones
con aquellos que experimentan delirio puede agravar el autoinforme
sentimientos de impotencia, inadecuación, desesperación e ira ante la
sentido de 'pérdida' de la persona antes de su muerte física [152,
154].
Mejoras significativas en el delirio y el manejo de
los síntomas son posibles, incluso al final de la vida, ayudando a reducir
angustia para el paciente, su familia y el personal [155]. normalmente cerca
junto a la cama durante largos períodos de tiempo, las familias también están
en una posición única para observar e informar cambios que pueden indicar
la aparición de delirio, ofreciendo a los médicos la oportunidad
para una pronta intervención. Las familias también pueden ayudar a entregar
intervenciones no farmacológicas [156].
La mayoría de las familias tendrán conocimientos o experiencia previos limitados.
del delirio en el cáncer avanzado. Esta falta de comprensión puede
empeorar su angustia, especialmente, por ejemplo, cuando asumen incorrectamente
que un episodio particular de delirio ha sido causado
por medicación o dolor no controlado [149, 155]. Información
sobre el delirio entregado en forma de folleto/folleto diseñado
para los familiares puede mejorar la comprensión y la preparación, por lo tanto
mejorar al menos algo de angustia y aumentar la competencia y la confianza de
las familias para responder en esta situación
[155, 157]. Si se desarrolla delirio, los estudios sugieren además que
Complementar el suministro de información escrita con apoyo educativo y
psicológico para familias de procedencia adecuada.
el personal de enfermería y otro personal sanitario preparado tiene la máxima
eficacia [149, 154, 158].
Recomendaciones:
• Si bien no todos los pacientes con cáncer desarrollarán delirio,
recomendar que los familiares tengan acceso a la información sobre
delirio de forma preventiva y a intervalos repetidos, especialmente si
la condición del paciente está empeorando debido a la progresión de la enfermedad.
Esta información también debe difundirse entre los más amplios
familia que es probable que visite [V, A].
• Si se desarrolla delirio, la información escrita debe complementarse con apoyo
educativo y psicológico para las familias por parte de personal debidamente
capacitado [V, A].
Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018
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Anales de Oncología Guías de práctica clínica

Tabla 4. Intervenciones farmacológicas que pueden tener un papel en el manejo de los síntomas del delirio en pacientes adultos (derivado de [101, 171, 176–178])

Medicamento Dosis inicial sugerida Comentarios

Antipsicóticos de primera generación

Haloperidol 0,5–1 mg po o sc stat. Puede causar EPSE

Dosis PRN: 0,5 o 1 mg po o sc cada 1 h PRN (administrar No lo use si el paciente tiene la enfermedad de Parkinson o

cada 8 h– cada 12 h si se requiere una dosificación programada) demencia con cuerpos de Lewy por riesgo de EPSEs

Use dosis más bajas en pacientes mayores o frágiles, por ejemplo, 0.25– Puede prolongar el intervalo QTc

0,5 mg y titular gradualmente

También se puede administrar iv (necesita monitoreo de ECG) e im

metotrimeprazina 5–12,5 mg por o sc stat. Efectos sedantes, anticolinérgicos

(Levomepromazina) Dosis PRN: 5–12,5 mg po/sc cada 2 h PRN (Administrar Puede causar EPSEs, hipotensión ortostática, paradójica

cada 8 h– cada 12 h si se requiere una dosificación programada) agitación

Use dosis más bajas en pacientes mayores o frágiles, por ejemplo, 2,5 La inyección sc puede causar irritación

mg, y titule gradualmente (en algunos países, la tableta está disponible en dosis de 6 mg, en lugar

También se puede administrar mediante inyección im profunda. de 5 mg)

clorpromazina 12.5–25 mg por o stat. Efectos sedantes, anticolinérgicos

(Administrar cada 6 h– cada 12 h si se requiere una dosificación programada) Puede causar EPSE, hipotensión ortostática
En pacientes mayores, use dosis en el rango más bajo. Use Puede prolongar el intervalo QTc
con precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática. El uso parenteral puede causar irritación local.
También se puede administrar por infusión IV lenta (diluida) o IV,

inyección im profunda.

Antipsicóticos de segunda generación

Olanzapina 2.5–5 mg por o sc stat. Puede causar somnolencia, hipotensión ortostática

(Si se requiere una dosificación programada, comience con 2.5–5 mg po o Efectos metabólicos (uso a largo plazo)

sc diariamente, generalmente a la hora de acostarse) (Precaución: combinar con benzodiacepinas como riesgo de

Reducir la dosis en pacientes de edad avanzada y pacientes con insuficiencia hepática. sobresedación y depresión respiratoria)

discapacidad
Disponible como ODT

También se puede dar im

quetiapina 25 mg (liberación inmediata) po stat. sedante

(Dar cada 12 h si se requiere una dosificación programada) Es menos probable que cause EPSEs que otro AP atípico

Reducir la dosis en pacientes de edad avanzada y pacientes con insuficiencia hepática. Puede causar hipotensión ortostática, mareos

discapacidad

Sólo vía oral

risperidona 0,5 mg vo stat. Mayor riesgo de EPSEs si dosis > 6 mg/24 h

(Dar hasta q12h si se requiere dosificación programada) Puede causar insomnio, agitación, ansiedad, somnolencia, hipotensión
Reducir la dosis en pacientes de edad avanzada y pacientes con ortostática
insuficiencia renal o hepática
Disponible como ODT

Sólo vía oral

Antipsicóticos de tercera generación

aripiprazol 5 mg po o im (liberación inmediata) stat Menos probable que cause EPSE

(Dar cada 24 h si se requiere una dosificación programada) Puede causar dolor de cabeza, agitación, ansiedad, insomnio,

Reducir la dosis en pacientes mayores y en metabolizadores lentos del mareos, somnolencia

citocromo P450 2D6 (Precaución: citocromo P450 2D6 y 3A4 fármaco-fármaco

Disponible como ODT y solución oral interacciones; consulte las referencias de farmacéuticos/farmacias para
obtener más detalles)

Benzodiazepinas
Tratamiento de elección como [Precaución: en pacientes con insuficiencia pulmonar severa (Precaución: se han informado muertes con el uso concomitante de

monoterapia para la abstinencia ciencia, enfermedad hepática grave, miastenia gravis (a menos que se use en benzodiazepinas con dosis altas de olanzapina)

de alcohol o benzodiacepinas un paciente que se está muriendo inminentemente)]

Continuado

Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018 doi:10.1093/anunciar/mdy147 | iv157

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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

Tabla 4. Continuación

Medicamento Dosis inicial sugerida Comentarios

midazolam 2,5 mg sc o iv q1h PRN (hasta un máximo de 5 mg) Mayor riesgo de caídas

Use dosis más bajas en pacientes mayores o frágiles o en pacientes Puede causar delirio, somnolencia, mareos, paradójico
con EPOC, o si se administra junto con un AP, agitación, ansiedad, insomnio
p. ej., 0,5–1 mg sc/iv q1h PRN Puede tener un papel como medicación de crisis en el manejo
También se puede dar im de pacientes delirantes con agitación severa y angustia

Lorazepam 1 mg sc o iv stat. (hasta 2 mg máximo) Mayor riesgo de caídas

Use dosis más bajas en pacientes mayores o frágiles o en pacientes Puede causar delirio, somnolencia, agitación paradójica
con EPOC, o si se administra junto con un AP, la inyección sc puede causar irritación
p. ej., 0,25–0,5 mg sc/iv q1h PRN Puede tener un papel como medicación de crisis en el manejo
También se puede dar po, sl de pacientes delirantes con agitación severa y angustia

En este momento, existe evidencia de investigación limitada sobre el uso y la dosificación de estos medicamentos para el tratamiento del delirio en pacientes con cáncer.
Los antipsicóticos y las benzodiazepinas pueden por sí mismos causar un aumento de la agitación y el delirio del paciente.
El uso a corto plazo de medicamentos en la dosis eficaz más baja (p. ej., antipsicóticos o benzodiazepinas) puede desempeñar un papel en el tratamiento del delirio si el paciente
tiene alteraciones de la percepción (por ejemplo, alucinaciones, ilusiones), o si el paciente está gravemente agitado y es un riesgo potencial para sí mismo o para los demás. medicamentos
para el tratamiento de los síntomas del delirio debe iniciarse inicialmente sobre una base PRN (según sea necesario). Es posible que se requiera una dosificación regular (o programada) para los
síntomas persistentes de delirio angustiante y se debe administrar durante el período de tiempo más breve posible.
El lector debe tener en cuenta que actualmente no hay ningún medicamento autorizado para su uso (en todo el mundo) en el tratamiento del delirio. Disponibilidad de formulaciones y dosis
puede variar según los países individuales. Si bien se ha hecho todo lo posible para garantizar la precisión de este texto y las dosis de medicamentos, consulte también
un farmacéutico y/o las referencias de la farmacia y el resumen de las características del producto del fabricante al recetar estos medicamentos.
AP, antipsicótico; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ECG, electrocardiograma; EPSE, efecto secundario extrapiramidal; im, intramuscular; iv, intravenoso; ODT, tableta de
desintegración oral; po oral; pr, por recto; PRN, cuando se requiera; intervalo QTc, intervalo QT corregido por frecuencia; qXh, cada X horas; sc, subcutánea neous; SL, sublingual; stat.,
inmediatamente.

Contenido recomendado del prospecto/folleto sobre el delirio:
• Una definición de delirio, especificando causas, síntomas, evolu
ción y gestión.
• Una explicación de la naturaleza fluctuante del delirio, p.
los períodos de confusión pueden alternar con períodos de lucidez.
• Orientación sobre respuestas apropiadas y no farmacológicas.
intervenciones que pueden ser útiles.
Las necesidades educativas de las enfermeras y otros miembros de la
el equipo de salud
En un estudio de cuestionario transversal de 88 oncólogos japoneses
después de una sesión de capacitación de 1,5 horas sobre las necesidades de salud
mental de los pacientes con cáncer, el 57% informó sentirse muy o extremadamente preocupado
sobre la evaluación del delirio y el 66% se sentía muy o extremadamente
preocupado por el cuidado de los pacientes con delirio [159]. como componente de
una gran encuesta de cuestionario transversal (tasa de respuesta del 79%) de
3008 enfermeras que atienden a pacientes oncológicos en Japón, el Centro de Cuidados Paliativos
La escala de prácticas autoinformadas obtuvo una puntuación baja para la atención del delirio [160].
Las enfermeras pueden no estar seguras de cómo evaluar y manejar mejor un
delirio del paciente, y puede sentirse aislado en los turnos vespertinos y nocturnos
[7]. Como resultado, las enfermeras han informado sobre la necesidad de mejorar
su conocimiento y evaluación del delirio [7, 153].
En un ECA de 96 enfermeras japonesas de oncología (con una lista de espera
grupo de control) [161], 50 participantes en el grupo de intervención
recibió un programa de formación en psicooncología de 16 horas, que
incluyeron delirio e ideación suicida además de los temas de
reacciones normales y de angustia de los pacientes al cáncer. Se completaron
escalas de conocimiento, confianza autoinformada y actitud antes de la intervención
y 3 meses después de la intervención como una encuesta enviada por correo.
Hubo una mejora significativa tanto en las puntuaciones de conocimiento como
de confianza en el grupo de intervención, pero no en las actitudes. No se encontró
ningún efecto sobre los resultados secundarios: angustia relacionada con el trabajo
y agotamiento.
En una evaluación de medidas repetidas de una sesión de educación sobre el
delirio de 2 horas impartida a 23 enfermeras registradas, seguida de la
implementación de un protocolo de delirio en un hospital de 24 camas
unidad de oncología en los EE. UU., el conocimiento del delirio aumentó de
69 % antes de la prueba, 86 % después de la prueba y 81 % a los 11 meses [162].
Aumenta la confianza de las enfermeras en el manejo de pacientes con delirio
del 47% al 66%, subiendo al 69% a los 11 meses.
Una revisión sistemática de la educación interprofesional sobre el delirio
estudios concluyeron que combinar la educación interprofesional
intervenciones con actividades de práctica clínica interprofesional o
los procedimientos pueden mejorar los resultados del paciente y del equipo de atención médica
rendimiento [163].
Recomendación:
• Las intervenciones educativas interprofesionales sobre el delirio deben ser un
componente central de una unidad interprofesional o de todo el hospital
estrategia para mejorar el reconocimiento, evaluación y manejo del delirio por
parte de todo el equipo de salud [II, A].
Manejo del delirio refractario en el
paciente moribundo activamente
En la fase de muerte, el delirio suele ser refractario. para en curso
agitación angustiosa relacionada con el delirio en las últimas horas, días o

iv158 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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Anales de Oncología Guías de práctica clínica

Tabla 5. Resumen de recomendaciones

Evaluación clínica, diagnóstico y detección • El diagnóstico

de delirio debe ser realizado por un profesional de la salud capacitado y competente utilizando una evaluación clínica basada en los criterios DSM o ICD.
[III, C]
• La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de herramientas de detección para hacer un diagnóstico de delirio en pacientes con cáncer [III, C] • Si hay
cambios en el comportamiento cognitivo o emocional o en la actividad psicomotora que sugieran delirio, un profesional de la salud capacitado con la experiencia en la evaluación del
delirio debe llevar a cabo una evaluación clínica para confirmar el diagnóstico de delirio [III, C]
• La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de herramientas para evaluar la gravedad del delirio en la práctica diaria [III, C]

Manejo de causas potencialmente reversibles del episodio de delirio • Para pacientes con
cáncer cuyas evaluaciones indican delirio, identificar los factores predisponentes y precipitantes a través de una evaluación inicial integral
mento [III, A]
• La rotación (o cambio) de opiáceos puede ser apropiada si hay signos de OIN [V, B] • Hay evidencia
de investigación limitada sobre el papel de la hidratación clínicamente asistida en el tratamiento sintomático del delirio [V, C] • La infección se considera se debe
tratar un factor desencadenante del delirio, si está de acuerdo con los objetivos de atención del paciente y la trayectoria de la enfermedad [V, C] • Los bisfosfonatos (como el pamidronato
y el ácido zoledrónico intravenosos) pueden controlar la hipercalcemia y revertir el delirio en un número considerable de casos [ I, A] • Se recomienda la suspensión de los medicamentos
implicados, la restricción de líquidos y la ingesta adecuada de sal oral para el manejo de la enfermedad confirmada.
SIADH [V, C]
• Se recomienda la reposición de magnesio para el manejo de la hipomagnesemia [V, C] • Se recomienda la
suspensión de la medicación o la terapia en pacientes con delirio relacionado con tratamientos anticancerígenos como la quimioterapia y la inmunoterapia
terapias [V, C]

Intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en adultos con cáncer • Para la mayoría de
las intervenciones no farmacológicas para la prevención o el tratamiento del delirio en pacientes con cáncer, no hay evidencia de investigación sobre la cual
recomendaciones básicas para la práctica [V,
C] • La hidratación clínicamente asistida no es más eficaz que el placebo para prevenir el delirio [II, C]

Intervenciones farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio en adultos con cáncer • Dada la ausencia
de estudios que evalúen la prevención farmacológica del delirio en pacientes con cáncer, no se proponen recomendaciones basadas en la evidencia
planteado [V, C]

• Sobre la base de la evidencia disponible, la deprescripción valdría la pena en pacientes mayores por muchas razones, aunque no hay datos suficientes para respaldar esta
recomendación para todos los pacientes con cáncer desde la perspectiva específica de la prevención del delirio [V, B]
• La rotación (o cambio) de opioides a fentanilo o metadona es una estrategia eficaz en el contexto del delirio asociado a opioides [V, B] • La administración de
haloperidol o risperidona no tiene un beneficio demostrable en el tratamiento sintomático del delirio leve a moderado y es
no recomendado en este contexto [I, D]
• La administración de olanzapina puede ofrecer beneficios en el tratamiento sintomático del delirio [III, C] • La administración
de quetiapina puede ofrecer beneficios en el tratamiento sintomático del delirio [V, C] • La administración de aripiprazol
puede ofrecer beneficios en el tratamiento sintomático del delirio [ IV, C] • El metilfenidato puede mejorar la cognición en el
delirio hipoactivo en el que no hay delirios ni alteraciones de la percepción y para el cual no hay
se ha identificado la causa [V, C]
• Las benzodiazepinas son eficaces para proporcionar sedación y potencialmente ansiolisis en el tratamiento agudo del malestar sintomático grave asociado
con delirio [II, C]

Impacto experiencial del delirio, apoyo y educación.

• Si bien no todos los pacientes con cáncer desarrollarán delirio, recomendamos que los familiares tengan acceso a la información sobre el delirio de forma preventiva y en
intervalos repetidos, especialmente si la condición del paciente está empeorando debido a la progresión de la enfermedad. Esta información también debe difundirse a la familia
más amplia que es probable que visite [V, A] • Si se desarrolla el delirio, la información escrita debe complementarse con apoyo educativo y psicológico para las familias por parte
de personal debidamente capacitado [V, A] • Educación interprofesional sobre el delirio intervenciones deben ser un componente central de una unidad interprofesional o una
estrategia de todo el hospital para mejorar la
reconocimiento, valoración y manejo del delirio por todo el equipo de salud [II, A]

DSM, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades; iv, intravenoso; NIO, neurotoxicidad inducida por opioides;
SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

1-2 semanas de vida, puede ser necesario un tratamiento sedante equipo interprofesional y/o equipo especializado en cuidados paliativos
farmacológico en forma de sedación paliativa [76]. Una revisión antes del comienzo, el nivel de medicación prescrita para la sedación
sistemática de Maltoni et al. informó que el delirio refractario es la paliativa debe ser proporcional a la gravedad de los síntomas
indicación más frecuente para la sedación paliativa [164]. Se necesita intratables, y monitoreado con frecuencia utilizando una herramienta
más investigación sobre la eficacia de la sedación paliativa en el control como el RASS [166] o el paliativo versión, el RASS-PAL [167]. Las
de los síntomas y la CdV [165]. Después de una cuidadosa evaluación por familias
parte delrequieren mayor apoyo e información de

Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018 doi:10.1093/anunciar/mdy147 | iv159

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Guías de práctica clínica Anales de Oncología

Tabla 6. Resumen de recomendaciones para futuras investigaciones

• Examinar métodos para mejorar la detección del delirio en pacientes con cáncer por parte de todos los miembros del equipo de atención médica (incluidos médicos, enfermeras, personal auxiliar).

cuidadores de salud y familiares) en los entornos de atención clínica

• Examinar la validez de las herramientas de diagnóstico del delirio en la población con cáncer y la efectividad y los daños clínicos y la relación costo-efectividad de
tales herramientas

• Llevar a cabo estudios de validación de las herramientas de detección del delirio en la población con cáncer en todos los entornos de atención

clínica .

diferentes entornos de

atención • Evaluar el papel de la evaluación de la gravedad del delirio en la práctica clínica diaria •

Examinar la asociación entre la duración del delirio y los resultados en la población con cáncer • Desarrollar y validar modelos

de predicción del riesgo de delirio para incidentes de delirio en pacientes oncológicos • Desarrollar y validar modelos de predicción

de delirio para la respuesta al tratamiento/reversibilidad del delirio en pacientes con cáncer avanzado • Realizar ensayos aleatorios para evaluar las prácticas de rotación de

opiáceos (cambio a opiáceos que no sean fentanilo y metadona) y de

hidratación asistida en pacientes con delirio •

Llevar a cabo estudios de 'deprescripción' en la población con cáncer para evaluar su papel potencial en la prevención del delirio • Llevar a cabo ECA sólidos y con

un poder estadístico adecuado de intervenciones multicomponente no farmacológicas dirigidas a factores de riesgo específicos para el delirio en pacientes con cáncer además de factores

contribuyentes ambientales y sociales. Estos ECA deben diseñarse para evaluar la efectividad y los daños comparativos, lograr el tamaño de muestra objetivo e incorporar el cegamiento de los

evaluadores de resultados.

• Llevar a cabo estudios de métodos mixtos para informar el enfoque óptimo para la implementación de multicomponentes no farmacológicos a menudo complejos.
intervenciones

• Llevar a cabo evaluaciones económicas para determinar la rentabilidad de las intervenciones multicomponente no farmacológicas en entornos de atención médica con

recursos limitados

• Realizar ECA prospectivos que examinen tanto la prevención farmacológica como el tratamiento del delirio en pacientes con diagnóstico de cáncer. Estas

los estudios deben incorporar un grupo de placebo para establecer la eficacia y la seguridad antes de realizar estudios comparativos de eficacia

• Realizar estudios que evalúen el papel de la levomepromazina (metotrimeprazina), un antipsicótico comúnmente utilizado por vía subcutánea en cuidados paliativos para el manejo del delirio

agitado al final de la vida. Se requiere más investigación para examinar la eficacia y los daños de la levomepromazina, ya que la búsqueda bibliográfica de los autores no encontró ningún estudio

publicado que abordara este tema.

• Realizar estudios de nuevos agentes farmacoterapéuticos como la melatonina, que pueden tener un papel en la prevención y el tratamiento del delirio en el cáncer.

pacientes dada la evidencia que respalda dicho uso en otras poblaciones y entornos

• Realizar estudios que examinen el manejo farmacológico óptimo del delirio refractario severo en pacientes que mueren con cáncer avanzado • Realizar estudios de laboratorio para dilucidar

mejor la compleja neuropatogénesis del delirio y así guiar mejor la decisión farmacológica final

Orientación de las vías fundamentales de los neurotransmisores y sus receptores.

ECA, ensayo controlado aleatorio.

el equipo de salud durante este tiempo. (Véase también la GPC de la ESMO para el con un enfoque en la prevención y el tratamiento no farmacológicos multidisciplinarios
manejo de los síntomas refractarios al final de la vida y el uso de sedación paliativa [168]). del delirio en adultos con cáncer, particularmente adultos de 65 años y en entornos no
perioperatorios, se necesitan con urgencia.

Sugerencias para futuras investigaciones

En la Tabla 5 se muestra un resumen de las recomendaciones . Además, el Grupo de
Desarrollo de Directrices (GDG) hizo varias recomendaciones para investigaciones
futuras (ver Tabla 6). Dado que la edad es un factor de riesgo significativo para el delirio,
las consideraciones importantes para futuras investigaciones son la asociación del cáncer
con grupos de mayor edad y los cambios demográficos proyectados con una proporción
cada vez mayor de personas mayores en la población. Por lo tanto, al diseñar estudios
de investigación sobre el delirio, los desafíos del reclutamiento y la alta tasa de deserción
en esta población a menudo frágil son cuestiones importantes que se deben abordar para
evitar ensayos con un poder estadístico inadecuado.
Como generalmente hay múltiples factores que contribuyen a un episodio de delirio
en cualquier paciente con cáncer, se necesita más investigación para establecer la
efectividad de múltiples intervenciones en los entornos de atención médica: hospitales,
cuidados paliativos o unidades de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados y la comunidad.
evidencia para la mayoría de las intervenciones no farmacológicas para la prevención o
Muchos estudios de intervenciones no farmacológicas de componentes múltiples en
adultos mayores se han realizado en otros entornos. Estudios
Conclusión
El delirio es una emergencia clínica y un índice de cambio agudo en la condición médica
de un paciente. El reconocimiento, evaluación y manejo efectivo de un episodio de delirio
depende de la vigilancia y el compromiso de todo el equipo de salud. Aunque la reversión
del delirio puede no ser siempre posible o deseable, el manejo sintomático, principalmente
con estrategias no farmacológicas, debe estar disponible para todos los pacientes y
complementarse con una intervención farmacológica si es necesario.
El apoyo psicológico también debe estar disponible para todos los pacientes y sus familias.
Para muchos de los dominios revisados por el GDG, el nivel de evidencia fue bajo;
por lo tanto, el grado de recomendación vinculado no fue fuerte. Además, no se encontró
el tratamiento del delirio en pacientes con cáncer. Existe una necesidad urgente de una
adecuada

iv160 | Bush et al. Volumen 29 | Suplemento 4 | octubre 2018

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Anales de Oncología Guías de práctica clínica

Tabla 7. Niveles de evidencia y grados de recomendación (adaptado de Infectious Diseases Society of America-United States Public Health Service

Sistema de calificación )

Niveles de evidencia
I Evidencia de al menos un gran ensayo controlado aleatorio de buena calidad metodológica (bajo potencial de sesgo) o metanálisis de

ensayos aleatorios bien realizados sin heterogeneidad

yl
Ensayos aleatorios pequeños o ensayos aleatorios grandes con sospecha de sesgo (menor calidad metodológica) o metanálisis de tales ensayos o de

ensayos con heterogeneidad demostrada

tercero
Estudios prospectivos de cohortes
IV Estudios de cohortes retrospectivos o estudios de casos y controles
V Estudios sin grupo control, informes de casos, opiniones de expertos

Grados de recomendación
A Sólida evidencia de eficacia con un beneficio clínico sustancial, muy recomendable
B Evidencia fuerte o moderada de eficacia pero con un beneficio clínico limitado, generalmente recomendado
C La evidencia insuficiente de la eficacia o el beneficio no supera el riesgo o las desventajas (eventos adversos, costos, ...), opcional
D Evidencia moderada contra la eficacia o para el resultado adverso, generalmente no recomendado
Y Fuerte evidencia en contra de la eficacia o para un resultado adverso, nunca recomendado

a
Con permiso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América [179].

ensayos clínicos potentes y robustos de no farmacológicos y
intervenciones farmacológicas, incluidos los ECA, para mejorar la
prevención y manejo de este angustioso síndrome.
SB coordinó el GDG, lideró las secciones de impacto experiencial y manejo de
delirio refractario, contribuyó a las secciones no farmacológicas, farmacológicas,
necesidades educativas, manejo de causas potencialmente reversibles y
epidemiología,
editó las secciones restantes y redactó el manuscrito. ES

Metodología colaboró en la sección farmacológica y ayudó a redactar el

manuscrito. KR contribuyó al diagnóstico y detección del delirio
Esta GPC ha sido desarrollada de acuerdo con el estándar ESMO
sección y ayudó a redactar el manuscrito. CC lideró la sección de
procedimientos operativos para el desarrollo de GPC http://www.esmo.
manejo de causas potencialmente reversibles. MLu lideró la sección
org/Guidelines/ESMO-Guidelines-Methodology. Lo relevante
sobre factores de riesgo. SK contribuyó a la sección farmacológica. NSi
la literatura ha sido seleccionada por los autores expertos. Se han aplicado niveles
lideró la sección no farmacológica. AM contribuyó a la sección de detección y
de evidencia y grados de recomendación utilizando
diagnóstico del delirio. DD dirigió la sección sobre los resultados del delirio. MLa
el sistema que se muestra en la Tabla 7. Las declaraciones sin calificación fueron
lideró la sección de epidemiología. NSc lideró el
considerada práctica clínica estándar justificada por los expertos y apartado de necesidades de información y apoyo. EB contribuyó a
la Facultad ESMO. Este manuscrito ha sido sometido a un proceso anónimo de
la sección de necesidades educativas. CR es editor de temas de ESMO y
revisión por pares.
asistido con la coordinación y ayudó a redactar el manuscrito.
Una revisión de la evidencia que sustenta cada tema de la sección para
Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
esta GPC se asignó a 1-3 miembros del grupo multidisciplinar,
GDG principal. La búsqueda bibliográfica varió según cada sección de la guía e
incluyó Cochrane, Ovid Medline, PubMed, Agradecimientos
Bases de datos Embase, PsycINFO y SCOPUS para los años 2000
Monisha Kabir, asistente administrativa de investigación en Bruye`re
hasta mayo de 2017. Los estudios relevantes en pacientes con cáncer que se
Research Institute, Ottawa, Canadá, por su ayuda en la
publicaron posteriormente desde junio hasta el 19 de septiembre de 2017 fueron
presentación gráfica de figuras y algoritmos, y con la
revisado individualmente por los autores de la sección correspondiente
referencia final y formateo del manuscrito y tablas y figuras complementarias.
antes de la inclusión. Se realizaron búsquedas en las bases de datos utilizando el tema relevante
Judy Wright y Rocío Rodríguez López, especialistas en información del Leeds
encabezados y términos de texto libre. Los criterios de inclusión del estudio fueron:
Institute of Health
adultos de 18 años con cáncer y con riesgo de delirio o
Sciences, Universidad de Leeds, Reino Unido, por su ayuda con
con un diagnóstico formal de delirio; y hospitales, cuidados paliativos para
desarrollar y realizar la búsqueda bibliográfica para el apartado no farmacológico.
pacientes hospitalizados/hospicios y entornos comunitarios. Poblaciones pediátricas
y el delirio por abstinencia de alcohol (delirium tremens) fueron
excluido. Para las búsquedas bibliográficas sobre prevención y tratamiento
farmacológico y herramientas de detección y diagnóstico, estudios en Divulgar
que la población de estudio estaba compuesta por < 50% de cáncer
Los autores no han declarado ningún conflicto de interés.
los pacientes fueron excluidos. Delirio perioperatorio y tratamiento intensivo o
se excluyeron los entornos de cuidados intensivos, ya que actualmente se basa en la evidencia.
Referencias
existen directrices disponibles para estas poblaciones [169, 170]. Caso
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