SESIÓN # 19

EL RAZONAMIENTO CLÍNICO Y EL RAZONAMIENTO

FARMACOLÓGICO EN MEDICINA

Rodolfo Rodríguez Carranza, Nicandro Mendoza Patiño, Jacinto Santiago Mejía, Gil Alfonso Magos
Guerrero.

Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM.
Ciclo Escolar 2022-2023.

1
I. INTRODUCCIÓN

a. El razonamiento clínico.

Razonamiento clínico es el concepto que, en medicina se utiliza para describir a los procesos mentales
que los clínicos expertos llevan a cabo para resolver un problema médico.

Algunos lo definen como “el proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un
diagnóstico probable”. De manera práctica el razonamiento clínico implica: a) obtener información útil
del paciente; b) organizarla; c) interpretarla; d) generar una hipótesis diagnóstica válida; e) evaluar otras
alternativas diagnósticas y fundamentar su descarte; y f) proponer un esquema de medidas para
controlar o erradicar la enfermedad.

Para llevar a cabo ese proceso se requieren dos dominios básicos: uno se refiere a los conocimientos
biomédicos (anatomía, patología, fisiología, farmacología, etc.) del cuerpo humano, y el otro se refiere
a todos los conocimientos propios de las ciencias clínicas, incluida la relación médico-paciente.

El razonamiento clínico integra diversos aspectos de la medicina, como el reconocimiento de los signos
y síntomas de las enfermedades, el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que permiten
explicar la enfermedad y la aplicación del conocimiento epidemiológico. Y no hay duda que el
conocimiento básico y clínico es un requisito fundamental para un razonamiento clínico satisfactorio y
que, como los alumnos se percatarán en los cursos clínicos, la exposición repetida a casos bien
seleccionados es el procedimiento ideal para absorber ese conocimiento y almacenarlo en la memoria.

En esta sesión se pretende desarrollar razonamiento clínico con el apoyo de un caso clínico y, en los
siguientes párrafos, se hace notar su estrecha relación con el razonamiento farmacológico;
razonamiento que debe conducir a la mejor decisión terapéutica de un paciente específico, y para
subrayar que el diagnóstico clínico fundamenta el razonamiento farmacológico.

b. El razonamiento farmacológico.

Al inicio del curso se mencionó que la farmacología es la disciplina que se ocupa de estudiar todos los
aspectos relativos a los fármacos; asimismo, que dentro de la Licenciatura de Médico Cirujano el curso
de farmacología tiene como propósito que los alumnos adquieran las competencias requeridas para
hacer buen uso de los medicamentos en su práctica clínica. Por lo anterior, a lo largo de las sesiones
teóricas y prácticas, el proceso educativo ha buscado que los estudiantes comprendan los principios
básicos en que descansa la disciplina; que profundicen en los mecanismos de acción farmacológica;
que consideren las consecuencias biológicas de la interacción fármaco-receptor, particularmente de las
moléculas consideradas prototipo (véase Programa Nuclear de la asignatura de Farmacología), y que
manejen eficientemente las fuentes de información. Para que puedan aplicar, ese tipo de conocimientos
en la solución de problemas médicos específicos.

La decisión terapéutica es consecuencia de la evaluación cuidadosa de las causas y manifestaciones

de todo tipo que produce una enfermedad en un individuo dado, concreto y personalizado (el enfermo),
dentro de un ambiente, también específico, que fundamenta un diagnóstico integral. La acción
terapéutica que va dirigida a un individuo puede incluir o no el uso de medicamentos.

II. OBJETIVO

1. Enseñar a los estudiantes que con el apoyo de las evidencias clínicas del paciente y científicas
de los estudios, se logra reflexionar para llegar a decisiones correctas, fundamentadas, en un
proceso que culmina con un diagnóstico y tratamiento personalizado. Es decir, enseñar a los

2
 estudiantes como adquirir las habilidades cognitivas para resolver correctamente los problemas
médicos y darles seguimiento.

III. COMPETENCIAS

1. Apoyado en evidencias el estudiante toma decisiones correctas, fundamentadas, que culminan

en hipótesis diagnósticas y en decisiones terapéuticas encaminadas a resolver un caso médico
específico.

IV. DESARROLLO DEL EJERCICIO

a) En este ejercicio, con los datos de un Caso Clínico adecuadamente estructurado, se plantean
preguntas hiladas que invitan a la reflexión sobre:
• Los factores de riesgo que predisponen, favorecen o hacen más probable la presencia
de enfermedad.
• Los datos clínicos y paraclínicos importantes que permiten integrar el o los diagnósticos
del o los problemas de salud.
• La integración de las indicaciones y requerimientos individuales para tomar la decisión
del tratamiento farmacológico y no farmacológico.
• Los procedimientos terapéuticos que ofrecen mayores beneficios, así como sus efectos
adversos e indeseables en el caso clínico

b) Apoyados en la literatura científica, los estudiantes darán respuestas fundamentadas breves y

concisas y, con base en ellas, se evaluarán indicadores de razonamiento clínico y
farmacológico.

V. CASO CLÍNICO

RAZONAMIENTO CLÍNICO

Reflexión: en esta sesión, partimos de un caso clínico con información relevante obtenida de una
historia clínica bien desarrollada por un médico capacitado. Por razones didácticas, abordaremos al
paciente dirigiendo las preguntas a un problema de salud específico. En la vida real, el médico no
selecciona como tampoco elige, las entidades clínicas que quiere tratar. El buen médico enfrenta de
forma integral, enfermos con diferentes y quizás múltiples enfermedades, que muchas veces se
traslapan.

Caso clínico: JSM, masculino de 45 años con antecedentes familiares (padre) de diabetes mellitus tipo
2 (DM2). Bajo nivel socioeconómico. Primaria terminada. Acude al médico para un chequeo general. Se
refiere asintomático y tener malos hábitos alimenticios (no desayuna, come pan, fruta y un vaso de jugo
de naranja a las 12 del día y cena pan, frijoles, arroz y ocasionalmente pollo frito), no hace ejercicio y
fuma 10 cigarros al día. Tiene una talla de 1.65 m, un peso de 82 Kg., una presión arterial de 120/80
mm Hg y una FC de 72 x minuto. Su circunferencia de cintura es de 98 cm.

1. Revise en International Diabetes Federation (https://www.idf.org/type-2-diabetes-risk-

assessment/?page_id=15) los factores de riesgo para desarrollar DM2 y seleccione aquellos
QUE PRESENTA el paciente:
a) Edad. Hipertensión arterial. Inactividad física.
b) Antecedentes familiares de DM2. Mala alimentación/ Inactividad física.

3
 c) Talla de 1.65 m. Peso de 82 Kg. Perímetro de cintura 98 cm.
d) Mala alimentación. Edad. Peso de 82 Kg.

Reflexión: todo médico general y de primer contacto debe aprovechar cada visita para identificar
factores de riesgo para desarrollar DM y tomar las medidas pertinentes.

Para responder las preguntas de la 2 a la 6, consulte las referencias que fundamentan que algunos
datos clínicos de JSM son factores de riesgo para desarrollar DM2.

Referencias.
(20) InterAct Consortium, Scott RA, Langenberg C, et al. The link between family history and risk
of type 2 diabetes is not explained by anthropometric, lifestyle or genetic risk factors: the EPIC-
InterAct study. Diabetologia 2013; 56:60.
(21) Meigs JB, Cupples LA, Wilson PW. Parental transmission of type 2 diabetes: the Framingham
Offspring Study. Diabetes. 2000;49(12):2201-7.
(56) Pan A, Sun Q, Bernstein AM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Changes in red meat
consumption and subsequent risk of type 2 diabetes mellitus: three cohorts of US men and women.
JAMA Intern Med. 2013;173(14):1328.
(57) van Dam RM, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary patterns and risk for type 2
diabetes mellitus in U.S. men. Ann Intern Med. 2002;136(3):201.
(58) van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Hu FB. Dietary fat and meat intake in relation
to risk of type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2002;25(3):417.
(59) Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary
components and nutritional strategies. Lancet. 2014 Jun;383(9933):1999-2007.
(35) Grøntved A, Hu FB. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease,
and all-cause mortality: a meta-analysis. JAMA. 2011;305(23):2448.
(36) Crump C, Sundquist J, Winkleby MA, Sieh W, Sundquist K. Physical Fitness Among Swedish
Military Conscripts and Long-Term Risk for Type 2 Diabetes Mellitus: A Cohort Study. Ann Intern
Med. 2016 May;164(9):577-84. Epub 2016 Mar 08.
(47)Janzon L, Berntorp K, Hanson M, et al. Glucose tolerance and smoking: a population study of
oral and intravenous glucose tolerance tests in middle-aged men. Diabetologia. 1983;25(2):86.
(48)Frati AC, Iniestra F, Ariza CR. Acute effect of cigarette smoking on glucose tolerance and other
cardiovascular risk factors. Diabetes Care. 1996;19(2):112.
(49)Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight, body fat
distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr. 2008;87(4):801.
(50)Shimokata H, Muller DC, Andres R. Studies in the distribution of body fat. III. Effects of cigarette
smoking. JAMA. 1989;261(8):1169.
(28) Biggs ML, Mukamal KJ, Luchsinger JA, et al. Association between adiposity in midlife and older
age and risk of diabetes in older adults. JAMA. 2010; 303:2504.
(32) Chen KW, Boyko EJ, Bergstrom RW, et al. Earlier appearance of impaired insulin secretion
than of visceral adiposity in the pathogenesis of NIDDM. 5-Year follow-up of initially nondiabetic
Japanese-American men. Diabetes Care. 1995;18(6):747.
(33) Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, et al. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors
for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17(9):961.

4
2. Seleccione las referencias correctas que fundamentan la Descripción de riesgo.

a) 28, 32-33.
b) 35,36.
c) 47-50.
d) 56-59.
e) 20-21.

3. Seleccione las referencias correctas que fundamentan la Descripción de riesgo.

a) 28, 32-33.
b) 35,36.
c) 47-50.
d) 56-59.
e) 20-21.

4. Seleccione las referencias correctas que fundamentan la Descripción de riesgo.

5
 a) 28, 32-33.
b) 35,36.
c) 47-50.
d) 56-59.
e) 20-21.

5. Seleccione las referencias correctas que fundamentan la Descripción de riesgo.

a) 28, 32-33.
b) 35,36.
c) 47-50.
d) 56-59.
e) 20-21.

6. Seleccione las referencias correctas que fundamentan la Descripción de riesgo.

a) 28, 32-33.
b) 35,36.
c) 47-50.
d) 56-59.
e) 20-21.

Reflexión: la talla y el peso proporcionan poca información si se analizan por separado. La evidencia
científica ha mostrado que su significado es mayor cuando se emplean para calcular el Índice de Masa
Corporal (IMC o índice de Quetelet).

7. ¿Cuál es el IMC kg/m2 del paciente?

6
 a) 17.11.
b) 22.11.
c) 27.11.
d) 30.11.

Analice la clasificación del IMC según OMS (véase tabla) y responda:

Fuente: Global Database on Body Mass Index an Interactive Surveillance Tool for Monitoring
Nutrition Transition. World Health Organization; 2006.

8. De acuerdo al valor del IMC, su paciente tiene (genere una hipótesis diagnóstica):
a) Desnutrición.
b) Sobrepeso.
c) IMC normal.
d) Obesidad.

Reflexión: los cuestionarios breves son formas simples, prácticas y económicas de identificar
rápidamente a las personas que pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y que
requieren investigar su nivel de riesgo. El Formulario de Evaluación de Riesgo para la Diabetes Tipo 2
finlandés, desarrollado en 2001, es un ejemplo de cuestionario eficaz para este propósito.

Use los datos de JSM para responder el cuestionario Findrisc ver Anexo 1 (tomado de la página de la
Federación Internacional de Diabetes) y estime el nivel de riesgo total de JSM para desarrollar DM2.

9. ¿Cuál es el riesgo total para JSM?:

a) Bajo.
b) Ligeramente elevado.
c) Moderado.
d) Alto.
e) Muy alto.

Reflexión: es imperativo que, al generar una hipótesis diagnóstica de su paciente, busque

intencionalmente asociaciones o diagnósticos adicionales.

Analice la siguiente figura y responda:

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 Incidencia ajustada de la diabetes mellitus tipo 2 en 5,990 hombres y su asociación con
el IMC (en kg/m2) y el nivel de actividad física (en kcal/semana).
Fuente: tomado de N Engl J Med. 1991;325(3):147-52.

10. ¿Qué asociaciones tiene la obesidad y el nivel de actividad física, con la incidencia de DM2?
a) A menor Índice de Masa Corporal y menor actividad física, mayor es la tasa de DM2.
Con índice de Masa Corporal >26, entre menor es la actividad física (<500 Kcal)
mayor es la incidencia de DM2.
b) Entre menor es el Índice de Masa Corporal, y mayor la actividad física, mayor es la
tasa de DM2. Para índice de Masa Corporal >26, a mayor actividad física (>2000
Kcal) menor es la tasa de DM2.
c) Entre menor es el Índice de Masa Corporal, y mayor la actividad física, mayor es la
tasa de DM2. A mayor Índice de Masa Corporal y menor actividad física, mayor es la
tasa de DM2. Con índice de Masa Corporal >26, entre menor es la actividad física
(<500 Kcal) mayor es la incidencia de DM2.
d) Para índice de Masa Corporal >26, a mayor actividad física (>2000 Kcal) menor es
la tasa de DM2. A mayor Índice de Masa Corporal y menor actividad física, mayor es
la tasa de DM2. Con índice de Masa Corporal >26, entre menor es la actividad física
(<500 Kcal) mayor es la incidencia de DM2.

Reflexión: en estos momentos el razonamiento clínico se debe enfocar a disminuir el número de casos
de DM2 no diagnosticados o en riesgo de desarrollarla. Para este propósito la praxis médica establece
la necesidad de emplear estudios paraclínicos que nos ayuden a confirmar o descartar diagnósticos.

Analice la siguiente figura y responda:

8
Sl

0-smetformina
-
cambios de estilo devida

Fuente: tomado del programa de actualización para médicos generales (e-PRONADAMEG).

Presentación del Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas.

11. Con la información contenida en la tabla, ¿Seleccione el estudio paraclínico de escrutinio más
recomendado que establece el riesgo o diagnóstico de DM2 en una población atendida en un
servicio de salud?
a) Glucemia en ayuno.
b) Lipoproteínas de alta densidad.
c) Triglicéridos.
d) Tolerancia a la glucosa.
e) Hemoglobina glucosilada.

Por tanto, se le realiza a JSM glucemia en ayuno obteniéndose un valor de: 120 mg/dL. Analice la
siguiente imagen e interprete el valor de la glucemia en ayuno:

prieba
detoeracia
alaglocosa

no
aplica

Fuente: Diabetes care. 2017;40(suppl 1):s1-s135.

12. Seleccione qué indica este valor de glucemia:

a) DM2.
b) Sano.
c)
o Prediabetes.

d) Tolerante a la glucosa.

13. Con esta hipótesis diagnóstica ¿Qué acciones llevaría usted acabo?
a) Modificación del estilo de vida.

9
 b) Tratamiento farmacológico antidiabético.
c) Cambio del estado socioeconómico.
d) Tratamiento farmacogenómico personalizado.

Reflexión: es necesario que el médico general en el primer contacto con sus pacientes establezca el
riesgo de desarrollar DM2 porque existe evidencia que la modificación de los factores de riesgo puede
disminuir su incidencia hasta en un 50%.

14. ¿Qué factores de riesgo del paciente son modificables?

a) Edad. Talla de 1.65 m. Peso de 82 Kg.
b) Antecedentes familiares de DM2. Peso de 82 Kg. Dieta poco sana.
c) Dieta poco sana. Inactividad física. Perímetro de cintura 98 cm.
d) Dieta poco sana. Perímetro de cintura 98 cm. Edad.

Reflexión: debido a que la glucemia en ayuno de JSM informa valores de glucosa limítrofes se indica
una curva de tolerancia a la glucosa (CTG) y el valor informado es 230 mg/dL a las dos horas de haber
ingerido una carga de glucosa. Se repite la prueba una semana después, y los valores de glucemia
registrados son nuevamente los mismos.

Analice la siguiente imagen e interprete el valor de la CTG:

Fuente: Diabetes care. 2017;40(suppl 1):s1-s135.

15. Con el valor paraclínico de la CTG, usted diagnóstica que JSM tiene (genere otra hipótesis
diagnóstica):
a) DM2.
b) Sano.
c) Prediabetes
d) Tolerancia a la glucosa.

16. Seleccione los diagnósticos de JSM:

a) Bronquitis crónica. DM2.
b) Obesidad clase 1. DM2.
c) Obesidad clase 3. Prediabetes.
d) Prediabetes. Síndrome metabólico.

Reflexión: una vez logradas las hipótesis diagnósticas, el razonamiento exige conocer la patogénesis
para guiar un tratamiento etiológico, preventivo de complicaciones, o tratamiento.

10
 17. ¿Cuál o cuáles son las causas de la DM2?
a) Multifactoriales.
b) Infecciones virales.
c) Autoinmunidad.
d) Ingesta de tóxicos.

18. Analice la siguiente figura y complete con las palabras correctas, la fisiopatología de la DM2.

resistencia ala alteracion onla

insulina Comösc
Hiperglocmia
deirgulino
.
secreion
enigadas de 4 LB
cmasa foncioral

bessapollo Mmtipoz

Fuente: Kohei, K. JMAJ, 2010;53(1):41-46.

Palabras clave: resistencia a la insulina (músculo e hígado); Alteración en la secreción de
insulina (masa funcional de células α/β); Hiperglucemia; Desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.

19. ¿Cuáles son los signos y síntomas característicos de la DM2?

a) Acantosis nigricans. Polidipsia. Polifagia.
polidipsia
b) Polifagia. Poliuria. Polidipsia. soluto
-mucho
c) Poliuria. Polifagia. Acantosis nigricans.
d) Polidipsia. Acantosis nigricans. Poliuria.

La Acantosis nigricans es una manifestación clínica de resistencia a la insulina.

20. ¿Cuáles son las posibles complicaciones agudas y crónicas que pueden presentarse en
pacientes con este padecimiento?
a) Dermopatía. t
b) Retinopatía v
c) Neuropatía.
d) Cetoacidosis.
e) Nefropatía.
f) Derrame cerebral.
g) Síndrome hiperglucémico.
h) Cardiopatías.
i) Pérdida de peso.
j) Todas las anteriores.

RAZONAMIENTO FARMACOLÓGICO

21. Además del tratamiento no farmacológico, ¿JSM requiere tratamiento farmacológico?

a) Sí.
b) No.
¿Por qué?
___________________________________________________________________________

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 ___________________________________________________________________________

22. De los siguientes grupos de medicamentos antidiabéticos ¿Cuál es el grupo farmacológico que
ofrece las mayores ventajas para este paciente?
a) Hipoglucemiantes orales (sulfunilureas, análogos de incretinas).
b) Incrementan la sensibilidad a la insulina (biguanidas, tiazolidenidedionas).*
c) Inhibidores de glucosidasas.
d) Inhibidores de dipeptidil-peptidasa.
e) Insulinas.

23. ¿Cuál es uno de los medicamentos más eficaces y seguros para tratar este paciente?

metformina linca
___________________________________________________________________________

-sprimera
(
___________________________________________________________________________
sBiguanida
24. ¿Cuál es el mecanismo de acción de este medicamento?

___________________________________________________________________________
la mitocondria inhibe parcialmente el complejo 1 de la cadena respiratoria.

___________________________________________________________________________

25. ¿Cuál es es la dosis, vía y la frecuencia de administración más apropiadas?

El Clorhidrato de metformina de liberación prolongada se administra por vía oral en dosis inicial de 500 mg a 1000 mg una vez al día con la comida de la noche. La dosificación se ajusta cada
___________________________________________________________________________
semana con incrementos de 500 mg hasta un máximo de 2.500 mg diarios.
Los pacientes que reciben metformina en comprimidos de liberación inmediata la dosis inicial es de 500 mg dos veces al día o 850 mg una vez al día, administrados con las comidas. Cuando use
el comprimido de 500 mg, aumente la dosis a intervalos de 1 semana dependiendo de la respuesta de glucosa en la sangre. Con el comprimido de 850 mg, aumente a intervalos de 2 semanas,
hasta un máximo de 2550 mg al día. Las dosis de hasta 2000 mg diarios se pueden dividir en 2 dosis iguales, pero las dosis más altas se toleran mejor si se dividen en 3 dosis. Si, después de 4
___________________________________________________________________________
semanas de la dosis máxima, un paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la monoterapia con metformina, añada gradualmente una sulfonilurea a la dosis máxima de metformina.

26. ¿Cuáles son las posibles reacciones adversas con ese medicamento?
___________________________________________________________________________
Frecuentes (>10%): diarrea, náuseas y vómito, flatulencia.

2) Poco frecuentes (1% al 10%):

a) Cardiovasculares: molestias en el pecho, enrojecimiento, palpitaciones.
b) Sistema nervioso central: cefalea, escalofríos, mareos, trastornos del gusto.
c) Dermatológicas: diaforesis, enfermedad de las uñas, erupción cutánea.

___________________________________________________________________________
d) Endocrino y metabólico: disminución del concentrado sérico de vitamina B12, hipoglucemia.
e) Gastrointestinales: dispepsia, distensión abdominal, dolor abdominal, heces anormales, estreñimiento,
ardor de estómago.
f) Neuromuscular y esquelético: debilidad, mialgia.
g) Respiratoria: disnea, síntomas gripales, infección de las vías respiratorias superiores.

3) Raras (<1%): acidosis láctica, anemia megaloblástica.

27. ¿Cuáles son los factores que en el paciente específico pueden alterar la respuesta
farmacológica?
falta de adherencia al tratamiento es relevante en enfermedades crónicas como DM2. Las perspectivas actuales sobre la atención del paciente con DM2 otorgan una función central al autocuidado.
La responsabilidad de una correcta administración de la terapia farmacológica debe ser reforzada con educación continua del paciente y de todo el equipo de salud. La ignorancia (no señalada en el
___________________________________________________________________________l
caso clínico) y el bajo estado socioeconómico suelen ser obstáculos para la adherencia al tratamiento y en consecuencia, alteran la respuesta farmacológica. Para que haya adherencia al
tratamiento es necesario que el personal de salud y el paciente asimilen que el medicamento debe tomarse según las indicaciones y que la dosis cambiará según su respuesta. Guarde el
medicamento en un recipiente cerrado a temperatura ambiente, lejos del calor, la humedad y la luz directa. El paciente debe realizar pruebas de laboratorio en visitas regulares para verificar los
___________________________________________________________________________
efectos de este medicamento y mantener todas las citas.

28. ¿Cuáles son los factores que en el paciente específico pueden favorecer la aparición de las
reacciones adversas?
como JSM emplea por___________________________________________________________________________
primera vez metformina, existe la posibilidad de una reacción alérgica. No se sabe si JSM tiene problemas renales, si los tuviera se
incrementaría la posibilidad de acidosis metabólica. Téngase presente que no tomar este medicamento con alimentos o leche, favorece las reacciones
adversas gastrointestinales. No hay datos en el caso clínico, que JSM este ingiriendo algún tipo de medicina. Sin embargo, diversos productos pueden
afectar la cinética o la___________________________________________________________________________
dinámica de la metformina

29. ¿En este paciente, es necesaria la administración simultánea de varios principios activos?

no hay datos en el ___________________________________________________________________________

caso clínico para indicar en este momento de la historia natural de la DM2 de JSM, la administración simultánea de varios
principios activos. Sin embargo, es muy probable que haya interacciones farmacológicas cuando se indiquen a JSM fármacos para problemas
___________________________________________________________________________
comunes como infecciones de vías respiratorias altas o trastornos gastrointestinales u otras comorbilidades que requieran tratamiento
farmacológico. Además, sí a los tres meses con monoterapia de metformina no se alcanza la meta terapéutica en los valores de HbA1c se tendrá
que adicionar otro fármaco. Si la respuesta no es favorable se procederá a una terapia triple hasta combinar insulina basal. Es decir, en algún
momento será necesaria la administración de varios fármacos

12
 30. ¿Si tal es el caso, se puede presentar interacción farmacológica entre las sustancias químicas
que se administran simultáneamente, y cuáles son las posibles consecuencias?
en algún___________________________________________________________________________
momento de la historia natural de la DM2 de JSM habrá posibles interacciones medicamentosas. Algunas de las relacionadas
con la administración simultánea de fármacos, son: a) la complicación más frecuente por la combinación de dos hipoglucemiantes orales
es la hipoglucemia; b) la combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas para doble o triple terapia, disminuyendo los efectos
adversos___________________________________________________________________________
gastrointestinales de metformina pero, incrementan las reacciones adversas de hipoglucemia, incremento de peso y edema

31. ¿Cuál es el costo mensual aproximado del tratamiento con el medicamento seleccionado?
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

32. Además del medicamento seleccionado, ¿Qué medidas adicionales se requieren para el buen
control de este padecimiento?
d ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

33. ¿Cuánto tiempo después del inicio del tratamiento se deben verificar los resultados del mismo?
elinicio o ___________________________________________________________________________
latencia de la respuesta terapéutica a metformina, ocurre en una semana. La respuesta glicémica máxima ocurre en 2 semanas. Sin
embargo, el planteamiento de un programa terapéutico a largo plazo para un paciente con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
valoración ___________________________________________________________________________
de la expectativa de vida, la existencia de complicaciones propias de la diabetes, la presencia de otros médicos coexistentes y la
cooperación y facultad del paciente para comprender el programa terapéutico.
Al principio de un tratamiento crónico este intervalo suele ser corto y luego, según las necesidades se alarga. En el caso de JSM se debe considerar
un intervalo máximo de tres meses para verificar si el tratamiento multidisciplinario tiene resultados satisfactorios
34. ¿Qué estudios le pediría al paciente en la próxima consulta?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Una vez instaurado el tratamiento farmacológico, el médico está obligado vigilar la evolución del
padecimiento y a una serie de consideraciones adicionales; sólo se mencionan algunas de ellas.

1. ¿Se logró el efecto buscado?

2. ¿Se modificó el curso de la enfermedad?
3. ¿Cuál fue la magnitud del efecto y su relación con la dosis?
4. ¿Cuáles fueron las reacciones adversas y cuál fue su intensidad y gravedad?
5. ¿Cuáles fueron los factores que en el caso particular modificaron la respuesta al medicamento?

CONSIDERACIONES FINALES.

La preservación de la salud y el manejo del enfermo son los propósitos primarios de la actividad clínica
y la razón de ser de la profesión médica. En el cuidado de los pacientes el clínico realiza continuamente
experimentos, aun cuando habitualmente no lo considera así, y cada acción terapéutica puede ser
planeada y ejecutada con un razonamiento análogo al que se emplea en la situación experimental. Y
es claro que, en general, sus propósitos son diferentes. A través del experimento convencional de
laboratorio se buscan nuevos conocimientos.

La terapéutica trata, esencialmente, de reproducir los resultados que han tenido éxito en experimentos
realizados en el pasado.

El conocimiento médico, cuyo desarrollo y beneficios son incuestionables, está lejos de satisfacer a
plenitud el propósito que la medicina se ha planteado desde su origen: curar las enfermedades. Es
evidente que se requiere de más y no de menos ciencia; que la comprensión y manejo de los fenómenos

13
que ocurren en los seres vivos, ya sea en el estado fisiológico, ya en el patológico, requieren, ante todo,
el plantear los principios de la experimentación y aplicarlos a la fisiología, la patología y la terapéutica.
Y es indudable que la experimentación es más difícil en medicina que en cualquier otra ciencia; pero,
por esto mismo, en ninguna es más indispensable.

Si el médico en ejercicio es producto de un proceso educativo bien equilibrado, tendrá tanto las
competencias profesionales suficientes y la actitud humanística necesaria para un buen desempeño
profesional, como la formación científica que le permita participar en la generación del nuevo
conocimiento. Su función primaria es de servicio: el cuidado de la salud y de la persona enferma.

Su educación científica es fundamento para que pueda contribuir, sin menoscabo de la calidad de la
atención médica, al desarrollo de una mejor medicina. La educación profesional al amparo del método
científico, el método experimental, es indispensable en el nivel universitario y una de las armas más
valiosas para el desarrollo académico del individuo. En el campo médico, aptitud profesional y método
científico están entretejidos en el proceso cotidiano del buen quehacer clínico en sus aspectos
diagnósticos, preventivos y terapéuticos.

La importancia del razonamiento científico en la práctica clínica fue claramente expuesta por Claude
Bernard, quien además llegó a sostener “... el método experimental, considerado en si mismo, no es
más que un razonamiento con ayuda del cual se someten metódicamente las ideas a la experiencia de
los hechos. El razonamiento siempre es el mismo, tanto en las ciencias que estudian los seres vivientes
como en las que se ocupan de los cuerpos inertes, pero en cada género de la ciencia los fenómenos
varían y presentan complejidad y dificultades de investigación que les son propias. El razonamiento
siempre será justo cuando descanse sobre nociones exactas y sobre hechos precisos; pero podrá
conducir al error cuando las nociones y los hechos en que se apoye están contaminados de error o
de inexactitud. Por esto, la experimentación, o el arte de obtener experiencias rigurosas y bien
determinadas, es la base práctica y en cierto modo ejecutiva del método experimental aplicado a la
medicina...”

Y cabe subrayar que el acto médico bien realizado es en esencia la aplicación del método científico.
Este método, que para muchos autores es sólo una actitud, no es privativo del profesional de la
investigación, es fundamento de la atención médica de la más alta calidad que puede brindarse a un
paciente.

- Referencias consultadas para dar respuesta a las preguntas relacionadas con la historia clínica:

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- Referencias consultadas para el Fármaco de elección:

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VI. GLOSARIO

Acantosis nigricans: es una afección común caracterizada por placas aterciopeladas e

hiperpigmentadas en la piel. Se presenta con más frecuencia en el cuello y en las axilas. Se trata de un
trastorno pigmentario que ocurre en asociación con una gran variedad de anormalidades sistémicas,
muchas de las cuales se caracterizan por un aumento en la resistencia a la insulina. Histológicamente
se caracteriza por hiperqueratosis, papilomatosis epidérmica, engrosamiento variable de la piel, con una
densidad normal de melanocitos. No hay depósitos de melanina y la hiperpigmentación se debe
principalmente a la hiperqueratosis.
Dermopatía diabética: también llamada manchas de la espinilla o parches pretibiales pigmentados,
ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes diabéticos, con mayor frecuencia en pacientes
con complicaciones microangiopáticas.
Glitazonas: fármacos antidiabéticos (tiazolidinedionas) que regulan la expresión génica al unirse al
PPAR-γ. Su efecto más importante es disminuir la resistencia a la insulina (pioglitazona, rosiglitazona).
Algunas de ellas han sido retiradas del mercado por sus efectos adversos.
Hemoglobina glucosilada (HbA1c): es una heteroproteína de la sangre que resulta de la unión de la
hemoglobina (Hb) con glúcidos unidos a cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y
el 4. Sus valores normales son de 5%-6% que implica una media de glucosa de 80 a 120 mg/dl.
La hemoglobina glicosilada es el marcador de glicemia más confiable, ya que no indica el nivel
instantáneo de glucosa en la sangre, sino el nivel a lo largo de un período, en promedio de 2
a 3 meses atrás, al indicar el nivel de glucosa asimilado por los glóbulos rojos y el ciclo de vida de estos
es de 120 días.
Incretinas: grupo de hormonas que se producen en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos.
Uno de sus efectos más importantes es la secreción de insulina por el páncreas y la
disminución en los niveles de glucosa en sangre, debido a que la insulina es la principal hormona
hipoglucemiante. Su acción se observa en la absorción de las grasas, la cual posteriormente
es transformado en ácidos grasos y glucógeno plasmático. Las dos incretinas principales son el
polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y el péptido-1 similar al Glucagón (GLP-1).
Índice de masa corporal: es una medida de asociación entre la masa y la talla de un individuo. Se
calcula dividiendo el peso (Kg) / estatura en m2.
Nefropatía diabética: trastorno o patología del riñón, que incluye procesos inflamatorios, degenerativos
y escleróticos relacionados a hiperglucemia persistente asociado a otros factores (hipertensión,
dislipidemia, predisposición genética).
Obesidad: la OMS define como obesidad cuando el IMC (índice de masa corporal refiere al cociente
entre la estatura y el peso de un individuo al cuadrado) es igual o superior a 30 kg/m². También se
considera signo de obesidad un perímetro abdominal en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres
mayor o igual a 88 cm.
Polifagia: aumento excesivo en la necesidad de comer.
Poliuria: emisión excesiva de orina.
Triglicéridos: es un compuesto químico que consiste en una molécula de glicerol y tres ácidos grasos.
Son los constituyentes principales de los aceites vegetales y las grasas animales. Los triglicéridos tienen

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densidades más bajas que el agua, y pueden ser sólidos o líquidos a la temperatura normal del
ambiente. Es común llamar a los triglicéridos grasas, si son sólidos a temperatura ambiente, y aceites,
si son líquidos a temperatura ambiente.

VI. REFERENCIAS

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes care.

2017;40(suppl 1):s1-s135.

2. Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental, edición de Pedro García

Barreno, traducción castellana de Antonio Espina y Capo. Barcelona: Crítica S. L; 2005. p. 117.

3. Borleffs JCC, Custers E, van Gijn J, Cate O. Clinical reasoning theater: a new approach to
clinical reasoning education. Acad Med 2003;28(3):322-25.

4. Donnon T, Violato C. Medical student´s clinical reasoning skills as a function of basic science
achievement and clinical competence measures. A structural equation model. Acad. Med.
2006;81 (10): S-120-W123.

5. Estañol B. La invención del método anatomoclínico. 2a. ed. México: Facultad de Medicina,
UNAM/JGH Editores (Ciencia y Cultura Latinoamérica); 2001.

6. Foretz M, Guigas B, Bertrand L, Pollak M, Viollet B. Metformin: from mechanisms of action to

therapies. Cell metabolism. 2014;20(6):953-66.

7. Global Database on Body Mass Index an interactive surveillance tool for monitoring nutrition
transition [base de datos en Internet]. World Health Organization; 2006 [actualizado 10 de marzo
2017; consultado 10 de marzo 2017].

8. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de

PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 en adultos en el primer nivel de atención.
México: Secretaría de Salud; 2013.

9. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and reduced
occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1991;325(3):147-52.

10. Imperia Brajkovich I, Izquierdo M, Nieto R, Cordero M. Tratamiento no farmacológico: aspectos

nutricionales, estilo de vida y actividad física. cirugía bariátrica. Rev Venez Endocrinol Metab.
2012;10(Supl. 1): 47-57.

11. International Diabetes Federation [Internet]. Bruselas: International Diabetes Federation; 2015
[consultado 10 de marzo 2017]. Sobre la diabetes. Disponible en: https://www.idf.org/type-2-
diabetes-risk-assessment/?page_id=15

12. Kohei, K. Pathophysiology of type 2 diabetes and its treatment policy. JMAJ, 2010;53(1):41-46.

13. Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;
39:418-27.

14. Pérez Muñoz HA, López Bárcena J, Lifshitz Guinzber A. El método científico y el razonamiento
lógico en el diagnóstico clínico. Rev Med IMSS (Mex) 1985; 23: 176-186.

15. Rodríguez Carranza R. Guía de Farmacología y Terapéutica. 3ª. Edición. Elsevier, 2014.

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NOTA: Proceda a la evaluación de esta sesión.

- Para evaluar la práctica ingrese a: www.facmed.unam.mx/encuestas/farmacologia/practicas.

- De respuesta a las preguntas que ahí se enlistan. Su opinion será considerada y favorecerá el
mejoramiento de la educación farmacológica. Gracias por su participación.

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 ANEXO 1
CUESTIONARIO FINDRISC (Proyecto DE-PLAN-CAT, Fundación Jordi Gol i Gurina)

Cuestionario diseñado por el Dr.Jaako Tuomilhto. Department of Health, University of Helsinki,

and Jaana Lindstrom, MFS, National Public Health Institute, Finland. Cuestionario publicado por
Diabetes Association, 2001.

1.-Elija la opción correcta y sume los puntos obtenidos:

Edad:
• Menos de 45 años (0p.)
• 45-54 años (2p.)
• 55-64 años (3 p.)
• Más de 64 años (4 p.)

2.-Indique la masa corporal

(Calcule su índice, según el apartado al final del cuestionario)
• Menor de 25 Kg/m2 (0 p.)
• Entre 25-30 Kg/m2 (1 p.)
• Mayor a 30 Kg/m2 (3 p.)

3.-Perímetro de cintura medido por debajo las costillas (normalmente a nivel del
ombligo):

HOMBRES MUJERES
• Menos de 94 cm. Menos de 80 cm. (0p.)
• Entre 94-102 cm Entre 80-88 cm. (3p.)
• Más de 102 cm Más de 88 cm (4p.)

4.- ¿Realizar habitualmente al menos 30 minutos de actividad física, en el trabajo y/o en el

tiempo libre?:
• Si (0p.)
• No (2p.)

5.- ¿Con que frecuencia come verduras o fruta?:

• Cada día (0p.)
• No cada día (1p.)

6.- ¿Toma medicación para la presión regularmente?:

• No (0p.)
• Si (1p.)

7.- ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa (azúcar) altos (ejemplo: en el
control médico, durante una enfermedad, durante el embarazo)?:
• No (0p.)
• Si (5p.)

8.- ¿Algunos de sus familiares allegados u otro parientes ha sido diagnosticado de

diabetes (tipo 1 o tipo 2)
• No (0p.)Si: abuelos, tías, tíos, primo hermano (no padres, hermanos o hijos) (3p.)
• Si: padres, hermanos o hijos (5p.)

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ESCALA DE RIESGOS TOTAL

El riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en 10 años es:

• Menos de 7 puntos Bajo: Se estima que 1 de cada 100 personas desarrollara la
enfermedad
• Entre 7-11 puntos Ligeramente elevado: Se estima que 1 de cada 25 personas
desarrollaran la enfermedad
• Entre 12-14 puntos Moderado: Se estima que 1 de cada 6 personas desarrollaran la
enfermedad
• Entre 15-20 puntos Alto: Se estima que 1 de cada 3 personas desarrollara la
enfermedad
• Más de 20 puntos Muy alto: Se estima que 1 de cada 2 personas desarrollaran la
enfermedad

¿QUE PUEDE HACER PARA BAJAR SU RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES TIPO2?

Usted no puede hacer nada respecto a su edad y su predisposición genética.

Pero respecto con el resto de factores para desarrollar diabetes como sobrepeso, obesidad
abdominal, estilo de vida sedentario, hábitos alimenticios y fumar, si está en su mano hacer algo.
Los cambios en su estilo de vida pueden prevenir completamente la diabetes o al menos retrasar
su inicio hasta edades ya muy avanzadas.

Si hay diabéticos en su familia, tendrían que vigilar el aumento de peso con los años. El aumento
de la cintura, particularmente, incrementa el riesgo de diabetes; y una actividad física moderada lo
bajara. Tendría que cuidar su dieta, procurando tomar cereales ricos en fibra y verduras cada día.
Elimines las grasas animales de su dieta y procure tomar en su lugar grasas vegetales.

Los estudios iniciales de diabetes no ocasionan síntomas. Si obtiene entre 12-14 puntos en el
cuestionario, tendría que considerar seriamente su actividad física y sus hábitos dietéticos y prestar
atención a su peso, para prevenir el desarrollo de diabetes. Por favor contacte con su enfermera o
su médico para un control.

Si ha obtenido 15 o más puntos en el cuestionario, tendría que hacer un análisis de sangre para
medir la glucosa (en ayunas y después de una comida) para determinar si padeces una diabetes
sin síntomas.

INDICE DE MASA CORPORAL

El índice de masa corporal se usa para evaluar si una persona se encuentra en su peso normal o
no. El índice se calcula dividiendo su peso (en Kg.) por su altura (en m.) al cuadro. Por ejemplo, si
su altura es de 165 cm. Y su peso de 70 Kg, su índice de masa corporal será 70/(1.65x 1.65), o
25.7.

Si su índice de masa corporal se encuentra entre 25-30, se beneficiara si perdiera peso; o al menos
tendría que vigilar que su peso no aumentara más. Si su índice de masa corporal es mayor a 30,
los efectos adversos de la obesidad en su salud pronto se manifestaran, y seria esencial empezar
a perder peso.

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