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Anestesiología 2004; 101:181–4 © 2004 Sociedad Americana de Anestesiólogos, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Guía por ultrasonido en la colocación de la aguja epidural caudal

Dr. Carl PC Chen,*Simon FT Tang, MD,†Tsz-Ching Hsu, MD, PhD,‡Wen-Chung Tsai, MD, Ph. D.,‡ Hung-Pin Liu, MD,
§Dr. Max JL Chen,*Dra. Elaine Date,-Henry L. Lew, MD, Ph.D.-

Fondo:Este estudio se llevó a cabo para investigar la viabilidad de Materiales y métodos

utilizar la ecografía como herramienta de imagen para localizar con
precisión el hiato sacro para las inyecciones epidurales caudales.
Métodos:Entre agosto de 2002 y julio de 2003, se estudiaron 70
pacientes (39 hombres y 31 mujeres) con dolor lumbar y ciática.
Se realizó ecografía de partes blandas para localizar el hiato
sacro. Se insertó una aguja epidural caudal de calibre 21 y se
guió por ultrasonido hasta el hiato sacro y hacia el espacio
epidural caudal. La colocación adecuada de la aguja se confirmó
mediante fluoroscopia.
Resultados:En todos los pacientes reclutados, el hiato sacro se
localizó con precisión mediante ecografía y la aguja epidural caudal
se guió con éxito hasta el hiato sacro y hacia el espacio epidural
caudal. Hubo una precisión del 100 % en la colocación de la aguja
epidural caudal en el espacio epidural caudal bajo guía ecográfica,
según lo confirmó la fluoroscopia con medio de contraste.
Conclusiones:El ultrasonido no tiene radiación, es fácil de usar y puede
proporcionar imágenes en tiempo real al guiar la aguja epidural caudal hacia el
espacio epidural caudal. Por lo tanto, la ecografía se puede utilizar como una
herramienta adyuvante en la colocación de la aguja caudal.
Anestesia epidural CAUDALes la inyección de medicamentos
en el espacio epidurala través deel hiato sacro. Es útil
cuando se necesita anestesia de los dermatomas lumbares y
sacros.1La anestesia caudal exitosa se basa en la colocación
adecuada de una aguja en el espacio epidural. El método
más común para identificar el espacio epidural caudal es
detectar el característico "dar" o "pop" cuando se penetra el
ligamento sacrococcígeo.1,2Incluso con médicos
experimentados, la tasa de fracaso de la colocación de
agujas en el espacio epidural caudal puede ser de hasta un
25 %.1,3
En la práctica clínica, la prueba del “zumbido”,3
estimulación nerviosa,1y la fluoroscopia son los tres
métodos que se pueden utilizar para identificar el espacio
caudal antes de la inyección de medicamentos. No se ha
descrito la aplicación de ultrasonografía para localizar el
hiato sacro para inyecciones epidurales caudales. El
propósito de este estudio fue examinar la practicidad del
uso de guía por ultrasonido en la colocación de una aguja
caudal en el espacio epidural caudal.
* Médico adjunto, † Profesor adjunto, ‡ Profesor adjunto, Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación, § Médico adjunto, Departamentos de Medicina Física
y Rehabilitación y Anestesiología, Hospital Chang Gung Memorial. - Profesor
asociado, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Centro de Rehabilitación
Integral y Hospital Chang Gung Memorial, Asuntos de Veteranos del Sistema de
Atención Médica de Palo Alto, Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford,
California.
Recibido del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Chang Gung
Memorial, Taiwán. Presentado para publicación el 18 de noviembre de 2003. Aceptado para
publicación el 18 de marzo de 2004. El apoyo se proporcionó únicamente de fuentes
institucionales y/o departamentales.
Se estudiaron setenta pacientes con dolor lumbar y
ciática. Este estudio fue aprobado por la ética médica local y
el comité de ensayos clínicos en humanos (Chang Gung
Memorial Hospital, condado de Tao-Yuan, Taiwán). Todos
los sujetos reclutados firmaron el consentimiento informado
y aceptaron recibir inyecciones caudales.
En este estudio se utilizó la máquina de ultrasonido
SONOS 4500 (Philips Medical Systems, Andover, MA). El
transductor seleccionado fue el transductor de ultrasonido
de matriz lineal en tiempo real S12 de 5 a 12 MHz (Philips
Medical Systems).
Diseño
Los pacientes fueron colocados en decúbito prono. Los brazos
del asistente se colocaron horizontalmente, fuera del camino
del médico, para mantener separadas las masas glúteas y
lograr una superficie de piel más plana en el área del hiato
sacro para la colocación del transductor de ultrasonido. El área
examinada se preparó y se cubrió de la manera estéril habitual.
El transductor se cubrió con plástico estéril.
Primero se colocó el transductor transversalmente en
la línea media para obtener la vista transversal
ecográfica del hiato sacro. Se observaron los siguientes
hallazgos (fig. 1):
1. Las dos estructuras hiperecoicas en forma de U invertida eran
las dos prominencias óseas de los cuernos sacros.
2. Entre los dos cuernos, había dos estructuras similares a
bandas hiperecogénicas. La estructura en forma de banda
en la parte superior era el ligamento sacrococcígeo. La
estructura en forma de banda en la parte inferior era la
superficie ósea dorsal del sacro.
3. El hiato sacro era la región hipoecoica observada
entre las dos estructuras hiperecoicas en forma de
banda.
A continuación, se giró el transductor 90° para
examinar la vista longitudinal ecográfica del hiato sacro.
Anatómicamente, el transductor descansaba entonces
entre los dos cuernos. Se insertó una aguja epidural
caudal de calibre 21 y se avanzó bajo la vista longitudinal
ecográfica del hiato sacro. La aguja epidural caudal
apareció como una estructura hiperecogénica en la
ecografía (fig. 2). El avance de la aguja epidural caudal
entre los dos cuernos hacia el hiato sacro y hacia el
espacio epidural caudal se observó como imágenes

Dirija la correspondencia al Dr. Max JL Chen: Departamento de Medicina Física y

Rehabilitación, Hospital Conmemorativo Chang Gung, 5, Fu-Hsin Street, Kwei-Shan, Tao-
Yuan, 333, Taiwán. Dirección de correo electrónico a: carlchendr@yahoo. com.tw. Las
reimpresiones de artículos individuales se pueden comprar a través del sitio web de la
revista, www.anesthesiology.org.
ecográficas continuas y en tiempo real. Como la aguja
epidural caudal atravesó el ligamento sacrococcígeo, la
parte de la aguja dentro del espacio epidural caudal ya
no se observó en la ecografía (fig. 2).

Anestesiología, V 101, No 1, julio de 2004 181

182
Luego se ajustó el transductor de ultrasonido en vistas
transversales y longitudinales para asegurarse de que la aguja
espinal se insertó correctamente en el espacio epidural caudal.
Bajo la vista transversal, la aguja espinal apareció como una
pequeña estructura hiperecoica circular, descansando entre los
dos cuernos hiperecoicos y dentro de las dos estructuras
hiperecoicas en forma de banda (fig. 3). Finalmente, se utilizó
fluoroscopia con medio de contraste para confirmar la
ubicación de la aguja epidural caudal (fig. 4). Para evitar sesgos,
las inserciones de la aguja caudal guiadas por ecografía y la
interpretación de las imágenes de fluoroscopia fueron
realizadas por diferentes médicos.
Resultados
Setenta pacientes con dolor lumbar y ciática fueron reclutados
para este estudio. Hubo un total de 39 pacientes masculinos y 31
femeninos. La edad promedio fue de 38 a 5,6 años. La altura
corporal promedio fue de 168 a 8,9 cm para los pacientes
masculinos y de 160 a 4,3 cm para las pacientes femeninas.
En todos los pacientes reclutados se localizó
correctamente el hiato sacro mediante ecografía tanto
en proyección transversal como longitudinal. El
movimiento de avance de la aguja epidural caudal
hiperecogénica hacia el hiato sacro y hacia el espacio
epidural caudal se observó como imágenes continuas y
en tiempo real bajo la vista longitudinal ecográfica. La
porción de la aguja epidural caudal dentro del espacio
epidural caudal no se pudo observar en la ecografía (fig.
2). En todos los casos se detectó el característico “dar” o
“pop” al penetrar el ligamento sacrococcígeo.
Anestesiología, V 101, No 1, julio de 2004
CHENET AL.
Figura 1. (A) Colocación en plano
transversal del transductor de
ultrasonido. (B) Vista ecográfica
transversal del hiato sacro.
El tiempo medio transcurrido desde la localización del
hiato sacro hasta la inserción de la aguja epidural caudal
en el espacio epidural caudal fue inferior a 2 min. Bajo
guía ecográfica, solo se necesitó un intento para guiar la
aguja epidural caudal hacia el espacio epidural caudal.
Luego se utilizó fluoroscopia para confirmar la ubicación de la
aguja epidural caudal. La aguja epidural caudal se colocó
correctamente en el espacio epidural caudal en todos los pacientes
reclutados, según lo confirmó la fluoroscopia con medio de
contraste. En todos los pacientes se observó una apariencia similar a
un árbol de Navidad que se asemejaba a la distribución del medio
de contraste (fig. 4).
Por lo tanto, después de la confirmación fluoroscópica, la
precisión de la guía ecográfica en la localización del hiato sacro
para la correcta colocación de la aguja epidural caudal en el
espacio epidural caudal fue del 100 %.
Discusión
Las inyecciones epidurales de agentes anestésicos locales
y corticosteroides se utilizan ampliamente para
proporcionar alivio sintomático en pacientes con trastornos
lumbares.3Las inyecciones epidurales de esteroides se han
utilizado desde 1952.4Estas inyecciones se pueden abordar
por translaminar,5transforaminal,4y rutas caudales.5Muchos
médicos prefieren la entrada caudal en el espacio epidural
porque la punción accidental del saco dural y el riesgo
subsiguiente de inyección intratecal de medicación son
raros.1,3Sin embargo, incluso con médicos experimentados,
hasta el 25% de las inyecciones por vía caudal no
INYECCIONES CAUDALES GUIADAS POR ULTRASONIDO
Figura 2. (A) Colocación en el plano
longitudinal del transductor de ultrasonido. (
B) La aguja epidural caudal se observa como
una estructura hiperecogénica en la
ecografía. La parte de la aguja dentro del
espacio epidural caudal no se puede
observar con ecografía.
entrar en el espacio epidural.1,3Como resultado, es deseable el
desarrollo de un método objetivo fácil y fiable que permita una
confirmación rápida de la colocación adecuada de la aguja
caudal.1
Hay varias formas de identificar la epidural caudal.
Fig. 3. Vista transversal de la ecografía.Flechaindica aguja
epidural caudal.
Anestesiología, V 101, No 1, julio de 2004
183
espacio. El más común es la detección del característico
"dar" o "pop" en la penetración del ligamento sacrococcígeo.
1Sin embargo, la confirmación final de la colocación correcta
de la aguja solo se puede realizar después de observar el
efecto clínico del medicamento inyectado.1
La falta de abultamiento subcutáneo o resistencia a la inyección
de anestésico local también son signos importantes de la
colocación adecuada de la aguja.1Se afirmó que la prueba de
"zumbido" era más confiable que el "dar" o el "estallido" del
ligamento sacrococcígeo.6Sin embargo, provocar el "zumbido"
puede causar una embolia de aire venoso después de la
inyección de 2,5 ml de aire.1,2La prueba de estimulación
nerviosa es el otro método para confirmar la colocación caudal
de la aguja.1,7La aguja se clasifica en correcta o incorrectamente
colocada según la presencia o ausencia de contracción del
esfínter anal ante la estimulación eléctrica.1
La fluoroscopia se usa más comúnmente en procedimientos
de columna intervencionista4y se utiliza con frecuencia para
confirmar la ubicación de la aguja epidural caudal. Se ha
recomendado que la colocación de la aguja epidural caudal se
confirme mediante fluoroscopia sola o mediante epidurografía.3
La exposición a la radiación es la principal preocupación cuando se obtienen
imágenes fluoroscópicas. Amboset al.4declaró que la columna vertebral
184
Figura 4. Confirmación por fluoroscopia con medio de contraste. Se puede
observar una apariencia similar a un árbol de Navidad cuando el medio de
contraste baña el aspecto externo de la duramadre y las raíces nerviosas.
los intervencionistas deben adherirse a reglas simples de seguridad
radiológica para minimizar las exposiciones acumulativas a la
radiación. Estas reglas incluían aumentar la distancia entre el
intervencionista y la fuente de radiación; disminuir el tiempo total
de exposición; proteger las áreas susceptibles con delantales
emplomados, protectores de tiroides, anteojos emplomados y
guantes emplomados; y ser competente en
Anestesiología, V 101, No 1, julio de 2004
CHENET AL.
agujas guía debajo del fluoroscopio.4La fluoroscopia también puede
proporcionar imágenes continuas y en tiempo real, pero esto
aumenta el tiempo total de exposición. Actualmente, se prefieren las
imágenes pulsadas durante la fluoroscopia porque pueden reducir
la exposición general en un 20-75%.4
En este estudio, la ecografía demostró ser una herramienta
eficaz, con un 100% de precisión en la localización del hiato
sacro y en la guía de la aguja epidural caudal hacia el espacio
epidural caudal. Las ventajas del ultrasonido son que es fácil de
usar, no tiene radiación y se puede usar prácticamente en
cualquier entorno clínico.8Lo más significativo es que la
ecografía puede proporcionar imágenes de guía de aguja
continuas y en tiempo real sin exposición a la radiación. Se
necesitan aproximadamente 2 horas de entrenamiento para
que un médico sin experiencia aprenda la técnica de inyección
epidural caudal guiada por ecografía. Los médicos deben estar
familiarizados con las habilidades para manipular la sonda de
ultrasonido e interpretar los sonogramas.
Quizás la única desventaja del ultrasonido es el hecho de que no
puede proporcionarnos la información de la imagen en cuanto a la
profundidad de la aguja insertada. Las ondas de ultrasonido no pueden
penetrar el hueso sacro para observar la aguja epidural caudal
hiperecogénica dentro del espacio epidural caudal. Por lo tanto, es
fundamental verificar el escape de líquido cefalorraquídeo para detectar
un posible desgarro de la duramadre antes de que se pueda continuar
con la inyección de esteroides.
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mediante estimulación nerviosa. ANESTESIOLOGIA1999; 91:374 – 8
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caudales. anestesia 1992; 47:57– 8
4. Botwin KP, Thomas S, Gruber RD, Torres FM, Bouchlas CC, Rittenberg JJ, Rao S:
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5. Lippert JA, McGraw JK: Intervenciones de columna. Sem Roentgenol 2002; 37:
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7. Singh M, Khan RM: uso de un estimulador de nervios periféricos para predecir la
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