CASO CLINICO

Mujer de 81 años que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de hasta 39º Celsius,
acompañada de tos con expectoración, dolor de características pleuríticas en el costado izquierdo y
disnea progresiva, todo ello en la semana previa. Su médico de cabecera le había prescrito un
macrólido por vía oral, sin que se observara mejoría.
ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial en tratamiento con diurético (tiazida más
amiloride), probable neumonía en la juventud (sin secuelas), Traumatismo costal hace 8-10 años,
vacunación antigripal. No tiene antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol, exposición
ocupacional ni contactos con animales.
SITUACIÓN BASAL: a) funcional: Independiente para realizar actividades básicas e instrumentales
de la vida diaria (CFR 0, Barthel 100); b) mental: Normal desde el punto de vista cognitivo y afectivo
(CRM 0). c)social: Vive con su esposo (válido), sin sobrecarga de cuidados.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Normotensa, t.a. 37.5oC, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria de 28 rpm; consciente y bien orientada. Presenta taquipnea con aumento del
trabajo respiratorio. Cabeza y cuello: sin hallazgos patológicos. Auscultación pulmonar: disminución
del murmullo vesicular en la base Pulmonar izquierda, con crepitantes en ambas bases y hasta los
campos medios izquierdos. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 100 lpm, con soplo sistólico
panfocal I/IV. Abdomen: blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal. Extremidades: no
edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Los datos más destacables eran: leucocitosis con
desviación a la izquierda, macrocitosis (VCM:112 FI) sin anemia. La bioquímica sérica era normal
salvo una ligera colestasis con citólisis. VSG 124/131 mm/h. Gasometría arterial basal: pH 7.46,
pCO2 29.6 mmHg, pO2, 45 mmHg, bicarbonato 21.5 mEq/L. Estudio de líquido pleural del derrame
izquierdo: LDH 1413 UI/L (cociente líquido pleural-suero:2), proteínas 1.9 g/Dl (cociente:0,3),
Ph7.38, glucosa 205 mg/dL, células 3000/Ml (80% de polimorfo-nucleares), ADA en líquido pleural
13 u/L (normal), todo ello compatible con derrame paraneumónico. Baciloscopias en esputo y líquido
pleural negativos. Cultivo de esputo y líquido pleural negativos en medio normal y del Lowenstein :
negativos. Citologías en esputo y líquido pleural negativas para malignidad. Serologías para
mycoplasma, fiebre Q y Legionella negativas repetidas a los 15 días. Serología de VIH negativo.
Anticuerpos antinucleares negativos. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA): negativos.
Mantoux<5mm (repetido a los 10 días). Radiografía de tórax en el momento del ingreso: imágenes de
condensación alveolar en el segmento anterior del lóbulo superior derecho, la líangula y el lóbulo
inferior izquierdo. Derrame pleural izquierdo.
EVOLUCIÓN. El diagnóstico en el momento de ingreso fue de neumonía bilateral. Se inició
tratamiento con ceftriaxona y pantomicina. La evolución clínica inmediata fue favorable, pero
reapareció la fiebre varios días después, lo que motivó que se realizará una nueva toracocentesis, qué
descartó la presencia de empiema. Se sustituyó la ceftriaxona por imipenem para una mayor
cobertura. A los 10 días del ingreso, pese a que la situación clínica era estable salvo febrícula
ocasional, la radiografía no mostraba mejoría alguna. Se realizó una tomografía axial computarizada
torácica, en la que se apreciaban imágenes de condensación alveolar es en el lóbulo superior derecho
y el lóbulo inferior izquierdo, con broncograma aéreo en ambos lados pero con componentes de alta.
densidad que indica una ocupación importante de la vía respiratoria. Se observó alguna adenopatía
mediastínica ligeramente aumentada y derrame pleural izquierdo. Al no aportar mayor información
sobre la etiología y para descargar otros procesos, sobre todo neoplásicos e inflamatorios, se realizó
una fibrobroncoscopía Que mostró signos inflamatorios en el árbol bronquial derecho. Las muestras
de lavado fueron procesadas parasitología y Microbiología, siendo los resultados negativos. No se
pudo realizar biopsias transbronquiales por mala tolerancia.
a las 4 semanas del ingreso, la radiografía comenzó a mejorar, con aclaramiento del infiltrado del
pulmón izquierdo y con mejoría clínica: desaparición de la fiebre y de la insuficiencia respiratoria. Se
le dio el alta y en posteriores revisiones la ha permanecido asintomática. La radiografía se normalizó 4
meses después del ingreso y las alteraciones analíticas (anemia de procesos crónicos y elevación de la
velocidad de sedimentación), Tardaron 6 meses en volver a la normalidad.

1) DATOS RELEVANTES
 Mujer 81 años
 Fiebre
 Disnea Progresiva
 Dolor pleuritico
 Tos con Expectoración
 Tratado con Macrólidos, no presenta mejoría
2) ANTECEDENTES
 Hipertensión arterial en tratamiento con diurético (tiazida más amiloride)
 Vacunación antigripal.
3) SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS SINTOMAS
Fiebre Dolor pleurítico en el costado izquierdo
Tos con expectoración Disnea
Taquicardia
Taquipnea
Murmullo vesicular disminuido en base del
pulmón izquierdo
 Crepitantes en ambas bases y campo medio
izquierdo.

4) SINDROMES
Síndrome de Condensación:
 Disnea
 Tos con expectoración
 Fiebre
 Auscultación: murmullo vesicular disminuido
 Taquipnea
 Crepitantes en ambas bases
SOSPECHA: DERRAME PLEURAL
Síndrome Febril Agudo:
Temperatura: 35.7 Celsius
Síndrome Dificultad Respiratoria:
 Disnea
Hipertensión: Mención por antecedente
Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica:
 Fiebre
 Taquicardia
 Leucocitosis
 Taquipnea

5) LABORATORIO INTERPRETACION
 Leucocitosis con desviación a la izquierda
 Macrocitosis
 Alcalosis Respiratoria
 Aumento de Lactato Deshidrogenasa
 Aumento de la velocidad de sedimento globular
 Hipoalbuminemia