HISTORIA CLÍNICA NAC

ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa

Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: J.K.L
b. Fecha de nacimiento: 20 de diciembre 1989
c. Edad: 30 años
d. Sexo: masculino
e. Raza: mestiza
f. Religión: católica
g. Estado civil: soltero
h. Ocupación: comerciante
i. Grado de instrucción: superior
j. Lugar de nacimiento: Chiclayo
k. Procedencia: Chiclayo
l. Fecha de ingreso: 19/03/2020
m. Fecha de realización HC: 22/03/2020
n. Dirección: Chiclayo
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: tos productiva
B. Tiempo de enfermedad: 7 días
C. Forma de inicio: insidioso
D. Curso: progresivo
E. Descripción cronológica y evolución:

Paciente refiere que desde hace 7 días antes del ingreso presenta tos seca que se vuelve
productiva, una coloración blanca con rasgos verdosos.

Hace 3 días antes del ingreso tos productiva se vuelve verdosa en su totalidad, presenta fiebre
no cuantificada, escalofríos y malestar general. Acude a farmacéutico de su distrito, el cual le
indica antipiréticos y azitromicina 500 cada día por 3 días.

Un día antes del ingreso paciente continúa con misma sintomatología, además se agrega dolor
tipo pleurítico en base de pulmón derecho y dificultad respiratoria.

F. Funciones biológicas
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Sueño: Disminuido
 Micción: Conservado
 Defecación: heces de constancia y color normal (1 a 2 veces al día)
 Variación ponderal: Conservado
3. Antecedentes

Ninguno.
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

FR: 40 rpm FC: 130 lpm PA: 90/60 mmHg Sto2: 74% FiO: 21% T: 39 °C

TÓRAX Y PULMONES:

Inspección:

 Tórax simétrico.
 Columna dorsal sin alteraciones.
 Tráquea situada en la línea media.
 Frecuencia respiratoria: 40 resp/min, ritmo regular. Con uso de musculatura accesoria,
3 paquetes.

Palpación: frémito incrementado en tercio inferior derecho

Percusión: sub matidez en tercio inferior derecho

Auscultación: disminución de murmullo vesicular en tercio inferior derecho, se auscultan

además crepitantes húmedos en hemotórax derecho. Soplo tubárico.

DESARROLLAR:

I. DATOS RELEVANTES:
 Comerciante masculino de 30 años, procedente de Chiclayo.
 Motivo de consulta: tos productiva hace 7 días
 Medicación recomendada por farmacéutico: antipiréticos y azitromicina 500 mg/día x
3 días

SIGNOS SÍNTOMAS
 Hace 7 días:  Hace 3 días:
- Tos seca a productiva, blanca con rasgos - Escalofríos
verdosos. - Malestar general
 Hace 3 días:  Un día antes del ingreso síntomas
- Tos productiva verde continúan.
 Dificultad respiratoria  Dolor pleurítico en base de
 Sueño disminuido pulmón derecho
 Frecuencia respiratoria aumentada
(40 rpm)
 Frecuencia cardíaca aumentada
(130 lpm)
 Presión arterial baja (90/60
mmHg)
 Saturación de oxígeno disminuido
(74%)
 Temperatura elevada (39 °C)
 Uso de musculatura accesoria (3
paquetes)
 Frémito incrementado en tercio
inferior derecho
 Sub matidez en tercio inferior
derecho
  Disminución de murmullo vesicular
en tercio inferior derecho
 Crepitantes húmedos en
hemotórax derecho
 Soplo tubárico.

II. PROBLEMAS DE SALUD:

Síndrome doloroso. – Esto debido a que el paciente presenta dolor de tipo pleurítico en la
zona de base del pulmón derecho.

Síndrome de condensación. – Esto debido a que el paciente presenta una disminución del
murmullo vesicular en el tercio inferior derecho, agregado a ello, crepitantes húmedos en el
hemotórax derecho, frémito incrementado en el tercio inferior derecho, así mismo, presenta
submatidez en el tercio inferior derecho, finalmente es importante mencionar al soplo
tubárico, debido a que este es a consecuencia de este síndrome de condensación.

Insuficiencia respiratoria. – La insuficiencia respiratoria es cuando tenemos una presión

arterial de oxígeno menor de 60 mmHg, que va a equivaler a tener una saturación menor de
90%. En el caso del paciente tenemos una saturación de oxígeno de 74%.

Tos productiva . – En un primer momento empieza con una coloración blanca con rasgos
verdosos, en un segundo momento se vuelve verdosa en su totalidad.

Síndrome de dificultad respiratoria. – Esto debido a la presencia de taquipnea en el paciente,

agregado a ello, uso de la musculatura accesoria (3 paquetes) y disnea.

Síndrome febril. – Esto debido a la temperatura elevada en el paciente, en la que presenta

39°C, también escalofríos por aumento de temperatura, que en un primer momento no es
cuantificado, pero en un segundo momento lo cuantifican, agregado a esto el paciente
presenta malestar general.

Neumonía complicada por la presencia de derrame pleural por dolor pleurítico.

III. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

NAC: En cuanto al cuadro clínico que presenta el paciente, debemos considerar a la Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC), por lo que respecta a una neumonía típica, teniendo en
cuenta las manifestaciones clínicas donde presenta dolor tipo pleurítico en base de pulmón
derecho, crepitantes húmedos en hemotórax, tos con expectoración, síndrome de dificultad
respiratoria, síndrome febril, síndrome de dificultad respiratoria, frémito incrementado en
tercio inferior derecho, submates en el tercio derecho, disminución del murmullo vesicular en
tercio inferior derecho y crepitantes húmedos en hemotórax derecho. Así pues, tendremos, a
la Neumonía complicada por la presencia de derrame pleural y por dolor pleurítico.

IV. PLAN DIAGNÓSTICO:

El Gold estándar debería ser BIOPSIA, ya que esta nos va a demostrar si el pulmón está
infectado, con inflamación del parénquima, alveolo o bronquio por medio de estudio
anatomopatológico; pero no a todo paciente con signos de neumonía se le realiza
broncoscopia y biopsia.
El diagnóstico es clínico-radiológico (Gold estándar)
Manifestaciones clínicas
Examen físico compatible con consolidación
Diagnóstico por imagen:

 Radiografía: Es el método imagen lógico estándar para diagnosticar neumonía.

Existen dos patrones radiológicos principales, el alveolar e intersticial, si bien es cierto
cada uno se relaciona con un tipo de infección bacteriana o vírica, ninguno es exclusivo
de una etiología concreta.
El patrón alveolar es reconocido por consolidación lobar o segmentaria con o sin
broncograma aéreo o alveolograma en la imagen, el derrame pleural en muchos casos
se puede asociar a neumonía bacteriana.
El patrón intersticial es caracterizado por infiltraciones parahiliares bilaterales, pueden
ser difusas o irregulares. Este patrón también puede ser causado por neumonías no
virales, como las provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae y Legionella.
Se observa signo de consolidación pulmonar. Es importante pedir además de
radiografía posteroanterior, una lateral ya que nos da un punto de vista distinta,
siendo que, si la consolidación se encuentra en se ve en parte posterior del pulmón, se
duda si es por streptococcus neumoniae o por gérmenes anaerobios, ya que
típicamente se alojan en esa zona.
 Ecografía: Esta técnica es una no invasiva y se debe realizar ante la sospecha de un
derrame pleural, esta prueba proporciona mejores datos que la tomografía
computarizada en cuanto a la naturaleza del derrame pleural simple o complicado
desde septos móviles a patrón en panal por loculaciones múltiples , determina la
cuantía de este, valora el diagnóstico de empiema mediante la vascularización pleural,
valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a la condensación, puede ser de
ayuda en la orientación del tratamiento. Usado con frecuencia en pacientes UCI.
 Tomografía computarizada: Preferentemente con contraste intravenoso, esta prueba
ayuda en la valoración del parénquima, detecta y define con mucha precisión las
lesiones como necrosis, cavidad parenquimatosa de otra etiología, neumatocele,
absceso, fístula broncopleural; complementa a la ecografía en la valoración cualitativa
y cuantitativa del empiema.
 Broncoscopia: Esta técnica no tiene una aplicación rutinaria en la neumonía adquirida
en la comunidad, esta se usa en casos graves o potencialmente graves, los que tiene
una evolución tropida o presentan anomalías radiológicas, también es recomendada a
los pacientes inmunodeprimidos, esto cuando no presentan una respuesta adecuada
al tratamiento inicial y es preciso averiguar cuál es el agente causal.

Exámenes de laboratorio:

 Hemograma: para poder ver si existe desviación izquierda, si los abastonados están
aumentados (>5%)
 Hemocultivo: La tasa de hemocultivos positivos es menor del 20%, por lo que su
rendimiento es muy escaso, debido a que la neumonía causada por neumococos no
suele causar Bacterinemia. Útil para pacientes en UCI.
 Tinción Gram y cultivo de esputo para gérmenes comunes: para poder saber cuál es
el agente causante y dar un tratamiento adecuado. Podemos encontrar comúnmente
Streptococcus pneumoniae, pero otros causantes también pueden ser Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Se debe tener en cuenta
 la calidad de la muestra con parámetros como menos de 10 células epiteliales por
campo de 100x y más de 25 leucocitos/campo de 100x.

Para ver índice de severidad, evaluar el alta, observación o UCI

 Función renal
 Función hepática
 Electrolitos séricos
Reactantes de fase aguda, que se ven aumentados en neumonía (>20mg/dL)
 Proteína C reactiva
 Procalcitonina
Criterios de hospitalización: La edad y los antecedentes de enfermedades concomitantes
podrían tener además un valor pronóstico y considerarse entre los criterios de hospitalización.

 Deshidratación o intolerancia oral.

 Hipoxemia (So2 menor a 92%)
 Descompensación hemodinámica
 Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano en 48 a 72 horas
 Distres respiratoria moderado a severo
 Convulsiones
V. PLAN TERAPÉUTICO:

- Primero debemos ver el grado de severidad del paciente.

A. CURB 65: índices de severidad clínicos, para ver si el paciente se queda en

hospitalización

FARMACOS ANTIBIOTICOS SEGÚN EL INDICE CURB 65 (POR PUNTOS 0 – 1,2 – 3,4)


Tratamiento ambulatorio
Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala
de hospitalización
Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI
Sospecha de aspiración
Sospecha de infección por P. aeruginosa
PREVENCION:
 ABANDONAR EL TABAQUISMO
 CONTROL DE CORMOBILIDADES
 ABANDONAR ALCOHOL
 VACUNAS: (CONTRA HEMOFILOS, NEUMOCOCO)
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 dias
Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren
(todos ellos 7 días)+macrólidos (azitromicina 3-5
días o claritromicina 7 días) Todos por vía oral
Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o
ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un
macrólido (azitromicina o claritromicina)
Levofloxacino en monoterapia En todos los casos
inicio del tratamiento por via intravenosa El
levofloxacino puede iniciarse por vía oral Duración
del tratamiento 7-10 días, duración del tratamiento
7-10 días
Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas
(ceftriaxona 2g/24h, cefotaxima 2 g/6-8h) por via
intravenosa+macrólido (azitromicina 500 mg/día o
claritromicina 500 mg/12 h) por vía intravenosa
Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa (500
mg/12h) en vez de macrólidos
Duración del tratamiento 7-14 dias
Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa
(amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino,
ertapenem o bien clindamicina
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
(imipenem o meropenem) por vía intravenosa
+ciprofloxacino por via intravenosa (400 mg/8 h) o
levofloxacino (500 mg/12h) o bien+ aminoglucósido
en lugar de la quinolona: tobramicina por via
intravenosa (6 mg/kg/24 h) o amikacina por vía
intravenosa (15 mg/kg/24h) Duración del
tratamiento 14 días