NSS:17200161465 AGREGADO MEDICO: 1F123341

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

Mosiah Muñoz Montalvo

CURP: MUMM010103HMCXNSA3
Incapacidad Por Accidente Laboral 12/01/23 SEXO: Masculino
DELEGACION: Gustavo A. Madero
UNIDAD: Hospital De Traumatologia
Magdalena De las Salinas. CP. 07760
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 1924567832091

SERIE Y FOLIO W1202023

Unidad médica Expedidora. Nivel de atención Delegación Expedidora

Hospital de traumatología
Magdalena de las Salinas 3 Gustavo A. Madero

Certificado De Incapacidad. Patrón. Puesto de Trabajo

W1202023 Dominos Pizza Repartidor

Tipo de incapacidad:. Días Autorizados. A partir del:

Inicial. Cinco
(Dependiendo del estado físico del paciente). 12/enero/2023 –17/enero/2023

Ramo de Seguro. Probable Riesgo de Trabajo.

Urgencias/Traumatología. Si
(Accidente Laboral)

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a
partir de la Fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en
este Documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del
Instituto, para Que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.

• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedaran a cargo Del patrón

• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a
través del Formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula

Montserrat Rojas Marín. 2016520342

 COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 27/10/22