universidad de guadalajara

Centro Universitario de la Costa.

Médico Cirujano y Partero.

Clínica de Gerontogeriatría.
Caso clínico #1.

Alumno: Luis Manuel Ortiz de León

Código de estudiante: 218592215.
Profesor: Dr. Marquez Morales Gustavo.
Fecha de entrega: 08/11/2023.

Caso clínico #1:

Femenino de 80 años de edad, es originaria y residente de Zacatecas, Zac., viuda,
dedicada en su juventud al hogar, primaria completa, católica, interrogatorio de
tipo indirecto.

Tiene carga genética para DM, antecedentes familiares de HAS. Neoplasia de

colón rama paterna.
Alimentación: Realiza 3 comidas al día regular en cantidad y calidad.
Toxicomanías: negadas.
Exposición a humo de leña por 30 años aproximadamente 5 horas diarias,
suspendido hace 20 años.
Desconoce hemotipo.
Niega enfermedades de importancia en la infancia.
HAS de 35 años de evolución en tratamiento con Captopril 50 mgs/día, así como,
Hidroclorotiazida 25 mgs/día, con regular control, vasculoespasmo ocasional.
Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con Metformina 1700mg/día con
glucometrías de control menores de 180mg/dl.
Dislipidemia aparente hipervolemia tratamiento con Atorvastatina 10 mgs/día.
Diagnóstico de Síndrome Túnel del carpo actualmente con tratamiento sintomático
únicamente
Quirúrgicos: Histerectomía hace 35 años sin complicaciones.
Transfusión de un concentrado globular hace 20 años.
Traumáticos negados.
Menarca a los 14 años, ciclos regulares, G:8 P:8 C:0 A:0, histerectomía por
sangrados uterinos anormales hace 35 años sin complicaciones. No métodos de
planificación familiar.
Resto sin importancia para el padecimiento.

Ingreso por alteraciones en el estado de alerta, inicia ocho días previos a su

hospitalización posterior a un cuadro de infección de vías respiratorias altas de 3
días que sede sin tratamiento farmacológico, posterior a esto presenta cuadro de
confusión, letargo, con dificultad para articulación del lenguaje palabra en forma
progresiva, somnolencia, estupor, 8 horas previas a su ingreso presenta períodos
de apnea que respondían al estimulo verbal, lo que los hace acudir para atención
médica.
 A su llegada en el servicio de Urgencias presenta en una ocasión crisis convulsiva
generalizada compleja, se refiere intubación oro traqueal por deterioro neurológico
y para protección de la vía aérea. No hay presencia de fiebre, cefalea o algún otro
síntoma.

EF: TA: 90/50 mmHgT, FC 50, T 37.8C Peso 86 kg Talla 1.59. Bajo efectos de
sedación, orointubada, acoplada a ventilador mecánico, regular hidratada, sin
fiebre, con discreta palidez, ectomorfica, piel seca, fría, no ruidos ni olores
anormales, normocéfalo, con zonas de alopecia en parches, edema de parpados,
narinas ancha permeable, cavidad oral seca, aparente macroglosia, cuello con
ingurgitación yugular I, sin adenomegalias, precordio con ruidos cardiacos
disminuidos en intensidad, tendencia a la bradicardia campos pulmonares con
murmullo vesicular disminuido, sin adventicios pulmonares, sin integrar síndrome
pleuropulmonar, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis
presente, no hepato ni esplenomegalia, no puntos dolorosos, extremidades con
edema duro de las inferiores sin fóvea +++, además de piel de naranja en las
mismas, miotáticos disminuidos, pulsos regulares de amplitud normal, llenado
capilar 4 seg.

Estudios iniciales: Hb: 10.7mg/dl, VCM 76, Leucos 12, 300 con predominio de
neutrófilos 87%, plaquetas 177,000.

Química sanguínea: Glucosa de 109 mg/dL, urea de 112 mg/dL, creatinina de 3.2,
BUN 68mg/ dl. Electrolitos séricos: sodio de 126, potasio de 3.7 mmol/L, Cl 107,
Calcio 7.5mg/dl

Gasometría arterial: pH 7.4 CO2 30 pO2 76% HCO3 14. Lactato: 1.3. EGO normal

Pruebas de función hepática: DHL 240, Bilirrubinas normales. Albumina 3.1/gr/dl

Tiempos de coagulación TP 18 TPT 20 INR 1.2. VSG:9, PCR Negativas,
Procalcitonina .9, Perfil de lípidos: Triglicéridos: 198, Colesterol total 290, HDL
35mg/dl, LDL:150mgdl

Datos Pivote:
Alteración del estado de alerta posterior a infección de vías respiratorias altas |
confusión | letargo | dificultad para articular lenguaje de forma progresiva | somnolencia |
Radiografía de tórax tomada previa a intubación oro traqueal.

Electrocardiograma subsecuente
 TAC de cráneo: Sin lesiones sugestivas de eventos agudos isquémicos o
hemorrágicos. Inicial se reporta con atrofia cortico-subcortical.

Ecocardiograma: Hipertrofia ventricular izquierda FEVI: 42%, insuficiencia

mitral moderada, resto sin alteraciones de importancia para padecimiento
actual.
Diagnostico topográfico:
 Sistema respiratorio: Principalmente no venía la frecuencia respiratoria,
pero fue necesaria la intubación, se menciona también una exposición a
biomasa elevadísima con 150 horas anuales, además de una reciente
infección de vías respiratorias altas la cual mencionan que “cedió sin
tratamiento” lo cual resulta muy complicado para la edad de la paciente con
un sistema inmune más bajo, incluso se menciona murmullo vesicular
disminuido.
 Sistema cardiovascular: Principalmente se encuentran alterados sus
signos vitales con bradicardia, hipotensión y presión arterial media
disminuida, además de cumplir con criterios de Framingham para
insuficiencia cardiaca como cardiomegalia en la radiografía, edema de
miembros inferiores duro (muy probablemente no sea de causa cardiaca
debido a que este tiende a ser blando) ingurgitación yugular que muy
probablemente estas presentaciones la lleven a un choque cardiogénico,
incluso la misma hipertensión puede responder a la insuficiencia cardiaca
por la alteración prolongada de la resistencia vascular periférica.
 Sistema nervioso central: Presenta alteraciones neurológicas como
letargo, confusión, somnolencia, apnea, crisis convulsivas, alteraciones del
estado de alerta, estupor. También puede asociarse una neuroinfección por
la edad y la disminución de su sistema inmunológico y su reciente infección
de vías respiratorias altas, incluso un déficit de hormona tiroidea que nos
lleva a una disminución del metabolismo que nos podría llevar a
presentaciones como las ya mencionadas.
 Sistema endocrino: Puede sospecharse en un déficit de hormona tiroidea
por la presentación de bradicardia, macroglosia, piel fría y seca, edema en
parpados, edema de miembros inferiores duro, zonas de alopecia en
parches, aunque no se menciona si existió aumento de peso puede ser que
si debido a que su IMC se encuentra muy elevado.
 Sistema urinario: Se puede abordar también por la edad y el descenso de
la función renal, también la hipertensión, diabetes y consumo de AINE´s
 actúan como factores de riesgo para una insuficiencia renal aguda por la
relación de urea y creatinina.

Diagnóstico sindromático:

 Síndrome de insuficiencia cardiaca: Se agrega este síndrome debido a

que cumple un par de criterios de Framingham como lo veníamos
mencionando, la cardiomegalia y regurgitación yugular, el edema se
descarta debido a que en esta presentación tiende a ser blando y no duro,
mientras que su antecedente de hipertensión nos hablaría de un desgaste
de las resistencias vasculares periféricas y un favorecimiento de esta
insuficiencia cardiaca.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Se agrega este síndrome
debido a que se manifiesta por 2 de los siguientes 4 criterios: Temperatura
mayor a 38°C o menor a 36°C, frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm,
frecuencia respiratoria mayor a 20 o PaCO 2 menor a 32 mmHg y leucocitos
mayores a 12,000 o menor a 4,000. Entonces cumple con los últimos 2
criterios debido a que tiene una leucocitosis de 12,300 y una PaCO 2
disminuida.
 Insuficiencia respiratoria: Esta se define como los signos y síntomas
consecuentes a la disminución de la presión de oxigeno en la sangre
arterial, considerando la edad del paciente y la fracción de oxigeno
inspirada. Hay que considerar que se trata de un síndrome secundario a
una afección que en este caso se le atribuiría a la infección de vías
respiratorias altas reciente, que incluso esta misma puede tener
repercusión a nivel del sistema nervioso central como la confusión,
irritabilidad, convulsiones y coma.
 Coma: En este síndrome el estado de conciencia existe una ausencia de
conocimiento de si mismo y del ambiente aun cuando sea estimulado
externamente. En este caso particularmente se puede asociar a la infección
o un hipotiroidismo, pero se ve mas asociado a al hipotiroidismo debido a
 las afecciones muy similares, sin embargo, lo que agudizo esta
presentación fue la infección sin lugar a duda.

 Síndrome hipotiroideo: De inicio constituye la patología endócrina más

frecuente, predomina en el sexo femenino y aumenta con la mayor edad.
Además, cumple un par de signos y síntomas como piel seca, edema
palpebral, bradicardia, incluso puede atribuírsele la cardiomegalia,
macroglosia y alopecia en parches. También ya se mencionaba que el
descenso del metabolismo tiene afecciones a nivel del sistema nervioso
central como el letargo, confusión, somnolencia, alteraciones del estado de
alerta y estupor.

Diagnóstico nosológico:

 Insuficiencia renal aguda: Es una condición en la que los riñones no

funcionan correctamente y no pueden eliminar los desechos y el exceso de
líquidos en el cuerpo. En este caso además de la clínica que presenta los
exámenes de laboratorio nos guían específicamente la perdida de la
relación 1:20 de urea y creatinina la cual supera por mucho estos límites en
la paciente, además de que presenta una hiponatremia.
La IRA se clasifica en función a sus causas y características:
 IRA prerrenal: Generalmente se debe a una disminución del FS renal
debido a deshidratación, hipotensión u otros problemas que afectan el
suministro de sangre en los riñones, es la más común representando el
60-70% de los casos.
 IRA intrarrenal: Ocurre debido a daño directo en el tejido renal, como
casos de toxicidad por medicamentos o infecciones renales. Representa
el 25-40% de los casos.
 IRA posrenal: Se debe a obstrucciones en las vías urinarias que impiden
el flujo de la orina, como cálculos renales o tumores. Representa solo el
5-10% de los casos.
 Glomerulonefritis postestreptocócica: Es una enfermedad renal que
se desarrolla como resultado a una infección por Streptococcus
pyogenes. Esta es una enfermedad inflamatoria de los glomérulos
renales, que son estructuras responsables de filtrar sangre y eliminar
desechos del cuerpo.
Como ya se menciono su causa subyacente es S. pyogenes, que puede
manifestarse con faringitis o infección cutánea.
Su presentación clínica es con hematuria, proteinuria, edema,
hipertensión y disminución de la función renal la cual varía de acuerdo
con la gravedad.
 Neumonía atípica: Es una forma de neumonía que se caracteriza por
presentar síntomas y características clínicas diferentes de la neumonía
bacteriana típica y en este caso se clasifica como adquirida en la
comunidad. Esta presentación es causada por patógenos distintos a la
típica, incluye Virus de la influenza, virus sincitial respiratorio,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumonia.
Su presentación se caracteriza por síntomas mas leves a la típica, los
más comunes incluyen fiebre baja o moderada, tos seca, odinofagia,
fatiga, disnea y rara producción de esputo. Su diagnóstico implica la
evaluación clínica y pruebas de laboratorios como análisis de sangre y
radiografía de tórax, además de PCR para identificar el agente causal.
 Coma mixedematoso: Es una emergencia médica grave que se asocia
con una disfunción severa de la glándula tiroides y niveles
extremadamente bajos de hormonas tiroideas en el cuerpo.
La causa subyacente de esta presentación es la falta de tratamiento o
manejo inadecuado del hipotiroidismo. En algunos casos, puede ser
desencadenado por situaciones de estrés, como infecciones, cirugía o
suspensión abrupta de la medicación tiroidea en pacientes con
hipotiroidismo.
 Este se manifiesta con síntomas graves como hipotermia, bradicardia,
hipotensión, confusión, letargo, coma, edema en piel y órganos,
insuficiencia respiratoria y otros signos de disfunción orgánica múltiple.

Diagnóstico diferencial:

 Insuficiencia renal aguda: Si bien puede estar presentando alteraciones en

la función renal y muy probablemente se asocie a la prerrenal por un
descenso del flujo sanguíneo y la baja presión arterial media siendo este
órgano de los principales afectados, aunque no considero que esta
represente la causa principal, debido a que no presenta muchos factores de
acuerdo a la presentación del caso y algo que tendría como respuesta es
una hipertensión para intentar compensar y la paciente de lo contrario se
encuentra con hipotensión.
 Glomerulonefritis postestreptocócica: Puede estar presentando una
infección por pyogenes debido a que esta principalmente causa afecciones
a nivel respiratorio, aunque si se estuviera sospechando de una afección
glomerular la paciente presentaría datos característicos como lo puede ser
la hematuria, proteinuria e hipertensión los cuales tampoco entran, o quizás
aun no este causando una afección a este nivel.
 Neumonía atípica: Este es uno de los posibles diagnósticos también debido
a que muy probablemente la paciente se encuentra cursando una
neumonía atípica ya que presenta una fiebre moderada, ausencia de
esputo, leucocitosis y es muy raro un caso donde la infección a esta edad
remita por si sola, entonces sin lugar a duda presenta un cuadro infeccioso
el cual como ya mencionaba anteriormente en el coma mixedematoso
favorece la presentación de este.

Diagnóstico definitivo:

 Coma mixedematoso: Este se vuelve el diagnostico definitivo ya que se

menciona que días atrás curso con síntomas de infección de vías
respiratorias altas, sin embargo, este es un gran factor de riesgo para
desencadenar la presentación del déficit de hormona tiroidea. Entonces al
ingreso la paciente se presenta con alteraciones como edema en parpados,
bradicardia, macroglosia, piel fría, bradicardia, zonas de alopecia en
parches y edema duro en miembros pélvicos los cuales suelen ser muy
característicos de una deficiencia de esta hormona, además como tiene
repercusiones en el metabolismo también llega a las afecciones graves en
el SNC como la alteración del estado de alerta, confusión, letargo,
somnolencia y crisis convulsivas. Para reforzar mas el diagnóstico es
necesario solicitar un perfil tiroideo y entonces en este caso el abordaje
será tanto por el déficit de hormona tiroidea que es la causante de esta
afección sistémica y además influir en el tratamiento de la infección en
busca primero del agente causal.