CONVERSATORIO CLINICO PATOLGICO CASO 01

HISTORIA CLINICA

(RESUMEN)

ANAMNESIS:
FILIACIN:
NOMBRE: J.E.H.C.
EDAD: 42 aos

SEXO: Masculino

OCUPACIN: Enfermero

ANTECEDENTES:
PERSONALES PATOLOGICOS:
HTA (+) Tratamiento irregular con Enalapril

ASMA (-)

DM (-)

Niega alergias.

FAMILIARES:

EPIDEMIOLGICOS:

No contributorios.

Trabaja en Emergencia de su hospital.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido

Sed: Normal

Orina y Deposiciones: Normales.

ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 semanas
FORMA DE INICIO: Insidioso
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Fiebre

Tos seca

Dolor torcico

Dificultad respiratoria

RELATO:
Paciente refiere que hace aprox. tres semanas present cuadro de tos sin expectoracin y alza trmica
(38C), persistentes por aprox 5 das. Esto fue interpretado como neumona en su hospital y recibi
antibiticos en forma ambulatoria (ceftriaxona 2g EV c/24h por 5 das).
Luego se agrega dolor torcico intenso en regin retroesternal irradiado al hombro izquierdo, que luego
disminuye, sin remitir hasta hoy. Niega sudoracin o palidez asociadas. Adems refiere sensacin de
falta de aire progresiva por lo que es hospitalizado.
EXAMEN FISICO:

Pulso : 108(paradjico) FC:108 FR: 24 PA:100/70 T: 38oC

PESO: 52Kg

TALLA: 1.72

Paciente delgado, palidez leve, ventila espontneamente con dificultad, polipnico.

Ingurgitacin yugular.
Edema pretibial ++/+++ bilateral.
Trax: Simtrico, mvil.
Pulmones: MV pasa bien en AHT.
Corazn: RC rtmicos, muy poca intensidad, no se puede definir soplos por poca intensidad de ruidos.
Abdomen: Excavado, RHA (+), blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia.
Neurolgico: sin alteraciones.

EXAMENES AUXILIARES:
LABORATORIO:
Hemograma: HB 11,2 g/L
Hto. 34%
Leucocitos 5 200 Ab. 2%
Creatinina 0.96
Glicemia 108
TGP 46

HIV Negativo
Prueba de Tuberculina l5 mms.
Esputo I : BAAR +

Electrocardiograma: FC >100 latidos/min . Elevacin ST generalizada.

Ecocardiograma:
Dimetro y estructuras de cavidades dentro de lmites normales. Derrame pericardico de cara
posterior (diast. 5.3 mm) (sist. 2,5), cara anterior laminar 3,5mm. Contractilidad global y
segmentara conservada. Morfologa valvular mitral, aortica y tricuspidea normales .No
tumoracin. .Engrosamiento de ambas capas del pericardio
Pericardiocentesis: Liquido serohemtico, gran cantidad de linfocitos, bacterias ausentes.
Se decide realizar Biopsia de Pericardio.
PREGUNTAS:
Indique causas de pericarditis y su frecuencia.
Complicaciones evolutivas de la pericarditis.