IDIS 4

QUINTO/ PARALELO A

Docente: Dra. Monica Patricia

Menendez Giler

VICENTE ORLANDO CHINGA

 SEXO
NÚMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA
M F CLÍNICA

---- Susana Perez X 001

MOTIVO DE CONSULTA

Cefalea frontal y congestión nasal

DATOS DE AFILIACIÓN
FECHA DE 12/08/1993 RAZA Mestiza
NACIMIENTO

LUGAR DE Portoviejo RESIDENCIA Portoviejo

NACIMIENTO

EDAD RESIDENCIAS
28 años OCASIONALES
Chacras adentro

ESTADO CIVIL TIPO DE SANGRE

Casada O+
RELIGIÓN NUMERO DE
católica TELEFONO
0980917295

2 ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes personales
Patologico
Rinitis Alérgicas.
No refiere alergia a medicamentos por el momento.
Antecedentes Traumatológicos
No refiere
Antecedentes quirúrgicos:
3 Cesárea
1 Salpingectomía bilateral
Antecedentes Ginecoobstetricos:
1 Menarquia : 11 años
2.- Ritmo : Regular
3. Volumen Poco
4. Duración 4-5 días
5.Fecha de la última menstruación 10 de mayo
7 . Color normal
8. Fluidez normal
9. Síntomas acompañantes: No se acompaña de dolor
10. Hemorragia intermenstrual NO REFIERE
11. Cambios inesperados en cualquiera de sus características NO REFIERE
No ETS.
Gestas;3
Abortos: 0
Cesáreas: 3
Antecedentes no patológicos
Hábitos:
Consumo de sustancias:
No refiere tomar ni Alcohol, ni drogas y ni tabaco
No medicamentos
Ejercicio: camina
Sueño: Duerme de 6--7 horas
Nutrición: Dieta rica en carbohidratos, con una ingesta de 3 veces al día.
Higiene: Buena higiene
Sexualidad:
Primera relación sexual a los 17 años
Parejas Sexuales: 1
Preferencia Sexuales
Método anticonceptivos: esterilización definitiva
Inmunizaciones: Completas

ANTECEDENTE PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: DM2.
Madre: HTA.
Hijos:
Encuesta Socioeconómica
Vivienda propia
Villa
Cuenta con dormitorio, sala, baño y cocina.
Cuenta con los servicios básicos
Habitan 5 personas.
Ingreso económico; Esposo (chofer)
Inmunizaciones completas

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Adulta joven acude a consulta por presentar cefalea hace 12 días, se irradia a la cara y los
dientes, con causa aparente fue la gripe y malestar general. La cefalea es persistente, calma
parcialmente con paracetamol y aumenta al agachar la cabeza, con predominio de aparición
matutina y se atenúa en horario vespertino, de intensidad moderada (4-6 en la escala del
EVA), con síntomas acompañantes de congestión nasal acompañada de rinorrea y fiebre.
Actualmente no presenta signos de alarma.
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Sin patología aparente

6 SIGNOS VITALES
FECHA
9/6/2021
PRESIÓN ARTERIAL
100/70
Frecuencia respiratoria
18
Frecuencia cardiaca
78

SatO2: 98
PULSO X min
78
TEMPERATURA °c
36,4

7 EXAMEN FÍSICO

EXAMEN DE LOS OJOS

AGUDEZA VISUAL: 20/20
EXAMEN DE SENOS PARANASALES:
Rinoscopia : Mucosa nasal eritematosa y presencia de moco purulento a nivel de meatos
medios.
Palpación: Dolor a la digitopresión a nivel de los senos frontales.
Inspección: No existe rubicundez, Secreción Moco amarillento a nivel de las fosas nasales.
EXAMEN NEUROLÓGICO(todo paciente con cefalalgia se realiza examen
neurológico)
revisar los movimientos oculares y los nervios.
revisar si huele o huele a medias.
revisar fondo de ojo, el reflejo pupilar
EXAMEN BUCAL
No hay nada.
Lista de problemas

● Mucosa nasal eritematosa y presencia de moco purulento a nivel de meatos medios.

● A Palpación: Dolor a la digitopresión a nivel de los senos frontales.
● Cefalalgia
● Dolor dental
● Congestión nasal
● Fiebre
● Secreción Nasal
● Dieta rica en carbohidratos
● Antecedentes familiares de HTA y DM2
● Rinitis Alérgica.

Jerarquización de problemas

1. Cefalalgia

2. Dolor a la digitopresión a nivel de los senos frontales.

3. Mucosa nasal eritematosa y presencia de moco purulento a nivel de meatos medios

4. Dolor dental

5. Rinitis alérgica

6. Congestión nasal
Secreción nasal

7. Dieta rica en carbohidratos

8. Antecedentes familiares de HTA y DM2

9. Fiebre

ACTIVOS PASIVOS

● Dolor a la digitopresión a nivel de ● Cefalalgia

los senos frontales. ● Pasivo
● Mucosa nasal eritematosa y ● Rinitis
presencia de moco purulento a nivel ● Antecedentes familiares
de meatos medios ● Dieta rica en carbohidratos
● Dolor dental ● Fiebre
● Rinitis alérgica
● Congestión nasal
● Secreción nasal
Hipótesis

● Adulta joven presenta Sinusitis aguda por causa bacteriana debido a la cefalalgia, dolor dental
y congestión nasal.

Resumen del caso clínico

Adulta joven con cuadro clínico con cefalalgia, dolor facial, dolor dental y congestión nasal que me
orienta hacia sinusitis aguda bacteriana con factores de riesgos para esta misma

Impresión diagnóstica
● Sinusitis aguda bacteriana (presuntivo)

Tratamiento

Plan farmacológico

500 mg de amoxicilina cada 8 horas por 10 días

1 gr de paracetamol cada 6 horas
Mometasona spray 1 push cada 12 horas

Tratamiento no farmacológico (o educacional)

Acudir a consulta de inmediato si presenta los siguientes signos de alerta: dolor intenso, vómitos,
inestabilidad de la marcha, visión doble, fiebre intensa
Celulitis periorbitaria y orbitaria, trombosis del seno cavernoso, o absceso epidural o cerebral.

Brindar información sobre la importancia de una correcta alimentación

Plan de seguimiento
Si no hay ningún signo de alerta acudir en 15 días a la consulta para empezar tratamiento a la rinitis
alérgica.
Plan de seguimiento a la rinitis: antihistamínico (solo para cuadro agudo), leucotrienos o corticoides.