UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “EMILIO BOWEN ROGGIERO”

RESOLUCIÓN No.005-2013-FUSIÒN-MJA-CZA-DPNF – CÓDIGO AMIE 13H02631

Dirección: Parroquia Eloy Alfaro Calle 318 - Avenida 206 y 208 Teléfono 052924 –688
Correo institucional:13h02631emiliobowen@gmail.com

MANTA – MANABÍ - ECUADOR

DECE
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AÑO LECTIVO Y PARALELO:

1. IDENTIFICACIÓN DE/LA ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
FOTO
DOMICILIO:
REFERENCIAS DE DOMICILIO:
TELÉFONOS:
CURSO Y PARALELO:

1. DATOS ACADÉMICO/DESEMPEÑO ESCOLAR

Fecha en la que ingresó a la institución:

Institución educativa de la que procede:
El estudiante ha repetido años: SI ( ) NO ( ) especifique cuál o cuáles

DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos:
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos:
Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL /CUIDADOR/ TUTOR EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB
         
Contactos telefónicos: ______________________________________________________
Observaciones:

2. REFERENCIAS FAMILIARES DEL /LA ESTUDIANTE (personas con quien vive el estudiante)

NOMBRES EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL NIVEL EDUC. PROF/OCUP

DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR:

Familiar con algún tipo de capacidad diferente: SI ( ) NO ( )

Determinar quién:
Observaciones:

3.2 CONDICIONES DE VIVIENDA

Propia ( ) Arrendada ( ) Prestada ( ) Anticresis ( ) Préstamo ( )
SERVICIOS: Luz eléctrica ( ) Agua potable ( ) SSHH ( ) Pozo séptico ( )
Teléfono ( ) Cable ( ) Celular ( ) Computadora / Internet ( )

Observaciones:
3. DATOS DE SALUD DEL/ LA ESTUDIANTE
Capacidad diferente SI ( ) NO ( ) Especifique:
Condición médica específica SI ( ) NO ( ) Especifique:
Padece de alergias SI ( ) NO ( ) Especifique:
Centro de salud Subcentro de salud
Recibe atención médica re-
gular SI ( ) NO ( ) Hospital público Hospital privado
Nombre del médico que le atiende regular-
mente

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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*En caso de tener discapacidad adjuntar copia del carnet o certificado del Ministerio de S alud pú blica.
*En caso de presentar alguna enfermedad adjuntar copia certificado médico .