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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE
Versión : 01
INCIDENTES
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INDICE

1. OBJETIVO......................................................................................................................................... 2

2. DISTRIBUCIÓN................................................................................................................................. 2

3. RESPONSABILIDADES................................................................................................................... 2

4. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD.................................................................................................. 3

5. REGISTROS...................................................................................................................................... 7

6. CONTROL DE REVISIONES............................................................................................................ 7

ELABORADOR APROBADOR

Superintendente RSSO Subgerente MASSO

Fecha Aprobación: Septiembre 2014

“Este documento impreso es considerado COPIA NO CONTROLADA, a menos que se encuentre timbrado en todas sus hojas con
la denominación “COPIA CONTROLADA”, en color rojo”.
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1. OBJETIVO

Establecer la Metodología utilizada por Celulosa Arauco y Constitución S.A., Planta Arauco, en
adelante la Empresa, para la Investigación de Incidentes a las Personas y a la propiedad, de modo
de determinar las causas que lo originaron, definir las medidas de control y mantener actualizado el
inventario de riesgos.
Este procedimiento es válido para toda persona que se encuentre en dependencias de la Empresa
(Incluyendo a las EESS) o que mantenga alguna relación contractual, comprometiendo en su
implementación a los cargos y personas indicadas en este documento.

2. DISTRIBUCIÓN
Cargo Código
Gerente de Planta GPA
Ingeniero Administrativo RSSO INGRSSO
Jefes de Planta Js
Prevencionista Turno PREVT
Subgerentes SGs
Superintendentes SIs

3. RESPONSABILIDADES

GMASSO
Acciones a realizar

SISSO
JAJO
GAC

GOP

GPA

SGS
CPF

ISG
SIS
Definir metodología para la investigación de incidentes i i E i i i
Aprobar metodología para la investigación de incidentes i E i i
Realizar la investigación de incidentes e e e e e e e
Aprobar y difundir las medidas propuestas i i i i e e e C
Realizar el seguimiento a las medidas propuestas i i i i e e e e e e
Verificar el cumplimiento y eficacia de las medidas
propuestas
i i e e e e e e C e
E: Responsabilidad de Ejecución. C: Responsabilidad de Cooperación I : Derecho de información
Nota: Las letras minúsculas significan que responsabilidad está circunscrita a su ámbito de gestión solamente.

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4. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

DEFINICIONES

ISG: Ingeniero Sistema de Gestión

GPA: Gerente de Planta.
SGs: Subgerentes.
SIs: Superintendentes.
JA: Jefes de Área.
JO: Jefes de Operación.
CPF: Comité Paritario de Faena.
SISSO: Superintendente de Seguridad y Salud Ocupacional
GMASSO: Gerente Medio Ambiente de Seguridad y Salud Ocupacional.
GOP: Gerente Operaciones Plantas Celulosas.
GAC: Gerente Área Celulosas.
Accidente: Es un incidente que tiene como consecuencia daño medible que afecta a personas,
equipos, materiales, ambiente y/o imagen corporativa.
Accidente de Trayecto: Son los ocurridos en el trayecto directo entre la habitación y el lugar de
trabajo y viceversa.
Casi Accidente: Es un incidente que no resulta en daño, alteración o deterioro, pero que tiene un
potencial de generar pérdidas.
Causas Básicas: Son las causas reales detrás de las causas inmediatas. Identifica las razones del
porqué se generaron acciones y condiciones subestándar.
Causas Inmediatas: Son aquellas circunstancias que preceden inmediatamente al contacto. Se
clasifican en acciones y condiciones subestándar.
Incidente: Evento no deseado, que genera pérdidas personales o materiales, o que tiene el
potencial de producirlas.
Pérdida: Es todo desperdicio evitable de recursos.
Requerimiento del Sistema: Estructura del sistema de gestión que se debe revisar como
consecuencia de la investigación del incidente.
Señales Horizontales: Advertencias horizontales sobre la calzada.
Señales Verticales: Letreros de advertencia sobre la superficie del suelo.
Acto Subestándar: Trasgresión u omisión que realiza una persona a la normativa que protege a la
salud, seguridad y medio ambiente de trabajo.
Condición Subestándar: Trasgresión a la legislación vigente y otros requisitos que suscribe la
organización para la protección, la salud y seguridad de los trabajadores.

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REFERENCIAS
 Norma OHSAS 18001:1999. Sistema de Gestión en Seguridad y Salud Ocupacional-
Especificación.
 Manual Para la Investigación de Accidentes Laborales. Departamento de Justicia, Empleo y
Seguridad Social. Gobierno Vasco
 Procedimiento “Comunicación de Incidentes”.
 Procedimiento “Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos”

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

Este documento posee las siguientes aplicabilidades:

 Permite registrar los incidentes y obtener la accidentabilidad de las plantas.
 Se tiene respaldo en papel y otro a través del software.
 Este proceso permite revisar y/o actualizar el inventario de riesgos.
 Aplica a los accidentes, casi accidentes y fallas de proceso.
 Busca la causa básica de los incidentes.
 Permite analizar la tendencia y características de la accidentabilidad.
En caso de un incidente, existirán 3 tipos de instancias a seguir, las cuales se detallan a
continuación:
 Todos los incidentes se deben comunicar a través de un informe flash, el cual se explica a
través del procedimiento “Comunicación de Incidentes”.
 Para el caso de incidentes de transporte, se debe utilizar formulario “Informe de Investigación
de Accidentes de Transporte” indicado en anexo 2.
 Para el caso de incidentes a personas o daños a la propiedad, se debe utilizar formulario
“Informe de Investigación de Incidentes” indicado en anexo 1.

4.1 Equipo de Investigación

La siguiente tabla describe los equipos investigadores de los incidentes:
Consecuencia Real o Potencial
Accidentado
1 2 3 4y5
Personal Planta Supervisor JO/JA , supervisor GP, SG, SI, JO/JA, GMASSO, GPA, SG,
directo y apoyo directo y apoyo del supervisor directo, SI, JO/JA, supervisor
del SISSO SISSO comité paritario de directo ,comité paritario
faena y apoyo de faena y apoyo
SISSO SISSO
Personal Supervisor JO/JA, supervisor GP, SG, SI, JO/JA, GMASSO, GP, SG, SI,
Contratista directo de planta, supervisor directo JO/JA, supervisor
contratista y supervisor directo contratista, comité directo contratista,
apoyo Prev. contratista y apoyo paritario de faena y comité paritario de
Riesgos JPR Prev. Riesgos apoyo Prev. faena y apoyo Prev.
contratista y contratista y SISSO Riesgos contratista Riesgos contratista y
SISSO y SISSO SISSO

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4.2 Plazos de Investigación

La siguiente tabla describe los plazos de la investigación de los incidentes:
Consecuencia Real o Potencial
1 2 3 4y5
3 días 1 semana 15 días 1 mes
Para los incidentes con consecuencia real o potencial 1, se debe utilizar el formulario para
consecuencias con potencial 1.
Para los incidentes con consecuencia real potencial mayor o igual a 2, se debe utilizar el formulario
para consecuencias con potencial ≥ 2. La metodología se encuentra compuesta de 5 pasos, y su
desarrollo se describe a continuación.

4.3 Metodología para la investigación de incidentes

En este ítem se describen los pasos en la investigación de incidentes con la finalidad de identificar
las causas inmediatas, las causas básicas y los requerimientos del sistema afectados. Esta
metodología se basa en el modelo de análisis causal.

 Paso 1: Recopilación de datos (letras A, B, D, E, F, G, H, I, J del formulario anexo 9.1)

La recopilación de datos se debe iniciar lo más pronto posible, considerando el deterioramiento
de las condiciones en la escena, como igualmente la memoria humana de corta duración.
(Apoyar con formulario declaración de testigos, formulario de entrevista de testigos, formulario
de esquema de condiciones ambientales y físicas del entorno den incidente y formulario de
cronología del incidente).
La evidencia se debe reunir mediante las observaciones hechas en la escena del incidente y a
través de declaraciones y entrevistas. Es importante identificar la situación en el momento del
incidente, y no cuáles eran las condiciones normales de trabajo.
Las declaraciones de los testigos se pueden entender y verificar mejor en el sitio. Los testigos
deben encontrarse disponibles para el equipo de investigación para cualquier aclaración
adicional.
El equipo de investigación debe buscar alguna condición en el área afectada que pudiera haber
contribuido al incidente. Fotos adicionales tomadas en esta etapa pueden ser de utilidad
durante la investigación.
Poner especial atención a la condición del equipo, algo que pudiera haber cambiado o salido
de lo común, por ejemplo: presión anormal, modificaciones, substituciones, deformaciones,
fracturas, etc. Identificar alguna falla de diseño, componentes incompatibles y etiquetas o
marcas confusas. Asegurarse que el equipo era el apropiado para la tarea que se ejecutaba.
Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para determinar si
contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de
supervisión para los procedimientos operacionales, estándares o instrucciones de trabajo.

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Durante la fase de recopilación de datos, mientras mayor sea la información reunida, mayor
será la contribución al entendimiento del incidente y los eventos que condujeron a él.
Para asegurar que se expongan todos los hechos, hacer preguntas amplias o abiertas como
“¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué?, ¿cómo?”.
 Paso 2: Análisis del Incidente (letra C del formulario anexo1)
Identificar la parte del cuerpo lesionada, la naturaleza de la lesión o daño, el agente y las
energías involucradas.
Por ejemplo:
Parte del cuerpo lesionada: cabeza, cara, ojos, etc.
Naturaleza de la lesión o daño: herida, corte/contusión, fractura, etc.
Agente involucrado: aire comprimido, vehículos y equipos, elementos de izar, etc.
Energías involucradas: eléctrica, cinética, potencial, etc.
 Paso 3: Determinación de las causas inmediatas y básicas (letra K, L y M del formulario anexo
1)
Elaborar el listado de causas inmediatas o las circunstancias que se presentan: Se debe
identificar los actos o acciones subestándar y las condiciones subestándar. Por ejemplo:
manejo de equipos sin autorización (Acto subestándar), sistema de advertencia inadecuado
(Condición subestándar).
Elaborar el listado de causas básicas: Se debe identificar los factores personales y los factores
del trabajo. Por ejemplo: movimiento corporal inadecuado (factor personal), asignación de
responsabilidad poco clara o conflictiva (factor del trabajo).
Elaborar listado de requerimientos del sistema afectado con el incidente: Por ejemplo: política
de la empresa, objetivos y programas, estructura y responsabilidad, etc. Las causas
inmediatas, causas básicas y requerimientos del sistema afectado están listadas en el Anexo 1
Causas del Informe de Investigación de Incidentes. Los números listados en las causas son
sólo referenciales.
 Paso 4: Evaluación del riesgo (letra N y Ñ del formulario anexo 1)
Definir si la actividad requería o no Permiso de Trabajo Crítico y si se evaluó el riesgo de
acuerdo a la herramienta Pare y Piense. Además, se debe reevaluar el riesgo después de
ocurrido el incidente, de acuerdo a la Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de
Riesgos.
En la primera columna de la sección Ñ (“Según Última Revisión Inventario de riesgos”), se debe
agregar la evaluación del riesgo según la “Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de
Riesgos”. En la segunda columna (“Según lo ocurrido en el incidente”), se debe agregar la
evaluación del riesgo luego de ocurrido el incidente. En la tercera columna (“Resultado Final”)
se debe evaluar cómo debería quedar en la matriz.
 Paso 5: Plan de Acción (letra O y P del formulario anexo 1)
En este ítem se debe establecer el plan de acción en base a las causas inmediatas y causas
básicas detectadas en las letras K y L del formulario anexo1.

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5. REGISTROS
Mantención del Registro
Código Descripción
Responsable Tiempo Sistema
Formulario Informe de
01.SGMASSO.SSO.013.R1 Investigación de SISSO Permanente Papel
Incidentes
Formulario Informe de
01.SGMASSO.SSO.013.R2 Investigación de SISSO Permanente Papel
Accidentes de Trayecto

ANEXOS
 01.SGMASSO.SSO.013.A1 Guía complementaria de preguntas que se deben hacer para
hacer una buena investigación de incidentes
 01.SGMASSO.SSO.013.A2 Reglas básicas para una buena investigación de incidentes
 01.SGMASSO.SSO.013.A3 Llenado del Formulario de Investigación de Incidentes

6. CONTROL DE REVISIONES
Versión Fecha Identificación de Modificación
00 01.07.08 1. Oficialización de procedimiento.
01 02.09.14 2. Se modifica estructura del documento para homologar
procedimientos de plantas de celulosa.
3. Se actualiza Lista de Distribución.
4. Documento previo 01.102.194PC

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