ESCUELA DE EDUCACIÓN GENERAL BÁSICA

“ENA ALÍ GUILLEM VÉLEZ”

COD. AMIE 13H00303
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTÍL - DECE
REGÍSTRO ACUMULATIVO GENERAL FOTO

1ro____ /2do____ / 3ro____ /4to____ /5to____ /6to____ /7mo____ /8vo____ /9no___ _/10mo____

1. IDENTIFICACIÓN DE/LA ESTUDIANTE # C.I

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________MES________________________________AÑO_________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS DE DOMICILIO: ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO REPRESENTANTE: _____________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO ESTUDIANTE: __________________________________________________________________________________________________
TELÉFONOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________
2. DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DE LA MADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos: ________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos: _________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL /CUIDADOR/ TUTOR EDAD ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROF/OCUP LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos: ________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL /LA ESTUDIANTE ( personas con quien vive el estudiante)
NOMBRES EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL NIVEL EDUC. PROF/OCUP
4. REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Ingresos/egresos de los miembros de la familia:
Ingreso Egreso

Padre

Madre

otros

TOTAL

5. CONDICIONES DE VIVIENDA
Propia ( ) Arrendada ( ) Prestada ( ) Anticresis ( ) Préstamo ( )
SERVICIOS: Luz eléctrica ( ) Agua potable ( ) SSHH ( ) Pozo séptico ( )
Teléfono ( ) Cable ( ) Celular ( ) Computadora / Internet ( )
6. DATOS DE SALUD DEL/ LA ESTUDIANTE
Especifique:________________________________________________________

Capacidad diferente SI ( ) NO ( ) ______________________________________________________________________

Condición médica Especifique: _______________________________________________________

específica SI ( ) NO ( ) ______________________________________________________________________

Especifique: _______________________________________________________

Padece de alergias SI ( ) NO ( ) ______________________________________________________________________

Centro de salud Subcentro de salud

Recibe atención
médica regular SI ( ) NO ( ) Hospital público Hospital privado

Nombre del médico que le atiende regularmente

7. ENFERMADADES ( desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades: _________________________________________________________________________________________________________________
Accidentes: _____________________________________________________________________________________________________________________
Cirugías: ________________________________________________________________________________________________________________________
Perdidas de conocimiento: ____________________________________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________________________________________________
8. CÓMO DESCRIBIRÍA LA RELACIÓN DEL/LA ESTUDIANTE CON:
PADRE: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
MADRE: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
HERMANOS/as: Excelente ( ) Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________

9. IMPORTANTE: En una hoja adicional dibujar el croquis de ubicación de su domicilio.

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FIRMA REPRESENTANTE LEGAL.