INSTITUCIÓN EDUCATIVA FISCAL “CARLOS AGUILAR”

INSPECCIÓN GENERAL
AMIE: 17h01744
FICHA DE REGISTRO ESTUDIANTIL 2023 - 2024
1. DATOS INFORMATIVOS

Nombres y Apellidos: Año de Básica:

Cédula: Fecha de Nacimiento: Edad:

Provincia de nacimiento: Sexo: Tipo de sangre:

Posee Discapacidad: SI NO Nro. de carné:
Código único eléctrico (verificar en la planilla de luz):
Asiste a una terapia por alguna condición: SI NO Especifique:
Dirección exacta del domicilio:
Nro. casa: Referencia:
Nombre de la Institución Educativa anterior (en caso de haber realizado traslado:)
Motivo por el cual se realizó el traslado (en caso de haber realizado traslado:)

2. DATOS FAMILIARES
Responda con un SI o NO
Vi ve con l a madre y hermanos ( )
Vi ve con s us abuelos maternos o
Integrantes de la
pa ternos ( )
familia con la cual vive
Vi ve con s u padre y ma dre biológicos
el/la estudiante ( )
Vi ve s ólo con s u padre y hermanos
( )
Vi ve con s us tío o tía materno /
pa terno ( )
Vi ve con s u padre y ma drastra ( )
Vi ve con s u madre y pa drastro ( )
Vi ve con otro familiar ( )
Es pecifique la ra zón:
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Nombre del representante: Nro. de Cédula:

Nombres completos de la madre:
Nivel de instrucción: Ocupación: Nro. de Cédula:
Nombres completos del padre:
Nivel de instrucción: Ocupación: Nro. de Cédula:
Contacto telefónico 1: Contacto telefónico 2:
Contacto telefónico 3: Contacto familiar cercano al
domicilio:
Contacto del lugar de trabajo de los representantes y
dirección exacta:
Lugar que ocupa en la familia:

________________________________ ________
Nombre de los hermanos que estudian en la Institución
Carlos Aguilar y paralelo: ________________________________ ________
________________________________ ________

3. DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Posee Discapacidad: SI NO Nro. de carné:
Tiene alguna condición
SI NO Indicar cuál es:
médica especifica
DIRECCIÓN: Francisco de Orellana y Juan M ontalvo TELÉFONO: 022895034
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INSPECCIÓN GENERAL
AMIE: 17h01744
(enfermedad cardiaca,
asma, etc.)
Padece alergias SI NO Indicar cuál es:
Medicamentos que utiliza:
Donde recibe atención: Centro de Salud IESS Otro especifique:

4. ANTECEDENTES ESCOLARES / ACADÉMICOS

Asignatura de preferencia del estudiante:

Asignatura en la que ha tenido dificultad:
SI
Ha sido reportado al
DECE anteriormente:
Señale con una X la causa por la que fue derivado al DECE:
NO
Dificultad de aprendizaje ( )
Dificultad para cumplir instrucciones u ordenes / conducta ( )
Problemas emocionales ( )
Divorcio o separación de los padres biológicos ( )
Violencia intrafamiliar ( )
Negligencia o descuido por parte de los padres ( )
Adicciones en integrantes del núcleo de la familia ( ) quién: _______________
Agresiones entre compañeros ( )
Problemas de adaptación al entorno escolar ( )
Sobreprotección ( )
Problemas de salud ( )
Otro/especifique: __________________________________________________

5. PERSONA RESPONSABLE DE RETIRAR AL ESTUDIANTE DE LA INSTITUCIÓN

Nombres y Apellidos:
Número
Número celular: Número trabajo:
convencional:

Yo, ________________________________________________, con CI.: _____________________, declaro que soy el

representante legal del estudiante: ____________________________________________ del ___________________

_______________________
Firma de Responsabilidad

DIRECCIÓN: Francisco de Orellana y Juan M ontalvo TELÉFONO: 022895034