DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

FICHA DE REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AÑO LECTIVO 2023-2024
No. Có digo

1.- DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION

Apellidos y Nombres del estudiante:

C.I.: Edad: Lugar y fecha de Nac:
Grupo étnico: Negro ( ) blanco ( ) Mestizo ( ) Afro Descendiente ( )
Domicilio: Sector:
Teléfono celular: Convencional:
2.- DATOS FAMILIARES.

Nombre de la madre Edad Estado civil Profesió n / ocupació n Lugar de trabajo Teléfono

Nombre del padre Edad Estado civil Profesió n / ocupació n Lugar de trabajo Teléfono

Nombre del Edad Estado civil Profesió n / ocupació n Lugar de trabajo Teléfono
representante

3.- REFERENCIA FAMILIARES (CONVIVENCIA FAMILIAR)

Nombres Parentesco Estado Edad Instrucció n Profesió n Lugar/

civil ocupació n empresa

4.- CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE

TIENE ALGUNA ENFERMEDAD SI NO

INDICAR CUALES _________________________________________________________________________________________________________________

TIENE ALERGIAS SI NO

INDICAR CUALES _________________________________________________________________________________________________________________

RECIBE TRATAMIENTOS MEDICOS SI NO

INDICAR CUALES _____________________________________________________________________________________________________________

TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD SI NO

INDICAR DIAGNOSTICO: ________________________________________________________________________________________________________

TIPO DE DISCAPACIDAD: __________________________ N.º CARNET: ______________________ % DISCAPACIDAD: __________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________

5.- HISTORIAL VITAL

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec
 EMBARAZO Y PARTO. EDAD DE LA MADRE: __________ ACCIDENTE DURANTE EL EMBARAZO: ______________________

MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO: __________________________________________________________________________________

A TÉ RMINO (_______) PREMATURO ( _______) CESÁ REA ( _______) PARTO NORMAL ( ________)

ESPECIFICAR CUALQUIER OTRA DIFICULTAD EN EL EMBARAZO (Preclamsia, hipoxia, entre otros)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

6.- ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD.

ENFERMEDADES: ________________________________________________________________________________________________________________

ACCIDENTES: ____________________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: ___________________________________________________ CIRUGIAS: _______________________________________________________

PERDIDA DE CONOCIMIENTO: ____________________________________________ OTROS: ___________________________________________

PADECIMIENTO COVID-19: __________________________ FECHA DE SINTOMATOLOGIA: ______________________________________

7.- AREA SICOSOCIAL.

RELACION DEL ESTUDIANTE CON:

PADRE _____________________MADRE ____________________HERMANOS _________________OTROS ___________________

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec