DERRAME PLEURAL:

DEFINICIÓN: Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural debido a una

producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración.
EPIDEMIOLOGIA: En el mundo en general hablamos de una estadística de
3.000/millones de habitantes al año padeciendo esta patología; sin embargo, en Colombia
no hay estudios relacionados directamente con la epidemiologia propia del derrame pleural
(o yo busque y busque y no encontré). Por su parte en Estados Unidos existe una incidencia
anual de 500,000 casos relacionados con falla cardiaca, los derrames paraneumónicos
representan 300,000 casos y los derrames malignos 200,000 casos.
FISIOPATOLOGIA: Para poder entender cómo se da la alteración debemos conocer lo
normal, por lo cual entendamos esta gráfica:

En el flujo del líquido pleural participan 4 elementos fundamentalmente:

1. Presión hidrostática o hidráulica
2. Presión oncotica
3. Estado de la superficie de las membranas pleurales
4. Drenaje linfático
En este grafico vamos abordar entonces el como el líquido puede ir en dirección de pleura
parietal a visceral, para lo cual lo primeros es evidenciar que el espacio pleural por defecto
tiene una presión hidráulica NEGATIVA respecto a la atmosfera (-5cm de H2O), ahora
bien, respecto a la pleura parietal tendrá una presión hidráulica de (30cm de H2O) dado que
es irrigada por capilares de arterias intercostales, por lo tanto la presión HIDRAULICA
NETA que arrastra liquido desde los capilares de la pleura parietal hacia el espacio pleural
es de (+35 cm H2O). Por otro lado, la pleura visceral tiene una presión hidráulica de (11cm
H20) dado que es irrigada por arterias pulmonares y estos capilares también reciben la
influencia del espacio pleural, lo que determina que la presión HIDRAULICA NETA que
arrastra liquido desde los capilares de la pleura visceral hacia el espacio pleural es de (16
cm H2O).
EN RESUMEN: la presión hidrostática metiendo a las patadas liquido al espacio pleural;
sin embargo, debemos tener en cuenta ahora a la presión coloidosmótica (P. oncotica).
Por otro lado, la presión coloidosmótica del espacio pleural es de (8 cm de H2O) dado que,
si bien los capilares son impermeables a las proteínas, hay proteínas muy pequeñas que si
logran pasar. Por su parte la presión coloidosmótica de la pleura parietal y la visceral es al
tiempo de (34 cm de H2O), de tal manera, LA DIFERENCIA de presión que hay entra
ambas pleuras y el espacio pleura es de (26 cm de H2O).
RESUMEN: La presión oncotica haciendo lo de “siempre” de mantener el líquido en el
capilar y atraer liquido del espacio pleural al capilar pleural.
Finalmente, lo que ocurre es que tenemos en el capilar dos fuerzas opuestas (Hidrostática y
P. oncotica) y por lo cual para poder encontrar la presión resultante debemos restar estas
fuerzas, por lo cual en la pleura parietal tendríamos que 35 cm de H2O menos 26 cm de
H2O es (9 cm de H2O) y en la pleura visceral tenemos que 26 cm de H2O menos 10 cm de
H2O es 1(0 cm de H2O), así ya entenderíamos que el líquido va en dirección de pleura
parietal a visceral, porque va de 9 a 10 en términos de la presión. Adicionalmente existe un
drenaje linfático que como ya sabemos ayuda a evitar el acumulo de líquido en ese espacio
pleural y también recordar que este paso del líquido obviamente también lo determina el
estado de esa membrana pleura, si esta inflamada no funciona igual.
 El aumento de presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral y la
disminución de la presión oncótica del plasma favorecen acumulación de líquido de
forma pasiva en espacio pleural, dando cabida a la formación de lo conocemos como
un TRASUDADO (Suelen ser BILATERALES), el cual debe hacernos pensar en
enfermedad sistémica.

 La alteración del estado de la superficie de la membrana pleural (Permeabilidad de los

vasos pleurales) y la alteración del drenaje linfático generan un bloqueo de esta
circulación de líquido y por ende se favorece la acumulación de líquido de forma
activa, ejemplo de esto un proceso inflamatorio, dando cabida asa al derrame de tipo
EXUDADO (Suelen ser unilaterales), el cual debe hacernos pensar en enfermedad que
afecte directamente la pleura.
CLASIFICACIÓN:
TRASUDADOS: Pueden ser producidos por:
 1. Aumento de p. hidrostática: insuficiencia cardiaca Sx pericarditis constrictiva y
obstrucción de vena cava superior.
2. Disminución de la p. oncótica: Sx nefrótico o una cirrosis hepática.
EXUDADOS: Pueden ser clasificados según su causa por:
Enfermedad del tejido Conectivo: Lupus eritematoso sistémico (70% de los pacientes
con lupus tiene alteraciones pleurales y 55% de los pacientes con LES tendrá derrame
pleural en algún momento de su vida) y artritis reumatoide.
Infecciones: Bacteriana (50% al 60% de los derrames pleurales del adulto son por
neumonía, lo más común es que sea por Estafilococos, Klebsiella, Pseudomonas
Aureginosa y neumococo). También hay por Tuberculosis, micótica y por virus
micoplasmas.
Neoplasias (40% de derrames se explican por neoplasia): Cáncer bronco génico, cáncer
metas asico, linfoma y leucemia, mesotelioma maligno y neoplasia de la pared torácica.
Embolia pulmonar: En ocasiones se expresan como trasudado
Quilotórax: Porque se filtra la linfa del conducto torácico dentro del espacio pleural y 50%
de los casos se debe a trauma.
Hemotórax: Presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito del 50% del de
sangre periférica, suelen ser asociados a trama y rara vez a trastorno hematológico.
Enfermedad intraabdominal: Absceso subfrénico o una pancreatitis.

CLINICA:
Manifestaciones clínicas más comunes:
1. Tos seca: Tos seca, irritativa y se atribuye a
la inflamación de la pleura o a estimulación
bronquial por compresión.
2. Dolor: Es intenso y localizado, se inicia con
pleuritis aguda y suele desaparecer.
3. Disnea: Suele ser proporcional al tamaño
del derrame y a la causa subyacente.
Anamnesis: Debe preguntar por sintomatología
que nos permita identificar la enfermedad que
pueda ser causa del derrame pleural.

Semiología: Se basa en que básicamente hay líquido en la pleura que oprime al pulmón y
que a su vez este líquido puede estar acumulado en la parte inferior del de la pleura
haciendo que la parte superior acumule más aire. lo que vamos a tener en inspección,
palpación, percusión y auscultación es esto:

AYUDAS DX: Se debe identificar la presencia del derrame para poder hacer
posteriormente un estudio de este.
1. Radiografía de tórax
Posteroanterior y lateral:
 Rx con signo de la silueta: objetos
de densidad radiológica similar
entran en contacto.
 Pérdida del receso costofrénico en
la Rx LATERAL con 50 ml de
líquido y en la Rx PA es de 300 a
400ml
 Cada espacio intercostal
“borrado” nos habla de que hay
de 100 a 200 ml de líquido aprox.
2. La ecografía pleural: Detecta derrames de escaso valor, de hasta 10 ml
3. Tomografía torácica.
4. Toracentesis: La cual nos permitirá posteriormente analizar el líquido encontrado y
aplicar CRITERIOS DE LIGHT.
FINALMENTE, PARA EXUDADOS USAR LA VERO HERRAMEINTA
MISTERIOSA:
“Prove please, please, please that this liquid is an exudate”