Lectura 3 Intervención Kinesiológica

Cintura Escapular
Epidemiologia, Fisiopatología y Evolución de las Lesiones de Hombro

Enfermedades y trastornos Degenerativos

• Síndrome del manguito Rotador (Sd. Del MR): Patología

caracterizada por la inflamación de uno o varios tendones
de este grupo muscular; también denominada como
tendinitis del manguito de los rotadores o pinzamiento
subacromial. Se puede presentar acompañada por
inflamación de la Bursa Subacromial. Mas común posterior
a la 4ta década.
Esta lesión puede darse como desgarros parciales (cuando
la ruptura no compromete completamente la conexión al hueso) y desgarros completos o
totales (de resolución quirúrgica).
Las rupturas de tendón en paciente pediátrico o bajo los 30 años generalmente se producen
en la actividad deportiva o por traumatismos.

Posibles disfunciones asociadas:

✓ Paratendinitis.
✓ Tendinosis.
✓ Bursitis.
✓ Rupturas de tendón (Traumatismos o mayores de 60 años).

En el paciente joven hay que tener en cuenta que la patología y sus síntomas, frecuentemente son
la manifestación secundaria de una patología primaria oculta, como, por ejemplo: inestabilidad
glenohumeral, desgarros del labrum glenoideo (SLAP), Disquinesia escapulo torácica, déficits de
estabilidad central o mala biomecánica.

Síntomas:
✓ Máximo dolor entre de ABD y FLEX activa, aumenta al momento de bajarlo (Control
Excéntrico).
✓ Crépitos: Inestabilidad producida por desgarros crónicos.
✓ El dolor es mínimo con el uso del brazo por debajo del nivel mamario y es máximo entre
90 y 120° de elevación/abducción activa.

Bajar el brazo de la posición por encima de la cabeza a menudo es más doloroso que elevarlo. Los
pacientes pueden referir crepitación, que se asocia con desgarros crónicos de grosor completo del
manguito en la tendinosis crónica y cicatrización del espacio subacromial.

ꙭ La alteración de la función del
hombro, la columna cervical y
dorsal pueden terminar en un Sd.
Del manguito rotador. En los
exámenes se pueden encontrar
procesos inflamatorios, procesos
degenerativos y en los casos más
graves y avanzados rupturas
totales de los tendones que lo
componen.
El dolor se localiza en el área subacromial o en el ángulo
anterior/lateral del acromion, con irradiación hacia la
cara lateral del brazo hasta el área de la inserción del
deltoides.
Característicamente, el dolor tiene un carácter de tipo
más bien sordo en reposo, con dolor punzante más
agudo superpuesto al usar el brazo en la posición sobre
la cabeza o con la rotación interna. En la mayoría de los
casos el dolor del manguito de los rotadores no se
irradia distal al codo, esto pudiera deberse a otras
estructuras que también estén lesionadas.

Clasificación de Neer para el pinzamiento subacromial, 3

estadios:
I. Edema y Hemorragia: (Inflamación del tendón de
Supra Espinoso y Cabeza Larga de Bíceps Braquial.
Sensación de dolor muscular, TTO Conservador.
II. Tendinopatía y Fibrosis: Presencia de cambios
fibróticos en T. Supra Espinoso y Bursa Sub
Acromial. Dolor muscular que aumenta en las
noches, limitadas AVD, Posible TTO Quirúrgico.
III. Ruptura Tendinosa y Osteofitos: Larga data de
síntomas en hombro (Formación de Osteofitos).
Rupturas de T. Supra Espinoso e Infraespinoso,
Mayor probabilidad de TTO Quirúrgico.

• Artropatías: Muy común en las articulaciones Acromioclavicular y/o Glenohumeral.

Procesos degenerativos articulares (desgaste del cartílago articular) caracterizados por
dolor sobre la cara superior del hombro que aumenta con la aducción horizontal del brazo
hacia el lado opuesto, ya que este movimiento comprime la articulación AC; o el uso del
brazo afectado en actividades por encima de la cabeza.

• Capsulitas Adhesiva: Patología también llamada como “Hombro Congelado”, se caracteriza

por dolor e impotencia funcional en el primer estadio de
la enfermedad (agudo o doloroso) y la importante rigidez
con disminución severa del rango articular. Mas común
en mujeres, alrededor de la 5ª década, no relacionada a
una ocupación especial; y aunque el paciente pueda
tener recuerdo de alguna actividad o evento especifico
que detonó los síntomas no es una patología que se
asocie a traumatismos.
El paciente comienza a notar una disminución progresiva
de la libertad del movimiento de hombro, por ejemplo,
comienza a notar dificultad para tocarse la zona lumbo
 pélvica con la mano o la zona dorsal. Todo esto asociado a la rotación interna (RI) de la
glenohumeral.
Manifestaciones clínicas:
o Primer signo: Dificultad para tocar la zona lumbo-pélvica.
o Síntomas y restricción del ROM progresivos.
o Disfunción miofascial del MR genera los mayores síntomas.
o Hiper actividad del Trp. Superior por restricción en la movilidad GH.

Se ha descrito una importante relación con la Diabetes e Hipotiroidismo, mayormente cuando los
pacientes presentan la patología de manera bilateral. Debido a esta relación es importante la
historia clínica, las comorbilidades, el control de patologías de base y el componente nutricional.

• Inestabilidad Glenohumeral: Causa frecuente de dolor y de limitación funcional; es la

patología subyacente que más frecuentemente produce síntomas del hombro en pacientes
menores de 30 años. En niños y adolescentes, es virtualmente la única patología probable.
En la población anciana, la inestabilidad se asocia a desgarros masivos del manguito de los
Rotadores.
Comúnmente relacionada con la pérdida de la relación
articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea
(centro articular) con mayor compromiso en los
movimientos osteokinemático. Por lo tanto, se presenta
como perdida de la estabilidad funcional otorgada por la
sincronización precisa de mecanismos estáticos (pasivos) y
dinámicos (activos).
De causa variada; posterior a traumatismo y daño del sistema capsulo ligamentoso, lesión
de tendón de la cabeza larga del Bíceps, posterior a fracturas en la región articular o lesiones
como SLAP y Bankart, entre otras condiciones.
Tiende a ser la causa de luxaciones crónicas de la articulación. Se estima que La luxación
glenohumeral es la más frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50% del total de las
luxaciones.
Según la dirección de la inestabilidad (anterior o posterior) el
paciente evita el movimiento especifico que le genera la sensación
de inestabilidad (aprensión) y dolor. La inestabilidad más común es
en sentido ínfero-anterior; por lo que los síntomas se reproducen
durante la ABD + RE o RE pura.
Los síntomas de la inestabilidad posterior se producen en los
movimientos contrarios a los de la anterior (ADD+RI+FLEX) y la
inestabilidad inferior también reproduce los síntomas al cargar objetos pesados.

• Tendinopatías: Nombre común para denominar a la inflamación (aguda o crónica), perdida

funcional o deterioro estructuras de los tendones. Puede ocurrir como resultado de una
lesión o sobrecarga. Si bien puede comprometer MR, es necesario hacer la diferencia con la
lesión de la cabeza larga del Bíceps. Se puede diferenciar ya que esta última, produce dolor
 en la cara anterior del brazo a diferencia del MR que se refiere a la zona lateral del brazo.
La tendinopatía de la cabeza larga del bíceps puede llegar hasta el codo y aumentar los
síntomas al realizar supinación.

Patologías Traumáticas

Las fracturas alrededor del hombro no son infrecuentes en todos los grupos etarios.
Típicamente, existe un antecedente específico de traumatismo, pero en el paciente añoso,
osteoporótico o en otras situaciones especiales, la lesión puede parecer derivar de una fuerza
mínima.

El mecanismo puede ser directo (una caída o golpe en el hombro) o indirecto (una caída sobre
el brazo extendido). Característicamente, el dolor es inmediato tras el traumatismo, localizado
en el punto específico de la lesión, y lo suficientemente intenso para que quede poca duda sobre
la naturaleza del problema. El diagnóstico se confirma con las radiografías.

• Fractura de Clavícula:
o Grupo I (Mas Común) del 1/3 medial.
o Grupo II Fractura del 1/3 externo.

• Fractura proximal de Humero:

o Clasificadas según angulación y desplazamiento de los fragmentos.

• Fracturas de la diáfisis del humero:

o Se clasifican según la zona de lesión con respecto a las inserciones musculares.

• Fracturas distales de Humero:

o Se clasifican en extra e intraarticular y según su forma T, Y o H donde puede
comprometer uno o los dos epicóndilos; o incluso pasar por ellos.

Clasificación Jupiter y Clasificación Neer

Mehne

a) T alta
b) T baja
c) Y
d) H
e) Lambda lateral
f) Lambda medial
Evaluación… ¿Qué y cómo evaluamos?

Recordar proceso evaluativo

1. Observación inicial.
2. Historia y entrevista
3. Valoración del dolor
4. Inspección estructural
5. Movimientos activos - test funcionales
6. Evaluación neurovascular.
7. Palpación por condición
8. Palpación por posición
9. Palpación por movilidad.
10. Rx. y otros exámenes.
11. Resumen
12. Plan de tratamiento
13. Explicación y pronóstico

Si bien lo anterior es una propuesta completa de evaluación, recuerde que siempre va a depender
de la situación particular y que puede ser flexible. Pudiéramos resumir en:
• Dolor.
• ROM Activo, Pasivo (Evaluación Artrokinemática).
• Control Motor.
• Test Funcionales y Escalas de Evaluación Funcional (Test funcional APPLEY, escalas de
evaluación funcional DASH, American Shoulder and Elbow Surgeons' Shoulder Evaluation
Form, entre otros).
• Tensión Muscular Selectiva.
• Test Ortopédicos

¿Qué test ortopédicos aplicaría para cada una de las condiciones revisadas al inicio de
esta lectura?

Recuerde que la inspección

estructural nos permite realizar
un screening de manera visual de
la postura, actitud, posiciones,
etc. Dentro de la inspección
estructural encontramos el
examen postural estático y
dinámico; pero desde la
inspección estructural, también
podemos identificar ciertos
patrones posturales clásicos.
Patrón Cruzado Superior
La identificación del patrón cruzado superior, descrito por V. Janda, nos permite identificar e inferir
desde el análisis postural, un posible desbalance muscular desde la perspectiva de músculos
facilitados e inhibidos. Recuerde que luego deberá ser comprobado mediante distintos test y
pruebas.

Músculos Cérvico-Torácicos Superiores; Relación Agonista Antagonista

Al realizar este análisis del desbalance muscular, no podemos pasar por alto el enfoque de cadenas
musculares. El uso funcional de la cintura escapular, en la gran mayoría de las AVD se realizan en
cadena con otros segmentos corporales. Por Ejemplo:
Trabajo del Cirujano Ortopédico Ben Kibler 1998

• Sumatoria de fuerzas a través de

las articulaciones en lanzamientos
sobre el hombro.

• Cualquier cambio en Timing o

Fuerza, genera patologías en la
articulación en disfunción o en otra
perteneciente a la cadena.
Adapted from W.B. Kibler, 1998, Determining the extent
of
the functional deficit. In Functional rehabilitation of • Por lo tanto, es imperativo un
sports and musculoskeletal injuries, edited by W.B. Kibler
et al. (Gaithersburg, MD: Aspen Publishers), 16-19.
enfoque integral de TTO
Valoración del Tejido Muscular mediante Identificación de Trigger Points.

Las siguientes descripciones le servirán como guía para identificar los TgP.
TECNICAS DE TRATAMIENTO
• Técnica de compresión inhibitoria (Compresión Isquémica). Liberación del TgP

• Técnicas de liberación miofascial

FASCIA ANTEROLATERAL CADENA LATERAL

MYOFASCIA
MANIPULATION THEORY,
Theory and Clinical
USO: LIBERACION DE LA FASCIA
Application ; Robert I.
TORACICA ANTERIOR UTIL EN LA Cantu, MMSc, PT, MTC -
POSTURA ENCORVADA (HIPER- Alan J. Grodin, PT, MTC
CIFOCIS).

• TRACCIÓN DEL BRAZO HACIA LA FLEXION, FUERZA SOBRE LA

FASCIA SUPERFICIAL
-1° EN DIRECCION DEL OMBLIGO.
-2° HACIA LA EIAS CONTRALATERAL.
-3° HACIA LA EIAS IPSILATERAL.

PROGRESIÓN CON ROTACION LUMBO-PELVICA.

• Encuadre de la Escapula

OBJETIVO: LIBERACION
MIOFASCIAL DE LOS 3
BORDES DE LA ESCAPULA.

USO: EN PATOLOGIAS
TORACICAS, CERVICAL,
HOMBRO

• HOMBRO EN LIGERA
RETRACCIÓN PARA
DISMINUIR LA
TENSIÓN DE LOS
TEJIDOS.

MYOFASCIA MANIPULATION THEORY, Theory and Clinical

Application ; Robert I. Cantu, MMSc, PT, MTC -Alan J.
Grodin, PT, MTC

Telescoping Lateral

USO:

• FLEXIBILIDAD DE
TEJIDO BLANDO
TORACICO ALTO
(ANTERIOR Y
POSTERIOR).
• PCTE. CON
PROTRACCION DE
HOBROS-
ANTEPOSICIÓN DE
CABEZA.
• MANO POSTERIOR,
DESDE ESPINOSOS DE
T1-T3
• MANO ANTERIOR,
DESDE ESTERNON
(INFRACLAVICULAR).
Liberación Interescapular Liberación Dosal Superior Bilateral

Juego Muscular Pectoral

Mayor y Menor

USO: LIBERACION DEL PECTORAL MAYOR

Y MENOR QUE EN EL PATRON CRUZADO
SUPERIOR SE ENCUENTRAN ACORTADOS
E HIPERACTIVOS.

• MOVILIZACION SOSTENIDA U
OSCILATORIA.
• PECTORAL MENOR CAMBIO LA
TOMADA A UNA MANO.
 USO: LIBERACION DE LAS MASAS
PARAVERTEBRALES

• PASO 1: MEDIANA PROFUNDIDAD,

MOVILIZACION DE CEFALICO A CAUDAL.
• PASO 2: MAYOR PROFINDIDAD,
MOVILIZACION ANTEROPOSTERIOR.
• CONTACTO HASTA T4.

• Stretching

ECOM

Escalenos
 Trapecio Superior

Elevador de la Escapula

Dorsal Ancho
 Pectoral Mayor

Pectoral Mayor (Porción Esternal)

Romboides Menor
EXAMEN Y TRATAMIENTO ARTICULAR

• Articulación Glenohumeral

Osteokinemática

Movimientos Activos:

o Flexión 180° y Extensión Sagital 45° a 50°

o Abducción 180° y Aducción coronal 30° a 40°
o Elevación Escapulohumeral
o Rot. Interna 95°
o Rot. Externa 80°

Posición de Bloqueo (Close Packed)

o Abducción coronal completa con rotación externa completa.

Posición de Reposo (Loose Packed)

o 20° de Abducción Escapulohumeral; desde los 20° de abducción horizontal (30° a 40° de
elevación en el plano escapular).

Artrokinemática

Movimientos Componentes

o Deslizamiento Inferior (elevación en cualquier plano)

▪ Flexión Sagital
▪ Abducción Coronal
▪ Abducción Diagonal (Scaption)
o Deslizamiento Anterior:
▪ Extensión
▪ Rot. Externa
▪ Abducción Horizontal
▪ Abducción Coronal
o Deslizamiento Posterior:
▪ Rot. Interna
▪ Aducción Horizontal
▪ Flexión Sagital

Movimientos del Juego Articular

o Distracción Lateral
• Escapulotorácica

Osteokinemática

Movimientos Activos

o Elevación y Depresión escapular.

o Protracción y Retracción escapular.
o Rotación hacia arriba (Up Ward) y Rotación hacia abajo (Down Ward) de la escapula.

Movimientos del Juego Articular

o Distracciones y Deslizamientos

Con la tomada que aparece en la

imagen; se realiza el deslizamiento
en sentido de la restricción.

Se llega al limite del movimiento y en

ese lugar se realiza la manipulación.

Distracción Lateral de la
Cabeza Humeral

USO: TODOS LOS MOV. CLASICOS DEL HOMBRO.

PRECAUCION EN PACIENTES DAÑO DE TENDONES Y

NERVIOS.
 Distracción Lateral de la Deslizamiento Posterior
Cabeza Humeral de la Cabeza Humeral

Para esta técnica existe una

variable, donde la fijación la realiza
la mano del terapeuta, por debajo
de la cavidad glenoidea (en el
tubérculo infraglenoideo)

Ejercicio Terapéutico basado en el Control Motor

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?

• Michener, Walsworth y Burnet en el 2004 a través de una revisión sistemática encontraron

literatura con fuerte nivel de evidencia que apoya los ejercicios terapéuticos del MR y
músculos escapulares, sumados a ejercicios de flexibilidad anterior y posterior de hombro.

• Realizar ejercicios que involucren todas las articulaciones de ES no aumenta la fuerza de los
músculos pequeños mono articulares estabilizadores de la gleno-humeral (Giannakopoulos
et al. 2004).
Por lo tanto ejercicios de musculatura aislada deberían realizarse en fases iniciales (Jobe
and Pink 1993; Malliou et al. 2004).

• Ejercicios en el plano escapular ofrecen la posición de mayor balance para la capsula y

entrega el centraje ideal de la articulación durante la elevación (Borsa,
Timmons, and Sauers 2003).

• Es necesario incluir ejercicios propioceptivos en cadena cinetica cerrada y de FNP; debido a

la alteración de la propiocepción que presentan estos pacientes (Machner et al. 2003); (Ginn
and Cohen 2005; Kamkar, Irrgang, and Whitney 1993; Smith and Burnolli 1989).

• Es recomendable realizar ejercicios de flexibilidad posterior del hombro cuando la RI está

limitada (Myers et al. 2006; Tyler et al. 2000).
 NO OLVIDAR NUNCA
“CADA PACIENTE ES UNICO, POR LO QUE CADA TRATAMIENTO ES UNICO”

EVALUACION CON PERSPECTIVA DEL CONTROL MOTOR

Mucho de la primera evaluación emerge desde la

inspección estructural y del análisis sobre el
desbalance muscular. Para explicar esto
utilizaremos las imágenes al costado derecho de
esta lectura.

La escapula en rotación Inferior (down Ward) es un

síndrome de alteración del control motor
sumamente común.

En la Imagen A. La demarcación evidente del

contorno del músculo romboides izquierdo sugiere
que la dominancia de este músculo contribuye a la
rotación inferior.

La posición de la escápula derecha puede atribuirse

a acortamiento del deltoides y del supraespinoso
(está en posición de rotación inferior, pero más
abducida). ROTACION INFERIOR DE LA
ESCAPULA
En la Imagen B. Una longitud excesiva de la porción
superior del trapecio y del serrato anterior son factores contribuyentes a la posición de la escápula;
rotada hacia inferior y donde el ángulo superior de la escapula se encuentra en una posición más
cefálica.

Una escápula en rotación inferior, con el ángulo inferior más medial que el borde superior, puede
ser el resultado de un acortamiento de los músculos deltoides y supraespinoso; acompañado de una
excesiva elongación de la porción superior del músculo trapecio superior, o de un acortamiento y/o
facilitación de los músculos elevador de la escápula y romboides.

Los hombros se tienden a observar más bajos e inclinados en sentido inferior en el extremo
acromial, pero pueden parecer elevados en la base del cuello, esto debido al acortamiento del
músculo elevador de la escápula, que se inserta en el ángulo superior de la escápula.

Los hombros hacia adelante se ven con frecuencia secundariamente a una postura de inclinación de
la escápula y la cabeza hacia adelante.

La abducción del húmero puede ser secundaria a una posición en rotación inferior de la escápula.

La escápula puede estar en aducción, como indicador se puede considerar que el borde vertebral
está a menos de 7,6 centímetros de la columna vertebral (procesos espinosos).
Pero… ¿Por qué se producen estas alteraciones?

• Relativas a la Flexibilidad y Rigidez:

o Debido a que la escápula no puede realizar la rotación superior plena, la articulación
glenohumeral deviene el lugar de movimiento compensatorio.
o Un aumento de rigidez de los músculos romboides y/o elevador de la escápula crea
una limitación para la rotación superior escapular (Up Ward). Si la articulación
glenohumeral no compensa el déficit de movilidad escapular, la amplitud de flexión
del hombro estará limitada.
o Por lo tanto, producto del menor movimiento de la escapulo torácica, genera mayor
flexibilidad de la articulación glenohumeral. Esto pudiera predisponer a daño en
estructuras de estabilización pasiva.
o El Tilt anterior que mantiene el Pectoral Menor además de no permitir el up Ward
no permite el descenso y ADD escapular leve que se requiere al final de la flexión.
o El acortamiento de los músculos deltoides y supraespinoso puede provocar que la
posición de reposo del húmero se encuentre en abducción. Para evitar que el brazo
permanezca en abducción, indeseable e incómoda (observara el codo alejado del
cuerpo), la escápula gira en sentido inferior para permitir al húmero estar adosado
al cuerpo.
o Si las porciones superior e inferior del músculo trapecio son largas, débiles,
inhibidas o todas juntas, no pueden generar tensión suficiente para ayudar a la
rotación superior de la escápula.
o Es necesaria una función óptima de la porción superior del trapecio para elevar el
extremo acromial de la escápula durante la primera parte de la movilidad
glenohumeral. En los grados finales de ABD y Flex el Trp. Inferior controla el
movimiento excesivo de la escapula en dirección a la rotación superior.
 • Relativas a la activación muscular:
o Cuando la escapula se encuentra en posición de rotación inferior, podemos
encontrar dominancia en la activación de Romboide y Elevador de la Escápula sobre
los rotadores superiores, Trapecio Superior y Serrato Anterior.
o Durante el inicio de la abducción del brazo, la acción del músculo deltoides puede
provocar rotación inferior de la escápula si la acción de rotación superior de los
músculos trapecio y serrato anterior es insuficiente para contrarrestar el efecto del
músculo deltoides durante la abducción glenohumeral.

• <Recordar> comienzo del Up Ward escapular, deseable a los 60° de movilidad

glenohumeral.

¿COMO LO EVALUAMOS?

Se realiza una evaluación activa de la flexion y ABD de hombro en distintas velocidades. Observamos
simetría en el comienzo del up Ward, en el recorrido y en la posición final. Estamos atentos por si
aparece algún síntoma relacionado con el Sd. De pinzamiento Sub Acromial.

El soporte pasivo (manual por parte del terapeuta) de la escápula en la corrección de la alineación
da como resultado el alivio o la eliminación de los síntomas del paciente en la región del cuello y a
menudo conduce a una ampliación de la amplitud del movimiento de rotación de la columna
cervical. Muchas veces el síndrome de rotación escapular inferior es un diagnóstico secundario al
problema cervical.

El terapeuta puede rotar la escápula en sentido superior de forma pasiva durante la flexión
glenohumeral y mejorar así los síntomas del paciente.

Recuerde que estas son maniobras evaluativas, por lo que el control escapular se deberá
reestablecer gracias a las estrategias del aprendizaje motor.

TRATAMIENTO

La propuesta es seguir tanto un orden basado en el aprendizaje motor y un orden basado en el

orden de la reorganización del movimiento.
1. Fase Cognitiva 1. Rehabilitación Escapular
2. Fase Asociativa 2. Rehabilitación Glenohumeral
3. Fase Autónoma 3. Pliometría y Control Neuromuscular.
EJEMPLOS DE EJERCICIOS

-El deslizamiento por la pared debe realizarse con el

pie dominante adelante apoyado en la pared y el
contralateral atrás, hombros y codos con flexión de
90°. Deslizamiento superior e inferior de los brazos.
PLIOMETRIA Y CONTROL
NEUROMUSCULAR
 Objetivo:

Mantener la pelotita en el
centro o moverla de manera
ordenada