Anestesia para cirugía de la columna vertebral

Es común hallar problemas de vías respiratorias en quienes van a someterse a cirugía que
involucra la columna torácica superior o cervical; por ende, la evaluación de las vías respiratorias
debe centrarse en movilidad restringida del cuello, estabilidad de la columna cervical y
exacerbación de síntomas con el movimiento o la posición. La evaluación clínica y radiográfica de
la estabilidad de la columna cervical debe comentarse con el cirujano antes de la intervención en
el cuello. La decisión de asegurar las vías respiratorias con el paciente despierto o dormido, o con
dispositivos avanzados para dichas estructuras, debe tomarse antes de la cirugía.

Depende del nivel de la intervención y de la vía de acceso, se puede variar la posición entre supina,
lateral y prona. Los objetivos generales de la colocación del paciente son: 1) ubicar almohadillas
según sea necesario para proteger nervios periféricos, prominencias óseas y ojos; 2) evitar el
desplazamiento de fracturas inestables durante la operación, y 3) asegurar presiones venosas
bajas, para minimizar la pérdida de sangre en el sitio quirúrgico. Las presiones venosas bajas
pueden lograrse al mantener el abdomen libre en posición de Trendelenburg inversa.

La cabeza puede apoyarse sobre un anillo acolchado o sobre la “herradura” de un sistema de

fijación. Si se requiere tracción del cuello, por lo general se logra al colocar clavos y pesas sobre la
parte externa del cráneo. La posición de Trendelenburg inversa minimiza el sangrado venoso y
proporciona contratracción. La acumulación de sangre en las venas de extremidades inferiores y la
retracción de la arteria carótida pueden causar cambios hemodinámicos rápidos e importantes;
por ende, es recomendable colocar un catéter arterial.

Durante el intraoperatorio, la incisión anterior se aproxima al borde del músculo

esternocleidomastoideo, cerca de estructuras anatómicas críticas. La retracción lateral de la
arteria carótida puede poner en peligro la perfusión cerebral, sobre todo en ancianos. La
retracción del esófago y la tráquea en dirección medial puede causar desgarro faríngeo, edema
laríngeo y parálisis del nervio laríngeo recurrente. También se reportan escapes de líquido
cefalorraquídeo y traumatismo de la arteria vertebral.

El sangrado aproximado es de 200 a 500 ml. Casi toda la pérdida de sangre durante la
instrumentación y fusión ocurre con la decorticación y es proporcional al número de niveles
vertebrales involucrados. Los pacientes pueden presentar coagulopatía durante el perioperatorio
causada por fibrinólisis o dilución de factores de la coagulación y/o plaquetas. Los mecanismos
detallados de la coagulopatía y la función de las pruebas de factor durante cirugía de la columna
vertebral se encuentran poco definidos; sin embargo, parece que una desviación importante
desde la basal del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activada es
predictiva de sangrado y puede usarse para guiar la terapia de transfusión.

La monitorización intraoperatoria de la función de la médula espinal se considera indispensable

para todas las cirugías con riesgo de lesión de la médula espinal. El riesgo surge cuando se aplican
fuerzas correctivas a la columna vertebral, se hacen osteotomías o se invade por procesos
quirúrgicos el canal espinal. Hay tres métodos principales de IOM: la prueba de despertamiento, la
monitorización de potenciales evocados somatosensitivos (PESS) y el registro de potenciales
evocados motores (PEM). El primer método consiste en despertar al paciente durante el
intraoperatorio, al finalizar la instrumentación en columna, para evaluar la función motora de sus
extremidades superiores e inferiores. Si hay movimiento satisfactorio de las manos pero no de los
pies, la tracción sobre la varilla se libera una muesca, y se repite la prueba de despertamiento La
prueba de despertamiento tiene varias desventajas, entre ellas el riesgo de que un paciente no
cooperador se mueva, se desprenda el tubo endotraqueal o incluso caiga de la mesa. Además sólo
evalúa la función en el momento en que se efectúa; puede proporcionar tranquilidad falsa
después de la instrumentación, pero antes de una lesión neurológica inesperada. De este modo, la
prueba de despertamiento es útil si no se dispone de otras técnicas de monitorización, si éstas
proporcionan datos equívocos o si fracasan.
Con la monitorización de PESS se valoran las vías de propiocepción y vibración de la columna
dorsal que reciben perfusión de la arteria espinal posterior. Los PESS se alteran por lesión neural,
anestésicos volátiles, hipercapnia, hipoxia, hipotensión arterial e hipotermia. Las vías motoras
reciben perfusión de la arteria espinal anterior y se vigilan mediante PEM. Los PEM se consideran
técnicamente más difíciles de manejar, en parte porque el uso de relajantes musculares los
obstaculiza. Si se van a vigilar tanto PESS como PEM durante la cirugía de columna vertebral, el
régimen anestésico debe incluir la infusión de un opioide de acción ultracorta más un anestésico
inhalado en dosis bajas, o anestesia intravenosa total con monitorización del
electroencefalograma o índice biespectral, para minimizar el potencial de conciencia
intraoperatoria.
Hay casos de paraplejía postoperatoria a pesar de la preservación de PESS intraoperatorios;
empero, la monitorización de PEM y PESS puede aumentar la detección temprana de isquemia de
la médula espinal.
Variaciones agudas de la amplitud o la latencia de la señal pueden significar alteración de la
médula espinal, y tal vez sean resultado de traumatismo directo, isquemia, compresión o
hematoma. Si ocurren cambios, se recomienda suspender la cirugía, normalizar la presión arterial
o dejarla 20% arriba de lo normal y disminuir o suspender los fármacos volátiles. La gasometría
arterial puede ayudar a descartar una alteración metabólica. Si la señal no vuelve a lo normal, el
cirujano debe liberar la tracción sobre la médula espinal. En este momento puede efectuarse una
prueba de despertamiento para descartar en definitiva trastornos neurológicos.

La mayoría de los pacientes puede extubarse de inmediato después de la cirugía de la columna

vertebral, si el procedimiento no fue complicado y los valores de capacidad vital preoperatorios
fueron aceptables. Puede requerirse ventilación postoperatoria en sujetos con trastornos
neuromusculares, disfunción pulmonar restrictiva grave con capacidad vital preoperatoria menor a
35% de lo predicho, insuficiencia del ventrículo derecho, obesidad o apnea del sueño. Los
pacientes con procedimientos prolongados, invasión de la cavidad torácica, o hemorragia mayor
de 30
mL/kg pueden requerir ventilación postoperatoria. En caso de pérdida importante de sangre que
requiera reanimación enérgica, sobre todo en la posición prona, el edema facial y laríngeo puede
alterar una vía respiratoria no controlada y por ende no es recomendable la extubación.

Los efectos secundarios de los opioides pueden incluir depresión respiratoria, sedación e íleo
gastrointestinal. Estas preocupaciones se amplifican después de cirugía mayor de la columna
vertebral, cuando la respiración puede estar alterada. El estado neurológico se debe vigilar de
manera estrecha. La dismotilidad del intestino es común. La infiltración de la herida con anestésico
local y la inyección de morfina por vía intratecal se asocian con grados de dolor mejorados y
efectos secundarios menores durante el periodo postoperatorio temprano. La analgesia
multimodal ya es el estándar para el alivio del dolor postoperatorio, y puede ser útil después de
cirugía de la columna vertebral. La adición de analgésicos no opioides, entre ellos antiinflamatorios
no esteroideos, corticoesteroides, paracetamol o medicamentos anticonvulsivantes para aliviar el
dolor, puede reducir el uso de opioide, mejorar la analgesia y disminuir los efectos secundarios
relacionados con
opioide. Es necesario consultar al equipo quirúrgico antes del uso de fármacos antiinflamatorios
no
esteroideos, porque pueden causar retraso de la consolidación ósea después de fusión de la
columna vertebral.

Tras la entubación se puede producir de forma inmediata una obstrucción de la vía aérea superior
secundaria a una oclusión con tejidos blandos o a la lesión del nervio laríngeo superior. Una
maniobra útil para comprobar la permeabilidad de la vía aérea es desinflar el balón del TET y
determinar si el paciente es capaz de respirar alrededor del TET igual que a través de él.
Se pueden presentar otras complicaciones como neumotórax a tensión, hematoma.