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ANESTESIA EN LA CIRUGA DEL APARATO UROGENITAL,

EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y TRASPLANTE RENAL


Dr. A. Villalonga. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta

CONSIDERACIONES GENERALES
En los ltimos aos, los avances ms importantes de la ciruga urolgica han sido la
litotricia, los ureteroscopios flexibles de alta calidad que permiten la endoscopia del
tracto urinario superior y la ciruga laparoscpica urolgica. Frecuentemente el paciente
urolgico suele ser de edad avanzada y presentar patologa acompaante como
bronquitis crnica, hipertensin, cardiopata isqumica, insuficiencia renal o paraplejia,
por lo que es importante realizar una meticulosa visita preoperatoria, para valorar su
estado y el riesgo anestsico realizando las pruebas complementarias que sean
necesarias y tratar las carencias o deficiencias detectadas.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
El polo superior de los riones est situado a nivel de T12, y el inferior a nivel de L3, su
inervacin deriva desde T12 a L2. Los riones contienen fibras adrenrgicas que
penetran con las arterias renales y tienen una funcin predominantemente
vasoconstrictora. Los rganos urolgicos plvicos y los genitales externos tienen
inervacin somtica simptica y parasimptica. Las fibras motoras de la pared de la
vejiga urinaria, las fibras inhibitorias del esfinter visceral interno, asi como las fibras
vasodilatadoras de los sinusoides cavernosos erctiles del pene proceden de S2 y S3. La
estimulacin de los nervios parasimpticos produce contraccin de las musculatura
vesical y relajacin del esfinter de la vejiga. El dolor visceral procedente de la vejiga,
prstata, recto y urteres es referido al rea escrotal, ombligo, nalgas y cara posterior de
los muslos. Los nervios aferentes discurren a lo largo de los nervios autonmicos desde
la periferia hasta la mdula espinal. La estimulacin del sistema nervioso simptico
produce relajacin de la vejiga y contraccin del esfinter vesical. La inervacin
sensitiva de la vejiga urinaria se deriva desde T10 hasta el rea sacra, por lo tanto
cuando se realiza anestesia locorregional se requieren alcanzar niveles hasta T10 para
yugular la sensacin dolorosa ocasionada por la distensin vesical. Dado que los
testculos derivan embriolgicamente de niveles superiores y descienden al escroto, la
anestesia locorregional debe alcanzar niveles de T10 para anular los estmulos
provocados por la traccin de los testes durante la orquidopexia. Los pacientes
parapljicos suelen requerir frecuentes cistoscopias, si la lesin est situada por encima
de T7, los estmulos producidos por la distensin de la vejiga o la cateterizacin urinaria
pueden desarrollar un cuadro de hiperreflexia autonmica carecterizado por una
hiperactividad simptica generalizada (hipertensin paroxstica, bradicardia, arritmias
cardiacas, etc.).

POSICIONES OPERATORIAS EN LA CIRUGA UROLGICA

La ciruga urolgica requiere frecuentemente posiciones anatmicas forzadas que


conllevan efectos fisiolgicos adversos para los pacientes. Dichas posturas son: la de
Trendelenburg para la ciruga intraplvica, la de litotoma para los procedimientos
cistoscpicos, los decbitos laterales con la zona renal en posicin elevada, el decbito
prono en la nefrolitotoma percutnea y la posicin semisentada con el paciente
sumergido en agua para la litotricia. Los cambios posturales tendrn que realizarse
lentamente, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso
vascular, comprobando frecuentemente su estado hemodinmico, por si fuera necesaria
la administracin de lquidos o vasoconstrictores. Se han de almohadillar
convenientemente las zonas de presin para evitar necrosis o lesiones nerviosas que
tambin pueden ser provocadas por hiperextensin del brazo o por rotar la cabeza hacia
el lado opuesto del brazo que est en abduccin.

ANESTESIA REGIONAL
Desempea un papel importantsimo en urologa, por ser la mayora de las
intervenciones en el abdomen inferior y perin. Sin embargo, algunos pacientes adems
requieren sedacin o anestesia general superficial suplementarias, por la posicin
forzada o por alargarse el procedimiento.
Los pacientes sometidos a ciruga genitourinaria sufren una incidencia mayor de
trombosis de las venas profundas de las piernas, se ha demostrado que el bloqueo
epidural disminuye este riesgo en relacin a la anestesia general. La anestesia epidural
puede ser til en la ciruga renal menor (nefrostomas, etc.) pero para otros
procedimientos resulta muy incmoda para el paciente. Adems, la ciruga mayor renal
conlleva el riesgo de problemas cardiovasculares y respiratorios y el peligro de apertura
de la pleura, por todo ello es preferible la anestesia general.
La anestesia epidural ofrece algunas ventajas sobre la intradural, como son la
instauracin ms moderada del bloqueo simptico que no provoca cambios fisiolgicos
tan bruscos, la posibilidad de poder graduar con mayor precisin el nivel del bloqueo,
etc. Por contra requiere ms tiempo y tiene un mayor ndice de fallos.

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS URETRALES Y VESICALES


Los examenes endoscpicos de la uretra, y vejiga son unos de los procedimientos
urolgicos ms frecuentes que se realizan frecuentemente ambulatoriamente, para el
diagnostico de la hipertrofia prosttica, de tumores vesicales y su exeresis y posterior
seguimiento, el tratamiento de las estenosis uretrales, y la cateterizacin de los urteres.
La anestesia para estos procedimientos vara desde la simple anestesia tpica para la
uretra peneana hasta la anestesia general, y la espinal. Cuando se elige la anestesia
general, una buena posibilidad en estos procedimientos, es utilizar anestsicos de vida
media breve y recurrir al uso de la mascarilla laringea.
Algunas consideraciones a tener en cuenta en estos procedimientos son las siguientes:

(1) Marcapasos: Cuando se utiliza el electrorresectoscopio puede interferir la funcin


de los marcapasos a demanda, aunque la mayora (pero no todos) revierten a un ritmo
asincrnico fijado en caso de interferencia elctrica. La interferencia electromagntica
puede ocasionar bradicardia, si el marcapasos permaneciera inhibido por la corriente del
resectoscopio, se puede colocar un imn sobre el marcapasos para pasarlo al ritmo
prefijado.
(2) Uso de colorantes: Para identificar los urteres durante la cistoscopia (tambin
durante la prostatectoma abierta), se puede administrar indigo carmn al 0,8% (5ml) e.v.
o azul de metileno al 1% (1ml) e.v. que colorear la orina. El primero tiene efectos
alfamimticos por lo que puede causar aumento de la resistencias vasculares e
hipertensin, el segundo puede provocar hipotensin.
(3) Priapismo: En ocasiones, al intentar introducir el resectoscopio, se produce
priapismo que impide la realizacin del procedimiento y puede ser motivo de diferir la
intervencin. Se han referido diversas soluciones a esta complicacin como la
administracin endovenosa de ketamina y diazepam, otra posibilidad es administrar en
un cuerpo cavernoso de 2-4 ml de una dilucin de 1 mg de etilefrina (Efortil) en 10 ml
de suero fisiolgico.
(4) Estimulacin del nervio obturador por el resectoscopio: en ocasiones se puede
producir la perforacin de la pared vesical porque el resectoscopio estimula el nervio
obturador, que discurre contiguo a la pared lateral de la vejiga, provocando una
contraccin brusca de los msculos abductores y un desplazamiento de la vejiga que
ocasiona la perforacin. Para evitarlo hay dos posibles soluciones, la anestesia general
con relajantes musculares o el bloqueo percutaneo del nervio obturador, cualquier otra
tcnica anestsica por si sola no previene esta complicacin.

ANESTESIA PARA INTERVENCIONES EN LOS GENITALES EXTERNOS


Cuando se utiliza anestesia general, dado que la zona es muy reflexgena, se requiere
frecuentemente un plano profundo para prevenir la aparicin de hipertensin o
laringospasmo. Los bloqueos nerviosos peneano, caudal, silla de montar, o epidural
bloquean esas respuestas. Otra ventaja de las tcnicas regionales es que proporcionan
una analgesia postoperatoria ms duradera.
Los procediminentos quirrgicos sobre escroto, testculos, epiddimo y las
reconstrucciones de los vasos deferentes se pueden realizar con anestesia intradural o
epidural. La ciruga urolgica peditrica del hipospadias, la circuncisin y orquidopexia
se pueden realizar bajo anestesia general ligera complimentada con un bloqueo caudal
(1,25-1,5 mg/Kg de bupivacaina al 0,25%), o peneano segn el caso, inmediatamente
despus de dormir al nio.

PROSTATECTOMA

La determinacin de la va de abordaje para la reseccin de la prostata depende del


estado del paciente, del tamao de la glndula, y de la patologa de esta.
(1) Prostatectoma abierta
Se puede realizar bajo anestesia espinal o general. La eleccin de una u otra puede estar
influenciada por el estado cardiopulmonar y mental del paciente y por la posicin
quirrgica. Con la anestesia regional se ha referido una menor incidencia de trombosis,
asi como una disminucin de las perdidas hemticas. Se requiere alcanzar niveles hasta
T10.
(2) Reseccin transuretral de la prstata
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP) es una de las tcnicas quirrgicas ms
frecuentes en los varones mayores de 60 aos. La operacin, realizada a travs de un
cistoscopio modificado, consiste en extirpar los lbulos laterales y medio hipertrofiados
de la prstata mediante un asa metlica elctrica. La hemorragia se controla por
electrocoagulacin. Se utiliza una irrigacin continua para mantener la vejiga urinaria
distendida y facilitar la expulsin de la sangre y del tejido prosttico resecado.
Absorcin de la solucin de irrigacin: Debido a la presencia de senos venosos
bastante grandes en la prstata, es inevitable la absorcin de la solucin de irrigacin. El
grado de absorcin depende de factores muy simples: (1) la presin hidrosttica de la
solucin de irrigacin, (2) la duracin de la reseccin, por su parte, es proporcional a la
cantidad de lquido absorbido. Como promedio, por cada minuto de reseccin se
absorben de 10 a 30 ml de lquido, (3) la experiencia del urlogo. La presencia o
ausencia de complicaciones en el paciente debido a la absorcin de la solucin
irrigadora depender de la cantidad y del tipo de lquido absorbido.
Inicialmente, se us el agua destilada para la irrigacin vesical, porque interfera poco
en la visibilidad. Sin embargo, la absorcin de grandes cantidades de agua provoca una
hiponatremia dilucional que, a su vez, causa hemlisis de hemates y sintomatologa
variable en el SNC que puede oscilar desde la confusin hasta convulsiones e incluso
coma. Debido a estos problemas, se abandon el uso del agua destilada para la RTUP en
favor de las soluciones isosmticas o casi isosmticas. El suero fisiolgico normal y el
Ringer lactato son bien tolerados cuando se absorben, pero estas soluciones
electrolticas estn muy ionizadas y facilitan la dispersin de la corriente de alta
frecuencia aplicada mediante el instrumento de reseccin. El agua destilada fue
sustituida por soluciones no electrolticas, como glucosa, urea, glicina, manitol, o
sorbitol, o una combinacin de estas dos ltimas sustancias. Actualmente las dos
soluciones de irrigacin ms empleadas en la RTUP son la solucin de glicina y la
combinacin de manitol y sorbitol.
La sustitucin del agua destilada por soluciones casi isosmticas elimin las
complicaciones hemolticas de la RTUP y sus secuelas. Sin embargo, an no se ha
solucionado completamente los problemas asociados con la absorcin de grandes
volmenes de solucin irrigadora: la hiperhidratacin y la hiponatremia. En condiciones
normales, slo del 20 al 30% de una sobrecarga de solucin de cristaloides permanece
dentro del espacio intravascular; el resto penetra en el espacio intersticial. Cuando
aumenta la presin intravascular, se facilita el paso de lquido hacia el espacio

intersticial y, por consiguiente, la formacin de edema pulmonar. El hecho de que los


pacientes presenten o no sntomas de sobrecarga circulatoria depende de su estado
cardiovascular previo, de la cantidad de lquido irrigador absorbido, de la rapidez con
que se ha producido la absorcin y de la magnitud de la prdida de sangre
intraoperatoria. Evidentemente, tal situacin es muy dinmica, por lo tanto, el paciente
debe ser vigilado y monitorizado cuidadosamente. En este sentido, la anestesia
intrarraqudea o epidural, suplementada slo con sedacin intravenosa suave, tiene la
ventaja de permitir al anestesilogo juzgar subjetivamente el estado del paciente durante
la operacin. Adems, de este modo se evita tambin la depresin cardiovascular
asociada con la administracin de los potentes anestsicos inhalatorios. Otra ventaja de
la anestesia regional es que el bloqueo simptico que produce aumenta la capacidad
venosa y tiende a reducir la sobrecarga lquida intraoperatoria. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que cuando el bloqueo desaparece, la capacidad venosa disminuye de
modo agudo y, por lo tanto, puede producirse una sobrecarga circulatoria.
El empleo de soluciones de irrigacin isosmticas y no electrolticas ha reducido la
incidencia de complicaciones graves en el SNC, debido a que evita la aparicin de una
acusada hiposmolalidad extracelular y la consiguiente formacin de edema cerebral. Sin
embargo, es probable que an se produzcan sntomas en el SNC, pues no ha variado la
incidencia ni el grado observados de hiponatremia. Con niveles inferiores a 100 mEq/l
se produce prdida de la conciencia y convulsiones. En ocasiones, se observan tambin
sntomas y signos de disfuncin cardiovascular secundarios a la hiponatremia, como
arritmias cardiacas, hipotensin y edema pulmonar, que se pueden asociar a los
procesos causados por sobrecarga de lquido.
La absorcin de glicina (COOHCH2NH2) un aminocido no esencial, puede causar
sntomas de toxicidad sobre el SNC como ceguera transitoria. Este aminocido tiene
una distribucin parecida a la del cido gamma-aminobutrico, un inhibidor de los
transmisores cerebrales; se ha sugerido que la glicina tambin es un importante
inhibidor de los transmisores, que actuara a nivel de la mdula espinal y del tronco
enceflico. Tambin podra causar toxicidad sobre el SNC como resultado de la
biotransformacin oxidativa de este aminocido en amoniaco. Se han referido retrasos
en el despertar de la anestesia despus de practicar la RTUP asociados con niveles
elevados de amoniaco. Se considera que aparecen trastornos en la funcin del SNC
cuando los niveles de amoniaco sobrepasan los 150 mM.
Uno de los mtodos ms eficaces de prevenir la absorcin masiva de la solucin
irrigadora es aadiendole etanol al 1%, se consigue, indirectamente, detectar de forma
inmediata la absorcin de glicina al detectar alcohol en el aire espirado, haciendo soplar
al paciente por un alcoholmetro, adems, los niveles de alcohol espirado tienen una
relacin directa con la cantidad de solucin irrigadora absorbida y con el grado de
hiponatremia.
Perforacin: Otra complicacin relativamente frecuente de la RTUP, es la perforacin
de la vejiga urinaria. En general, la perforacin se produce durante resecciones
tcnicamente difciles, provocada por la misma asa metlica o por el extremo del
resectoscopio. La mayora de las perforaciones son de localizacin extraperitoneal, y
causan dolor periumbilical, inguinal o suprapbico en el paciente consciente; adems, el
urlogo puede observar un reflujo irregular del lquido de la solucin irrigadora.
Aunque menos frecuente, a veces la perforacin ocurre a travs de la pared vesical y es

de localizacin intraperitoneal, o bien, una perforacin extraperitoneal de gran tamao


se propaga hacia el peritoneo. En estos casos, el dolor es generalizado, en abdomen
superior, o referido del diafragma hacia la regin precordial o al hombro. Tambin se
han observado otros sntomas o signos, como palidez, sudacin, rigidez abdominal,
nuseas, vmitos e hipotensin; el nmero y la gravedad de estos sntomas y signos
dependen de la localizacin y tamao de la perforacin y del tipo de lquido irrigador
empleado. Otras complicaciones de la RTUP se refieren en la siguiente tabla:

Complicaciones de la RTUP
Absorcin intravascular del lquido de irrigacin
Sobrecarga de lquidos
Hipoosmolaridad plasmtica
Hiponatremia
Hiperglicinemia e hiperamonemia
Hemlisis
Hipotermia
Bacteriemia
Perdida sanguinea y coagulopata
Perforacin vesical o uretral con extravasacin
Extraperitoneal
Intraperitoneal

CISTECTOMA RADICAL
La cistectoma radical con asa ileal o ureteroiliostoma, es un procedimiento de larga
duracin que se puede asociar con una considerable perdida sanguinea. Se ha referido
una disminucin de las perdidas hemticas con la anestesia regional, de forma que la
combinacin de la anestesia epidural con la general superficial proporciona unas
excelentes condiciones para esta operacin.

TUMORES RENALES
Hasta en un 15% de los pacientes con carcinoma de clulas renales el tumor se extiende
hacia la vena cava. En algunos de estos casos puede llegar por encima de la insercin de

la vena heptica y a la aurcula derecha. En estos pacientes pueden aparecer


insuficiencia circulatoria por oclusin completa de la vena cava por el tumor, o una
embolia pulmonar aguda intraoperatoria a causa de la diseminacin de fragmentos
tumorales. Para poder operarlos con cierto margen de seguridad, hay que definir
preoperatoriamente el grado de extensin de la lesin. Hay un pequeo porcentaje de
casos en los que para evitar una eventual embolizacin tumoral, se requiere la
circulacin extracorprea; sta tambin es necesaria a veces en los casos de extensin
tumoral a la porcin superior de la vena cava heptica, o cuanso existen alteraciones
importantes del retorno venoso.

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE


Introducida en 1984, la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) es en la
actualidad el mtodo estandar de tratamiento de la litiasis renal. Esta tcnica utiliza
ondas de choque de alta energa para fragmentar las piedras renales en partculas muy
pequeas que puedan pasar por la va urinaria. El paciente se coloca inicialmente sobre
un caballete controlado hidrulicamente que se introduce en un bao de agua; para
localizar la litiasis renal con precisin se utiliza la fluoroscopia. Cuando sto se ha
realizado, se practican de 1000 a 2000 descargas de 18000-24000 voltios mediante una
buja sumergida. Habitualmente se requiere anestesia para la LEOC porque algo de
energa se disipa entre la interfase piel-agua produciendo dolor. Frecuentemente se
utiliza el bloqueo epidural o la anestesia de conduccin, aunque tambin se ha utilizado
la anestesia general, con ventilacin convencial o con ventilacin jet a altas frecuencias.
Esta ltima tcnica es utilizada para disminuir el movimiento de la litiasis durante la
respiracin. Se piensa que reduciendo el movimiento de la piedra, se aumenta el xito
del procedimiento. Sin lugar a dudas, cuando se utiliza la ventilacin jet a altas
frecuencias los movimientos de la piedra son menores; sin embargo, no se ha
demostrado que el xito del procedimiento mejore con esta tcnica.
Cuando se utiliza la anestesia general, la mayora de los centros recurren a la ventilacin
convencial, pues la complejidad de la ventilacin jet a altas frecuencias no est
justificada. Sin embargo, si hay que manipular la piedra o colocar un catter, la
movilizacin del paciente anestesiado a otro lugar puede presentar dificultades. Esta es
una de las razones por la que algunos centros prefieren la anestesia regional. En
pacientes de alto riesgo se ha empleado la anestesia intercostal o el bloqueo regional de
la zona complementado con sedacin ligera.
En relacin a la LEOC hay una serie de consideraciones tcnicas y fisiolgicas. La
monitorizacin de los pacientes en un bao de agua es difcil debido a la estructura de la
baera y a la distancia del paciente al equipo de anestesia. Sin lugar a dudas la anestesia
regional tiene ventajas en este sentido. La inmersin en agua tambin dificulta la
obtencin de una seal clara del ECG, que es imprescindible para temporizar la
descarga de la onda de choque. Las mejores localizaciones de las derivaciones son los
hombros y la lnea medio-axilar izquierda, los electrodos deben cubrirse con un plstico
adhesivo de forma que permanezcan secos en su lugar. El trasductor de la pulsioximetra
se debe colocar en la nariz o en la oreja, mejor que en los dedos de las manos o los pies.
Los manguitos de velcro para la toma de la presin arterial se estropean cuando estn
inmersos en agua, por este motivo, los manguitos con sujeccin metlica son los que

habitualmente son ms utilizados durante la LEOC. En un examen de 43 modelos


diferentes de marcapasos a demanda de inhibicin ventricular sumergidos en un bao
para LEOC slo se encontraron problemas con tres de ellos. Sin embargo, los
marcapasos programables podran sufrir alteraciones con la LEOC.
La inmersin en agua tiene unos efectos fisiolgicos significativos sobre el sistema
respiratorio y cardiovascular y tambin en la regulacin de la temperatura corporal. El
retorno venoso se aumenta debido al aumento de la presin hidrosttica, aunque sto es
parcialmente compensado por los efectos gravitatorios. Durante la inmersin disminuye
el volumen corriente y la capacidad residual funcional, tambin pueden haber cambios
en la perfusin debidos a la posicin anmala del paciente. Si la temperatura del bao
no se mantiene a 37o C puede aparecer hipo o hipertermia. Los escalofros pueden ser
un verdadero problema, debido a que interfieren con la seal del ECG, produciendo una
interferencia y por lo tanto con el disparo de la onda de choque. Cuando se introdujo la
LEOC frecuentemente aparecan arrtmias. Estas no estaban en relacin con la
inmersin, sino ms bien debido al problema de la temporizacin de la onda de choque.
En la actualidad el mecanismo de disparo del litotrictor est diseado de forma que
genera una onda de choque 20 ms despus de la onda R, esto es, durante el periodo
refractario ventricular. En algunas situaciones mdicas, se suele excluir la LEOC, as a
las pacientes embarazadas, los portadores de prtesis de cadera, los pacientes con
enfermedades calcificantes distintas de la litiasis renal, y los diagnosticados de
aneurisma de la aorta abdominal habitualmente no se tratan con este procedimiento. La
obesidad es una contraindicacin relativa debido a la dificultad de localizar con
precisin la piedra.
Aunque la tecnologa de la LEOC es nueva, est bajo continua revisin. Actualmente
hay una segunda generacin de litotrictores que no necesitan de una baera. Estos
generan la onda de choque dentro de un compartimento cerrado que est en contacto
con la piel del paciente a travs de una membrana plstica. A la vez, utilizan una onda
de choque de bajo voltaje, con lo que se reduce de forma significativa el dolor que
acompaa a este procedimiento. Utilizando estos aparatos, es posible fragmentar las
piedras sometiendo al paciente slo a una sedacin intravenosa suave. Por ltimo, se
estn desarrollando en la actualidad litotrictores que generan sus ondas de energa a
partir de cristales piezoelctricos. Las ondas de choque producidas por estos aparatos,
no son tan potentes como las de los primeros aparatos, pero lo ms importante es que no
producen dolor. Estas unidades pueden ser utilizadas para tratar tanto la litiasis renal
como la litiasis vesicular. Las implicaciones anestsicas del desarrollo de estos nuevos
aparatos sern ms claras a medida que se vayan teniendo ms experiencia con ellos.

CIRUGA LAPAROSCPICA UROLGICA


A las caractersticas comunes de la ciruga laparscpica general se aaden las
especficas urolgicas, relacionadas con la mayor dificultad de operar en el espacio
retroperitoneal con la proximidad de los grandes vasos, los cambios posturales, mayor
duracin de la ciruga y posibles complicaciones. La anestesia general es de eleccin, el
uso del protxido es controvertido.

ANESTESIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y EN EL TRASPLANTE RENAL


Los pacientes con insuficiencia renal candidatos a trasplante renal
puede que sean jvenes que estn relativamente bien despus de la
dilisis, pero ms frecuentemente suelen ser enfermos crnicos de
edad media o avanzada con un estado fsico bastante deteriorado.
Muchos de ellos son diabticos crnicos con la patologa asociada a esta enfermedad:
IAM, arteriopata, neuropata (hipotensin ortosttica, gastroparesia, o de la FC),
rigidez articular, retinopata, etc. Adems, en el preoperatorio hay que valorar la
afectacin que la uremia puede ocasionar en los diversos sistemas y aparatos:
Cardiovascular: pericarditis, HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias.
Respiratorio: pleuritis, derrame pleural, propensin a la infeccin.
Hematolgico: anemia (Hcto. 18-24%), trastornos de la coagulacin, trombocitopenia y
anomalas de la funcin plaquetar, aumento de la incidencia de hepatitis B y C.
Renal: descartar la acidosis metablica y los trastornos hidroelectrolticos
(hipocalcemia, hipermagnesemia, etc.). Ver si se han conseguido los objetivos
postdilisis: K = 4-5 mEq/L, BUN < 60 mg/%, creatinina < 10 mg/%. Puede haber
hipovolemia postdilisis si la perdida de peso es mayor de 2 Kg. Si hay hiperpotasemia
se podr recurrir a la administracin de glucosa, insulina, bicarbonato o de salbutamol.
En cuanto a la premedicacin hay que mantener el tratamiento habitual de estos
pacientes y aadir ranitidina y diazepam.
Farmacologa anestesilogica en la insuficiencia renal
La insuficiencia renal, por los cambios fisiopatolgicos que origina en los pacientes,
ocasiona una respuesta anmala a los agentes anestsicos, principalmente aquellos que
tienen un aclaramiento renal. Los frmacos insolubles en lpidos y altamente ionizados
(relajantes musculares) son directamente excretados por el rin. La enfermedad renal
altera el aclaramiento de los frmacos por diversos mecanismos: disminucin del flujo
sanguneo, aumento de la fraccin libre (hipoalbuminemia, acidosis), etc.
De todas formas, la duracin de accin de muchos frmacos administrados en bolo
depende principalmente de la redistribucin y no de la eliminacin, pero las dosis de
mantenimiento s que se vern alteradas. Pero aunque la farmacocintica no est
alterada, s que puede estarlo la farmacodinmica por la debilidad, malnutricin y
afectacin general del paciente por lo en general conviene reducir un 25-50% las dosis.
Los frmacos pueden clasificarse en relacin a la funcin renal de acuerdo a la siguiente
tabla:
Tipos de frmacos y funcin renal

Eliminacin independientemente de la funcin renal.

La farmacodinmica puede estar alterada


Succinilcolina, remifentanilo, atracurio y cisatracurio, esmolol

Fraccin libre aumentada en la hipoalbuminemia

Disminuir la dosis 25-50% segn albuminemia


* Tiopental, diazepam

Dependientes de la eliminacin renal

Evitarlos y disminuir la dosis de mantenimiento


* Gallamina, digoxina, aminoglicosidos...

Dependientes parcialmente de la eliminacin renal

Disminuir la dosis un 30 a 50% y titular su administracin


* Anticolinrgicos, colinrgicos, (curonios) pancuronio, vecuronio, rocuronio,
milrinona, aprotinina, EACA...

Metabolitos activos con eliminacin renal

Evitarlos, disminuir la dosis, titular su administracin


* Morfina, meperidina, diazepam, midazolam, pancuronio, vecuronio, sevoflurano,
enflurano, nitroprusiato sdico

Anestesia en el trasplante renal.


Aunque es posible en algn caso la anestesia epidural, es ms recomendable la anestesia
general. Se ha de realizar una induccin de secuencia rpida por el riesgo de aspiracin.
Se podr administrar succinilcolina si el K es < 5,5 mEq/L. Se evitarn los frmacos con
gran excrecin renal. Se monitoriza habitualmente la PVC, TA (cruenta
frecuentemente), la temperatura y la relajacin muscular. Hay que proteger muy bien la
fstula arteriovenosa. La administracin de lquidos ha de ser cuidadosa para mantener
la volemia y la presin arterial, teniendo en cuenta la variabilidad de la volemia
preoperatoria segn la dilisis y la labilidad ante la hipervolemia. Antes de la
reperfusin del injerto se administra tratamiento inmunosupresivo (corticoides y
azatioprina 10 mg/Kg). Con la reperfusin del injerto se suele administrar manitol
(0,25-1 g/Kg), furosemida (5-20 mg) y dosis bajas de dopamina.
En el postoperatorio es muy conveniente la analgesia epidural o con
PCA. Las complicaciones ms frecuentes son la depresin respiratoria,
la hemorragia, los trastornos electrolticos y puede ser necesaria la
dilisis hasta que se normalice la funcin renal.
Anestesia en el donante vivo de rin
En algunos pases la tasa de trasplante renal procedente de donante vivo llega hasta el
20%. Es obligatorio que tenga buena salud (ASA 1 o 2) y edad entre 18 a 70 aos.

Estos pacientes que realizan un gran sacrificio deben ser tratados con especial cuidado.
Habitualmente se les pauta premedicacin ansioltica, muy conveniente por la carga
emocional que conlleva este procedimiento. Se les practica una nefrectoma
convencional. Antes del pinzamiento de la arteria renal hay que realizar una buena
expansin del volumen vascular y estimular la diuresis con furosemida. En el
postoperatorio es recomendable la analgesia epidural o mediante PCA y descartar el
neumotrax.

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