ANESTESIA PARA

EMBARAZADA SIN
PATOLOGÍA ASOCIADA
POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA REANIMACIÓN Y
DOLOR.
Febrero 2024
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Y EL PARTO

Durante el embarazo y el parto se producen

modificaciones anatómicas y fisiológicas debido a:
1. Cambios de la actividad hormonal.

2. Aumento de la demanda metabólica materna y

alteraciones bioquímicas inducidas por la unidad
fetoplacentaria.

3. Efectos mecánicos de la hipertrofia uterina.

ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES

1) Aumento De Los Volúmenes

Intravasculares Y Alteraciones
Hematológicas;
2) Aumento Del Gasto Cardíaco
3) Disminución De La Resistencia
Vascular,
4) Presencia De Hipotensión En
Supinación.
 Volúmenes Intravasculares Y Hematología.

El volume plasmático llega Disminución de la presión

a ser un 50% mayor que La hemoglobina (hb) se osmótica coloidal desde 27 a
antes del embarazo, suele mantener alrededor 22 mmhg a lo largo de la
El volumen de eritrocitos de 11 g/dl. gestación.
sólo aumenta un 25%.

La leucocitosis se define
El volumen extra de líquido como un recuento de
intravascular a término, entre leucocitos en sangre superior
1-1,5 l. a 10.000 leucocitos/mm3
 Hematología

• El embarazo constituye un estado

de hipercoagulabilidad
• disminución de los tiempos de
protrombina (TP) y
detromboplastina parcial activado
(TTPa) de aproximadamente un
20%.
• El recuento de plaquetas puede
encontrarse dentro de la
normalidad o reducirse
ligeramente (10%) a término,
como consecuencia de la dilución
 Gasto cardíaco

• Hacia el final del primer trimestre, el gasto cardíaco materno aumenta

aproximadamente un 35% sobre los valores previos al embarazo y sigue
aumentando hasta alcanzar un 40 o un 50% al final del segundo trimestre.

Resistencia vascular sistémica

Las presiones arteriales sistólica, diastólica y media se reducen entre un 5 y un 20% al

alcanzarse la vigésima semana de gestación.

La presión venosa central y la presión capilar pulmonar (presión de enclavamiento) no

se modifican a lo largo del embarazo debido al aumento de la capacitancia venosa.
Compresión
aortocava
ALTERACIONES DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
ALTERACIONES HEPÁTICAS Y BILIARES

Los marcadores de función

hepática de las mujeres
El flujo sanguíneo hacia el
embarazadas, como el
hígado no varía de forma
aspartato aminotransferasa
significativa durante el
(AST), la alanina
embarazo.
aminotransferasa (ALT) y la
bilirrubina se incrementan.
 ALTERACIONES RENALES
El flujo sanguíneo renal Y la velocidad de filtración glomerular aumentan entre un 50 Y un 60% A
partir del tercer mes de embarazo Y se mantienen elevados hasta 3 meses después del parto.

El aclaramiento de creatinina, la urea Y el ácido úrico presentan valores altos durante el embarazo,

Concentraciones de proteínas Y de glucosa en orina se suelen ver incrementadas debido A la

disminución de la capacidad de reabsorción tubular renal.
 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

La concentración alveolar minima (CAM) se

encuentra reducida en estas pacientes.

La dosis de anestésico local necesaria para

conseguir el mismo grado de bloqueo
neuroaxial mediante anestesia subaracnoidea o
epidural es menor en las mujeres
embarazadas.
 ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES

El vaciamiento
Aumenta el riesgo de gástrico se reduce La administración de
regurgitación, al comienzo del opioides, y el
aspiración del contenido parto, así como consiguiente aumento
gástrico y neumonitis ante el dolor, la del contenido gástrico
ácida en los procesos de ansiedad. puede incrementar aún
inducción de anestesia más el riesgo de
general. aspiración.
 Anestesia Neuroaxial en
embarazadas

Las técnicas neuroaxiales (epidural, intradural) son el

método de primera elección para proporcionar anestesia
para la cesárea.

Se usan para más del 95% de las cesáreas programadas

y 80% de las cesáreas urgentes en EE. UU

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020

 Factores que se atribuyen al mayor empleo de la anestesia
neuroraxial en la cesarea

2) Catéter epidural in situ

1) Uso creciente de técnicas
epidurales para la analgesia
del parto
3) Calidad de la anestesia
puede disminuir la
neuroaxial con la adición de
necesidad de anestesia
un opioide al anestésico
general en una situación
local
urgente.

6) Madre puede
4) Riesgos de
5) Limitación de la permanecer despierta y
complicaciones de la vía
transferencia de fármacos al experimentar el parto con
aérea durante la anestesia
neonato una persona de apoyo
general.
presente en el quirófano

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020

 Anestesia intradural , subaracnoidea o raquidea
Técnica anestésica más comúnmente utilizada para la cesárea en el mundo

Técnica simple y fiable que permite la confirmación visual de la

colocación correcta de la aguja ( visualización del LCR).

Inicio rápido del bloqueo nervioso denso que suele ser más
profundo que el proporcionado con una técnica epidural.

Pequeña cantidad de anestésico local para establecer un

bloqueo medular funcional; se asocia con un riesgo materno
insignificante de toxicidad sistémica por anestésicos locales

La técnica intradural : realizar en el interespacio L3-L4 o por debajo

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020
Fármacos Adyuvantes

Para la cesárea, los

fármacos adyuvantes:
• Mejoran la calidad de la
anestesia intraoperatoria.
• Prolongan la analgesia
postoperatoria y reducen la dosis
y, por lo tanto, los efectos
secundarios de los anestésicos
locales.
Fármacos Adyuvantes

• Los opioides aumentan la calidad y

prolongan la duración del bloqueo
inducido por anestésicos locales.
• Efecto beneficioso sobre la incidencia
de náuseas y vómitos intraoperatorios.
• Se dividen en Hidrosolubles y
Liposolubles.
 Fármacos Adyuvantes

• La morfina, la hidromorfona y la diamorfina sin

conservantes pueden mejorar el bienestar
intraoperatorio de las parturientas durante la cesárea;
y proporcionan analgesia prolongada (12-24 h)
después de la cesárea.
• La morfina intradural tiene una latencia de 30-60 min
hasta el inicio de la analgesia.
 Fármacos • Los anestésicos locales intradurales a menudo se
preparan en dextrosa para hacer que los fármacos sean
hiperbáricos.
Adyuvantes • La bupivacaína hiperbárica disponible en el mercado
contiene dextrosa al 8,25% (82,5 mg/ml).
 Fármacos Adyuvantes

• La administración intratecal de un agonista α-adrenérgico (p. ej., adrenalina,

clonidina) aumenta la densidad del bloqueo sensitivo y motor y puede
prolongar la duración del bloqueo y contribuir a la analgesia después de la
cesárea.
Fármacos Adyuvantes

• La neostigmina intradural en dosis de hasta 100 µg redujo significativamente el

dolor postoperatorio sin ningún efecto sobre la FCF ni las puntuaciones de
Apgar.
Anestesia epidural

Su uso ha aumentado debido a la analgesia epidural durante el

parto.

Ventajas
•Inicio más lento del bloqueo simpatico( mecanismos
compensadores atenuan la hipotensión)

•Permite la valoración de la altura, la densidad y la duración de la

anestesia.

•La analgesia continua después de la cesárea se puede proporcionar

a través de un catéter epidural.

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020

Chestnut. Anestesia obstétrica. Principios y práctica, 6.ª ed.2020
Fármacos Adyuvantes
• Al igual que con la anestesia
intradural, los fármacos
adyuvantes se usan por sus
propiedades analgésicas intrínsecas
y para reducir la dosis y los efectos
secundarios de los anestésicos
locales.
 • La administración de fentanilo epidural (50-
100 µg) p mejora la calidad intraoperatoria de

Fármacos la anestesia durante la cesárea y no parece que

afecte negativamente al neonato.
• La administración epidural del fármaco
Adyuvantes hidrófilo morfina proporciona analgesia
prolongada después de la cesárea.
Fármacos Adyuvantes
• La clonidina epidural (75-200 µg)
sus efectos secundarios comunes
incluyen hipotensión y sedación.
• La neostigmina epidural produce
una cantidad moderada de
analgesia después de la cesárea
cuando se administra tras el
pinzamiento del cordón umbilical.
Fármacos Adyuvantes

• Se puede añadir adrenalina al fármaco anestésico local para la minimización de

la absorción sistémica y de la concentración sanguínea máxima del anestésico
local, esto provoca el aumento de la densidad del bloqueo sensitivo y motor y
la prolongación de la duración de la anestesia.
Fármacos
• La adición de bicarbonato sódico da lugar a
una solución con más moléculas de
anestésico local en estado no ionizado, lo
Adyuvantes que acelera el inicio y aumenta la calidad
del bloqueo anestésico local.
 Anestesia general
Consideraciones Fisiológicas:

Durante el embarazo, hay cambios fisiológicos

significativos que afectan la farmacocinética y
farmacodinámica de los agentes anestésicos.

Aumento del volumen sanguíneo, aumento del

débito cardíaco y cambios en la función
respiratoria son factores importantes a tener en
cuenta.
Anestesia general

Seguridad Materna y Fetal

La seguridad materna y fetal es la principal preocupación al

administrar anestesia general en mujeres embarazadas.

La elección de agentes anestésicos debe minimizar los riesgos

para el feto, considerando la capacidad de cruzar la barrera
placentaria.
Anestesia general

Momento Óptimo para la Anestesia General:

La anestesia general se prefiere en situaciones de

emergencia o cuando no se pueden lograr las
condiciones necesarias para la anestesia regional.

La elección entre anestesia general y regional

dependerá de la urgencia de la intervención, la
posición de la paciente y otras consideraciones
clínicas.
Anestesia general
Agentes Anestésicos Seguros en el
Embarazo
• Se prefieren agentes inhalatorios como el óxido
nitroso y sevoflurano.
• Los opioides, como el fentanilo, son seguros en
dosis adecuadas.
• Se debe evitar el uso de algunos agentes
intravenosos, como el propofol, especialmente
durante el primer trimestre.
Anestesia general

Manejo de la vía aérea:

La manipulación de la vía aérea debe realizarse con

precaución para minimizar la posibilidad de trauma.

La intubación traqueal con un tubo endotraqueal es a

menudo la opción preferida, asegurando una adecuada
oxigenación.
Anestesia general

Monitorización continua

La monitorización fetal, mediante técnicas como

la cardiotocografía, es esencial durante la
anestesia general en mujeres embarazadas.

La monitorización estándar de la paciente,

incluyendo ECG, presión arterial y saturación de
oxígeno, también debe mantenerse de manera
continua.
Inducción
Tiopental (4-6 mg/kg).
En presencia de inestabilidad
hemodinámica, el propofol
debe sustituirse por ketamina
(1-1,5 mg/kg) o etomidato (0,3
mg/kg).
El propofol, en dosis suficiente
para la inducción y para
prevenir el despertar de la
Propofol (2-2,8 mg/kg)
madre (2,5 mg/kg), puede
deprimir al lactante más que el
tiopental.
La parálisis se logra con
suxametonio (succinilcolina) Rocuronio (1 mg/kg)
(1-1,5 mg/kg) en 30-40 s.
TET CB 6,5 o 7 mm
Mantenimiento
1) oxigenación materna y fetal adecuada, con mantenimiento de la normocapnia de la embarazada
2) profundidad adecuada de la anestesia para facilitar la comodidad materna y un campo quirúrgico
estable y para prevenir el despertar y el recuerdo
3) efectos mínimos sobre el tono uterino después del parto
4) efectos adversos mínimos sobre el neonato.
Las necesidades anestésicas de los fármacos halogenados volátiles se reducen entre un 25 y un 40%
durante el embarazo.
Benzodiacepina (p. ej., midazolam) después del nacimiento puede reducir el riesgo de despertar
materno.
Opioides intravenosos a menudo se suspenden hasta después del nacimiento para minimizar la
posibilidad de depresión respiratoria neonatal.
 • “De manera análoga, los datos epidemiológicos señalan que la
exposición breve a los anestésicos generales en ese momento del
nacimiento mediante cesárea no se asocia con aumento del desarrollo
neurológico neonatal anómalo ni con dificultades posteriores del
aprendizaje”
NEUMONÍA ASPIRATIVA
La descripción original de la aspiración de ácido gástrico fue realizada
por Mendelson en pacientes obstétricas durante el parto. En la pasada
década de los sesenta el 2% de las muertes maternas se debían a
aspiración.

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
La mujer gestante está fisiológicamente predispuesta a la aspiración.
Factores como la elevación de la presión gástrica debida a la presencia
de un útero aumentado, la disminución de la presión del cardias debida
a la progesterona circulante y el retraso del vaciado gástrico que
acompaña al embarazo contribuyen a aumentar el riesgo de aspiración.

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
Debido a la importancia del cuadro, se utilizan fármacos para prevenir
la aspiración. Los más empleados incluyen la combinación de
antagonistas de los receptores tipo 2 de histamina (H2), la
metoclopramida y el citrato de sodio. También se ha empleado el
omeprazol

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
La aspiración suele ocurrir durante el trabajo de parto y los gérmenes
mayoritariamente implicados son los presentes en la orofaringe
(Staphylococcus aureus, gramnegativos o anaerobios), en el contenido
gástrico o las partículas sólidas. La infección neumónica ocurre al
menos 24 h tras la aspiración

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
La aspiración de partículas produce broncospasmo, tos y
cianosis. La aspiración de jugo gástrico conduce de forma
variable a taquipnea, broncospasmo, edema pulmonar,
hipotensión e hipoxemia, aproximadamente tras 6-8 h del
episodio

El pH del jugo gástrico desempeña un papel importante, ya

que la neumonitis ácida no ocurre sin un pH menor de 2,5.
La lesión pulmonar es mínima cuando la aspiración de jugo
gástrico tiene un pH mayor de 2,5.

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
• La presencia de dificultad respiratoria en el posparto debería hacer
sospechar la aspiración.
• soporte respiratorio con oxígeno.
• tratamiento con broncodilatadores y ayuda ventilatoria si fuera
necesario.
• Si existen signos de infección se instaurará tratamiento antibiótico.
• En el manejo de este cuadro lo más importante es la prevención.

Bonvivi B, Schimmer B, John M. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 78-84.
Complicaciones

complicaciones
neurológicas de la
punción dural son :

la parálisis de
meningitis hematoma subdural
nervios craneales
Los factores de riesgo identificados son:
1) inserción difícil o traumática de
aguja/catéter epidural
2) coagulopatía o anticoagulación
terapéutica .
3) deformidad de la columna vertebral
4) tumor vertebral
CEFALEA POSPUNCIÓN DURAL
Factores de riesgo

Edad

Tecnica anestesica Sexo

Punciones durales
Obesidad mórbida
múltiples

Antecedentes de
cefalea pospunción
dural previa
Bibliografía de AG
• American Society of Anesthesiologists. (2021). Practice Guidelines for
Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society
for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology, 134(4),
e469–e498. DOI:10.1097/ALN.0000000000003664

• Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. (2020). SOAP

Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and
Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose
Anticoagulants. Anesthesia & Analgesia, 131(4), 1039–1045.
DOI:10.1213/ANE.0000000000004875