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Tema | Bloqueo Paravertebral en Cirugía Torácica

Módulo | Anestesia torácica

Fernando J. Sánchez García

INTRODUCCIÓN Contenido
En 2011 la National Institutes of Health de Estados Unidos publica los datos
Introducción
referentes a analgesia postoperatoria y establece que más del 80% de los pacien-
tes presentan dolor en el postoperatorio y que solo menos del 50% reciben un Analgesia en cirugía
adecuado control del mismo. De igual manera, un estudio en Europa que englobó torácica
a 746 hospitales concluye que el manejo del dolor postoperatorio fue subópti-
mo, fundamentalmente por la ausencia de valoración de dicho dolor en el 34% de Dolor crónico
los centros, ausencia de documentación en el 56% y no existencia de protocolos
escritos en el 75 % de los centros participantes. Toracoscopia y Fast-track

Por lo tanto, y dado que la toracotomía es uno de los procedimientos qui- Recidiva de tumores
rúrgicos que presenta un dolor postoperatorio más intenso, hecho que puede malignos
repercutir sobre la función respiratoria y posterior recuperación del paciente, es Bloqueo paravertebral
de gran importancia realizar una correcta analgesia en los pacientes sometidos torácico guiado por
a cirugía torácica. ultrasonidos
Existen diferentes métodos analgésicos que pueden asociarse, entre los que Anatomía del espacio
se encuentran la analgesia sistémica basada en la administración endovenosa paravertebral
combinada de diferentes analgésicos (opioides, AINES, paracetamol, ketamina o
lidocaína entre otros) y las diferentes técnicas loco-regionales (bloqueo epidural, Técnica del BPVT guiado
paravertebral, intercostal). No obstante, las técnicas loco-regionales basadas en por ultrasonidos
técnicas neuroaxiales o bloqueos nerviosos regionales constituyen la base del tra-
tamiento del dolor en cirugía torácica. Bibliografía

En la actualidad todavía se considera a la analgesia epidural torácica como

la técnica de elección en el periodo peroperatorio. Además de aportar un buen
control del dolor postoperatorio se han descrito una serie de beneficios como la
disminución de la morbilidad cardio-vascular, pulmonar y gastrointestinal, la dis-
minución en la incidencia de dolor crónico post-toracotomía e incluso de la morta-
lidad en este grupo de pacientes.

En principio, la combinación de anestesia general asociado a anestesia epi-

dural torácica facilita un manejo fast-track de los pacientes sometidos a cirugía
pulmonar, con la consiguiente reducción de la estancia hospitalaria.

No obstante, en los últimos años han aparecido diversos artículos que cues-
tionan algunas de las indicaciones de la analgesia epidural, basándose en la
aparición de nuevos metaanálisis y mediante la revaloración de estudios previos,
demostrando unos beneficios menores a los esperados. Todo lo anterior asocia-
do a la aparición de técnicas quirúrgicas menos agresivas, mayor extensión de la
profilaxis antitrombótica peroperatoria, posibilidad de realizar técnicas regiona-
les analgésicas menos invasivas e igualmente efectivas con unos mejores índices
riesgo-beneficio, justificaría un cambio en nuestra forma de actuar no solo en ciru-
gía torácica sino también en otras especialidades.

Además estaría contraindicada en presencia de
trastornos de la coagulación, sepsis, trastornos neu-
rológicos previos y posiblemente en pacientes con
anatomía vertebral torácica difícil.
En estos casos, el bloqueo paravertebral toráci-
co (BPVT) se postula como alternativa por su escasa
incidencia de complicaciones y menor número de
contraindicaciones. Otras razones del incremento
del uso del BPVT incluye la introducción del uso de
los ultrasonidos para facilitar la localización y colo-
cación más precisa del catéter paravertebral; en vez
de los métodos tradicionales basados en la localiza-
ción por referencias anatómicas, técnicas de pérdida
de resistencia o bajo visión directa por parte del ciru-
jano intraoperatoriamente. Todo lo anterior conlleva
que cada vez sean más los autores, respaldados por
la literatura, que afirman que posiblemente la anal-
gesia epidural torácica debe dejar de ser la técnica
de elección en cirugía torácica y deba ser sustituida
por el bloqueo paravertebral torácico.
El bloqueo paravertebral proporciona analgesia
unilateral, mediante el bloqueo de las fibras somáti-
cas, sensitivas y simpáticas eferentes de los nervios
espinales, el ramus dorsal, los ramicomunicantes y
la cadena simpática. Por lo tanto estaría indicado en
la anestesia y analgesia en procedimientos unilate-
rales de tórax y abdomen.
El resurgimiento del interés en el bloqueo para-
vertebral torácico se remonta a un artículo de Eason
y Wyatt en 1979 donde describen la técnica para
colocación de un catéter paravertebral, a pesar de
que la técnica fue descrita por primera vez por Sel-
heim en 1905 y modificada por Lawen en 1911. La
técnica convencional de BPVT consiste en insertar la
aguja perpendicular a todos los planos, hasta hacer
contacto con la apófisis transversa y, a continuación,
la aguja se desliza hacia arriba o abajo “caminando
por encima de la apófisis“ hasta que se percibe una
sutil pérdida de resistencia provocada al atravesar
el ligamento costotransverso y localizar el espacio
paravertebral. Existen otras técnicas basadas en
avanzar una distancia predeterminada (1cm) una vez
que deslizamos la aguja por la apófisis transversa o
el uso de neuroestimulación.
En líneas generales, el índice de complicaciones
tras el BPVT es relativamente baja, entre el 2.6 y el
5% y se incluyen la punción vascular (3.8%), hipo-
tensión (4,6%), punción pleural (1.1%) y neumo-
tórax (0.5%). Otras posibles complicaciones son la
toxicidad por anestésicos locales o la inyección acci-
dental epidural, subdural o espinal.
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ANALGESIA EN CIRUGÍA TORÁCICA
Diferentes revisiones de la bibliografía existente
donde se comparan el bloqueo paravertebral torácico
y el bloqueo epidural torácico (BET), considerado la
técnica loco-regional de referencia, han demostrado
la ausencia de diferencias en la calidad analgésica
y una reducción estadísticamente significativa con el
BPVT de las complicaciones como nauseas y vómitos,
hipotensión, o complicaciones respiratorias.
Pero no solo hemos de valorar la posibilidad
de analgesia intraoperatoria, lo que conllevará
una mayor posibilidad de extubación precoz de los
pacientes, sino también la analgesia postoperatoria.
El control adecuado del dolor en el postoperatorio
inmediato no es solo importante porque mejora la
satisfacción del paciente, sino también porque está
directamente relacionado con una reduccio´ n de
complicaciones pulmonares postoperatorias. Un
deficiente control del dolor puede dar lugar a una
inadecuada movilización y eliminación de secrecio-
nes lo que facilitará el desarrollo de atelectasias y
posteriormente de sobreinfección, y se considera
un factor de riesgo independiente de morbilidad y
mortalidad postoracotom´ıa. De igual manera, se ha
postulado que un dolor agudo postoperatorio mal
controlado puede estar relacionado con el desarrollo
de dolor crónicopostoracotomia.
Recientemente, se ha publicado un metaanáli-
sis por parte de la Cochrane comparando el bloqueo
paravertebral y la epidural torácica en pacientes
sometidos a toracotomía. Se incluyeron 14 estudios
realizados desde 1995 hasta 2003 que englobaban
a 698 pacientes. Hay que destacar una gran hetero-
geneidad tanto en el momento de realizar la técnica
loco-regional, como en el método de inserción del
catéter o en el inicio de la analgesia loco-regional.
Así, en el grupo de BET, en la mayoría de los estudios
el bloqueo se realiza previamente al inicio de la ciru-
gía, aunque no se utilizó hasta el final de la cirugía
en 5 estudios. De igual manera la calidad analgésica
fue recogida desde las 2h hasta las 92 h postope-
ratorias. Por otro lado, en el grupo de BPVT, solo en
tres casos el bloqueo fue localizado según referen-
cias anatómicas y el anestésico local se administró
previo al inicio de la cirugía. En el resto de los estu-
dios el catéter fue colocado por el cirujano al final de
la intervención mediante visión directa.

No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la eficacia analgésica al comparar
ambos grupos, paravertebral y epidural, ni en las
mediciones de VAS (con la tos o tras fisioterapia) ni en
ningún momento postoperatorio de los estudiados.
Fallo de la técnica
En cuanto a la incidencia de fallos en la realización
de la técnica, se observó un menor riesgo de fallo en
los pacientes que recibieron BPVT, estadísticamente
significativo al compararlo con el grupo epidural. Se
estimó un índice de fallos del 1.98% (2 casos en 101
pacientes) para BPVT frente a un índice de fallos para
BET de 11,22% ( 11 casos en 98 pacientes).
Mortalidad
Solo en dos estudios de los seleccionados se
recogió la mortalidad a los 30 días, en el grupo BPVT
la mortalidad fue del 8,2% frente al 6,3% del grupo
BET no siendo estadísticamente significativo.
Complicaciones
En cuanto a la incidencia de complicaciones
mayores no se apreciaron diferencias estadística-
mente significativas en ningún caso al comparar los
grupos BPVT y BET. Entendiendo como tales a las
complicaciones cardiovasculares (hipotensión que
requirió inotropos, arritmias e infarto de miocardio);
complicaciones pulmonares (distrés respiratorio
que requirió reintubación, depresión respiratoria o
neumonía); neurológicas (delirium) y por último, el
ingreso en unidad de críticos no esperada.
En cuanto al índice de complicaciones menores,
demostró un riesgo de hipotensión que no requi-
rió inotropos, nauseas y vómitos postoperatorios
(NVPO), sedación excesiva, prurito y retención uri-
naria significantemente inferior en el grupo de BPVT
comparado con el de BET.
Por último, la revisión de la Cochrane conclu-
ye que no existen datos suficientes para comparar
BPVT y BET en cuanto al dolor crónico y coste econó-
mico. Con una eficacia analgésica similar, con menor
riesgo de fallos en la técnica y menor incidencia de
complicaciones menores en el grupo de BPVT.
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Davies et al, realizan una revisión en la que se
incluyeron 9 estudios publicados entre 1989 y 2005
que inclu´ían a 520 pacientes adultos que se some-
tieron a toracotomía. Los estudios incluidos fueron
calificados como de calidad moderada, principal-
mente porque ninguno era un estudio ciego. En con-
sonancia con los resultados de la Cochrane, no hubo
ninguna diferencia significativa en las escalas del
dolor entre los grupos de bloqueo paravertebral y
epidural en ninguno de los tres momentos estudia-
dos. No hubo tampoco diferencias en el consumo de
morfina a las 24 horas, o entre las 24 y 48 horas, ni
diferencias en el uso de analgesia suplementaria.
Curiosamente, se produjo una frecuencia conside-
rablemente inferior de complicaciones pulmona-
res, definidas como neumon´ıa y atelectasias, en el
grupo paravertebral. La función´ respiratoria, que fue
registrada como el cambio de porcentaje de la línea
basal del flujo espiratorio ma´ximo o del volumen
espiratorio forzado en 1 segundo, mejoro´ también´
considerablemente en las primeras 24 horas para
el grupo paravertebral. Esta mejoría probablemen-
te resulte de la naturaleza unilateral del bloqueo
paravertebral, preservando el esfuerzo respiratorio
en el lado contralateral.
En consonancia con el estudio anterior Powell et
al, comparan el efecto de BPVT y el BET, y su influen-
cia sobre las complicaciones mayores postoperato-
rias en pacientes sometidos a neumonectomía, con-
cluyendo que el grupo de BPVT presentan una menor
incidencia de hipotensión que requirió uso de ino-
tropos, arritmias que requieren tratamiento, compli-
caciones respiratoria que requieren ventilación y la
necesidad de reintervención.
Si bien el BPVT y el BET son opciones viables en
el caso de intervenciones de carácter unilateral sobre
el tórax, en el caso de cirugías que engloben ambos
lados del tórax parece más lógico el uso de BET por
su carácter bilateral, como ocurre en el trasplante
pulmonar bilateral, cirugía del pectus excavatum,
etc. Nos obstante debemos tener en cuenta que el
BPVT bilateral puede ser un a opción en estos proce-
sos. Así el equipo de Richardson realiza una revisión
de 12 estudios que englobaron a 196 pacientes, en
los cuales se realizan BPVT bilaterales concluyen-
do que es una alternativa razonable a la anestesia
epidural con escaso índice de complicaciones (
hipotensión 3,6%, pneumotórax 1%); no obstante
no debemos obviar que realizar un bloqueo bilateral
aumentaría las molestias del paciente y posiblemen-
te, la incidencia de complicaciones.

Una revisión que incluía estudios publicados
entre 1995 y 2005 con la intención inicial de
investigar las complicaciones neurológicas de la
anestesia regional estimaba la tasa de paraplej´ia
posterior a una epidural en un 0,0009% y la tasa
del síndrome de la cola de caballo en un 0,0023%.
Se ha descrito que la incidencia de punción de un
vaso sanguíneo es significativamente mayor durante
la colocación de epidural lumbar que la epidural
torácica. Este riesgo se incrementa si el paciente
presenta una alteración de la coagulación o ha
recibido cualquier medicación anticoagulante. El
absceso epidural puede causar compresión de la
médula espinal y requiere descompresión urgente
para evitar lesión neurológica permanente.
Los bloqueos paravertebrales tambien se han
asociado con complicaciones neurológicas. La litera-
tura recoge solo cuatro casos que causaron morbili-
dad importante. En 1931 se recogieron tres casos de
mielopatía tras inyección paravertebral de efocaína,
en 1954 un solo caso de síndrome de Brown Sequard
despues de la inyección paravertebral de alcohol.
En raras ocasiones se ha descrito el bloqueo bra-
quial ipsilateral, la inyección epidural, la inyección
intratecal con resultado de anestesia espinal total o
tetraplejia transitoria y la cefalea postpunción dural
por una presumible punción meníngea. Se ha des-
crito tambien en un paciente intervenido de colecis-
tectomía, un dolor toracico segmentario prolongado
durante 3 meses despues de la cirugía, probable-
mente secundario a lesión del nervio intercostal.
En teoría la colocación del catéter paravertebral
fuera del rígido espacio epidural conllevaría una dis-
minución importante de lesiones neurológicas graves
asociada al BET como serian el hematoma o absceso
epidural. No obstante las guías de la ASRA (Ameri-
can Society of Regional Anesthesia and Pain Medici-
ne) en consonancia con las de la SEDAR ( Sociedad
Españolaer en cuos tenlopatiera contraioño+``+´. de
Anestesiología y Reanimación) recomiendan que las
consideraciones para la práctica de procesos neuro-
axiales en relación con anticoagulación y antiagrega-
ción han de aplicarse a los denominados bloqueos
nerviosos profundos (entre los que se puede consi-
derar el BPVT). La estricta aplicación de estas guías
limitaría el uso del BPVT cuando el BET estuviera con-
traindicado en presencia de coagulopatía. Debemos
tener en cuenta que diferentes autores defienden
que una coagulopatía severa constituiría únicamente
una contraindicación relativa para la realización del
BPVT dado el gran volumen y distensibilidad hacia la
cavidad torácica del espacio paravertebral lo que dis-
minuiría la posibilidad de compresión de estructuras
nerviosas próximas y por tanto presentaría un bajo
riesgo de lesión neurológica.
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Por otro lado se estima que más del 70% de los
pacientes con BPVT presentan cierto grado de difu-
sión epidural del anestésico. Dicha difusión desde el
espacio paravertebral al epidural se produciría a tra-
vés del foramen vertebral y su incidencia seria mayor
en casos de infiltración única de grandes volúmenes
en comparación con múltiples inyecciones a diferen-
tes niveles de bajos volúmenes de anestésico local
o con la realización del bloqueo guiado por ultraso-
nidos. Marhofer et al, en un estudio en voluntarios
sanos donde realiza 20 BPVT guiados por ultraso-
nidos tras lo cual realiza una Resonancia Magnéti-
ca para valorar la difusión del anestésico local, en
un caso evidenció difusión contralateral y en otros
5 difusión epidural del anestésico local; en ninguno
de los cuales se produjo bloqueo sensitivo contrala-
teral ni epidural lo cual se atribuye a que el volumen
de anestésico local que difunde es insuficiente para
provocar dicho bloqueo.
Los bloqueos paravertebrales se asocian tam-
bie´ n con la punción vascular con una incidencia
del 3,8%, sin embargo y dado el gran volumen del
espacio paravertebral la posibilidad de que un
hematoma causa alguna complicación por compre-
sión es remota.
Por ultimo, existe el riesgo de puncio´ n pleural
involuntaria, con una incidencia del 1,1%, asociado
a neumoto´rax en el 0,5% de los casos, lo cual puede
minimizarse mediante la realización del bloqueo
guiado por ultrasonidos.
DOLOR CRÓNICO
El síndrome de dolor postoracotomía se define
como un dolor recurrente o persistente de la inci-
sión de la toracotomía durante al menos 2 meses
despue s del procedimiento quiru´ rgico. Estu-
dios recientes informaban de una incidencia del
52%, con el 32% descrito como leve, el 16% como
moderado y el 3% como severo. Otros grupos han
informado de una incidencia de hasta el 80%. El
mecanismo exacto de la patoge nesis del síndro-
me de dolor postoracotomía es desconocido, pero
es probable que esten comprometidas tanto la vía
miofascial como la neuropa´tica. Mientras la lesión
tisular (es el caso de la lesión muscular por la posi-
ción de los trócares) produce una inflamacion, la
progresión al síndrome de dolor crónico neuropáti-
co es probablemente secundaria a lesión de estruc-
turas nerviosas, e implica la retracción costal con el
resultado de lesión del nervio intercostal.

Se ha demostrado que las modificaciones en la
técnica quirúrgica que con lleven una reducción de
la lesión del nervio intercostal, incluyendo la tora-
cotomía sin sección muscular y la sutura intracostal,
causan una reducción del dolor postoracotomía.
La elección de la técnica analgésica no debería
considerar únicamente la calidad analgésica del
postoperatorio inmediato, sino que debe tener en
cuenta la posibilidad de prevención del dolor cróni-
co postoperatorio. Un ensayo randomizado contro-
lado comparo el efecto de tres técnicas de analgesia
diferentes (analgesia epidural torácica preoperato-
ria, analgesia epidural torácica postoperatoria y
analgesia con morfina controlada por el paciente)
sobre el dolor postoracotomía en 69 pacientes. La
incidencia de dolor fue significativamente menor a
los 2 meses y 6 meses en el grupo que recibía anal-
gesia epidural preoperatoria respecto al grupo que
recibía la analgesia controlada por el paciente o
analgesia epidural postoperatoria; no hubo diferen-
cias entre los grupos de analgesia epidural postope-
ratoria y analgesia controlada por el paciente. Este
estudio concluye que la analgesia epidural reduce
considerablemente la incidencia de dolor crónico
postoracotomía, pero solamente cuando se esta-
blece de forma preventiva, y refuerza el concepto
de que el dolor agudo posterior a la cirug´ıa torá-
cica predice el dolor crónico postoracotomía. En
estudios de dolor agudo, se ha demostrado que los
bloqueos paravertebrales son tan efectivos como
la analgesia epidural torácica para el control del
dolor postoperatorio, pero los autores no pudieron
encontrar ensayos orientados a estudiar el efecto de
los bloqueos paravertebrales sobre el dolor crónico
postoracotomía. No se encontraron tampoco ensa-
yos randomizados controlados que compararon la
eficacia de la analgesia epidural torácica y el blo-
queo paravertebral con respecto al dolor crónico
por lo que la revisión realizada por la Cochrane con-
cluye que no existen datos suficientes para compa-
rar el efecto de la TEA y el BPVT sobre la incidencia
de dolor crónico postoracotomía y que se necesitan
nuevos estudios prospectivos en este sentido.
En este sentido, existen estudios que demues-
tran que el BPVT reduce la incidencia de dolor cró-
nico tras cirugía de la mama, lo cual seria posible
debido al intenso bloqueo nervioso simpático y
somático previniendo la sensibilización del sistema
nervioso central.
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TORACOSCOPIA Y FAST-TRACK
Los protocolos fast-track o ERAS, según la
nomenclatura actual, comprende una serie de cui-
dados no solo post sino también intra y preopera-
torios, entre los que se encuentran las técnicas de
cirugía minimamente invasiva, óptimo control del
dolor y menor estancia hospitalaria. Si bien está
ampliamente aceptada que la cirugía videotoracos-
cópica forma parte de estos regímenes, no existe
actualmente consenso sobre el protocolo analgési-
co óptimo que debemos aplicar. Si bien el bloqueo
epidural constituyó la base de la analgesia en un
principio, en la actualidad este punto es especial-
mente controvertido; así el grupo PROSPECT, encar-
gado del estudio de protocolos de analgesia según
los diferentes procesos no recomienda la analgesia
epidural en la cirugía laparoscópica de colon. Por
otro lado, existen grupos de trabajo que defienden
que el manejo de técnicas laparoscópicas conllevan
que el tratamiento del dolor no sea un problema de
vital importancia en los regímenes ERAS, por una
menor incidencia del mismo.
Parecen claros los beneficios en cuanto a la
analgesia del BPVT en la primeras horas tras la ciru-
gía videotoracoscópica, sin embargo el componente
“preemptivo” de la analgesia del BPVT que podría
reducir la incidencia de dolor crónico todavía es con-
trovertido. En líneas generales parece lógico pensar
que los fallos del concepto de analgesia “preempti-
va” viene derivados de dos hechos: los impulsos afe-
rentes deben ser bloqueados completamente, lo cual
es prácticamente imposible debido a los múltiples
estructuras implicadas y deben serlo durante varios
días; y segundo, debe asociarse a un bloqueo humo-
ral completo que está mediado por las citoquinas.
En un estudio retrospectivo, Komatsu considera
que el método analgésico más adecuado lo constitu-
ye el BPVT por tres razones: primera, solo son nece-
sarios asociar AINES en el postoperatorio; segunda
no se producirían complicaciones pulmonares aso-
ciadas y terceras, permite unas pautas de fisiotera-
pia precoces.
En consonancia existen múltiples autores que
defienden que la analgesia epidural no solamente
no es de elección, sino que debería ser evitada en
estos protocolos de rehabilitación multimodal por
su escaso coeficiente riesgo-beneficio derivados de
sus posibles efectos adversos y que por lo tanto el
BPVT sería el método analgésico de elección.

Además en los casos de sangrado importante o
mal campo quirúrgico en los cuales la toracoscopia
se reconvierta en toracotomía existe la posibilidad
de colocar un catéter paravertebral necesario para
analgesia postoperatoria bien por el cirujano a tra-
vés del campo quirúrgico o bien percutáneamente
por el anestesiólogo en el paciente anestesiado, lo
cual no esta aceptado con el bloqueo epidural por el
riesgo de lesión neurológica.
No debemos olvidar que el dolor postoperatorio
tras cirugía videotoracoscópica puede ser importan-
te, sobre todo en fases precoces del postoperatorio
y que sorpredentemente la incidencia de dolor cróni-
co tras videotoracoscopica es similar al de la toraco-
tomía, quizás por el daño de los músculos y nervios
intercostales por la inserción de los trócares.
Además, la técnicas videoasistidas ha permitido
que muchos pacientes sometidos a cirugía torácica
sean candidatos a ser realizados en régimen ambu-
latorio. Las técnicas analgésicas neuraxiales, las
cuales deben asociar anestésicos locales y opioides
a bajas concentraciones, no parecen ser útiles en
estos regímenes ambulatorios. En cambio el BPVT se
considera una técnica segura que puede ser factible
en este tipo de pacientes.
RECIDIVA DE TUMORES MALIGNOS
La cirugía sigue siendo la base del tratamiento
para los tumores malignos; sin embargo, la manipu-
lación quirúrgica da lugar a una liberación sistémica
significativa de células tumorales. El hecho de que
dichas células causen metástasis depende en gran
parte del equilibrio entre la agresividad de las células
tumorales y la respuesta del organismo frente a ellas.
El estrés quirúrgico per se, los agentes anestésicos y
la administración de analgésicos opioides de forma
perioperatoria pueden comprometer la función inmu-
nitaria y podrían perturbar el equilibrio y dar lugar a
la progresión de una enfermedad residual mínima.
Las técnicas de anestesia regional teóricamente
podrían tener un efecto protector ya que disminuyen
la necesidad de opioides sistémicos y de otros agen-
tes anestésicos administrados, como los agentes
inhalatorios. Además, se sabe que las técnicas de
anestesia regional previenen o atenúan la respuesta
al estrés quirúrgico.
Bloqueo Paravertebral en Cirugía Torácica | 6
Recientemente, el beneficio potencial de las
técnicas de anestesia regional, y más concreta-
mente de la analgesia epidural, sobre la recidiva
tumoral ha recibido mayor atención y se ha deba-
tido muchas veces en la bibliografía; pero hay que
tener en cuenta que la calidad de las resultados de
los diferentes trabajos puede ser calificada como
baja para la supervivencia general y como muy baja
para la supervivencia libre de progresión y el tiem-
po hasta la progresión tumoral. Además hemos de
tener en cuenta que las principales limitaciones de
las pruebas identificadas fueron que los resultados
podrían estar influenciados por los tratamientos de
base administrados a los pacientes que participa-
ron en los ensayos.
Por tanto la revisión realizada por la Cochrane
Database of Systematic Reviews en 2014 concluye
que actualmente, las pruebas sobre el beneficio de
las técnicas de anestesia regional en la recidiva tumo-
ral son insuficientes, basándose en el análisis de 4
estudios donde se compara la analgesia epidural aso-
ciada a anestesia general frente a anestesia general.
Existen estudios de carácter retrospectivo que
sugieren que el uso anestésico-analgésico del blo-
queo paravertebral en cirugía del cáncer de mama
reduce el riesgo de recidiva o metástasis durante
los primeros años tras la intervención. En contra-
posición en el estudio de Kairaluoma en 2016 no se
demuestran efectos sobre las metástasis del cán-
cer de mama debidas a la técnica de analgesia loco
regional utilizada; más concretamente del bloqueo
paravertebral.
Finalmente, el supuesto beneficio de la dismi-
nución del consumo peroperatorio de opioides en
la recidiva o aparición de metástasis secundario al
asociar un bloqueo paravertebral no estaría tampo-
co demostrado ya que existen estudios como el de
Conolly donde tras estudiar el papel de los opioides
peroperatorios en la recurrencia del cáncer conclu-
ye que no existe suficiente evidencia suficiente para
recomendar ningún cambio en la practica clínica
actual. Y por tanto, que los opioides siguen mante-
niendo su lugar en el periodo peroperatorio.

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
GUIADO POR ULTRASONIDOS
Inervación de la pared torácica (Figura 1 y 2)
La pared torácica está formada por la caja torá-
cica y los músculos que se extienden entre las cos-
tillas; así como por la piel, el tejido subcutáneo, los
músculos y las fascias que cubren su cara antero
lateral. Las mismas estructuras que cubren su cara
posterior se consideran pertenecientes al dorso.
La inervación de la pared torácica proviene de
12 pares de nervios espinales torácicos. En cuanto
salen de los forámenes (agujeros) vertebrales, se
dividen en ramos anterior y posterior (ramos pri-
marios). Los ramos anteriores de T1-T11 forman los
nervios intercostales que discurren a lo largo de los
espacios intercostales. El ramo anterior del nervio
T12, inferior a la 12a costilla, forma el nervio subcos-
tal. Los ramos posteriores de los nervios espinales
torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente
laterales a los procesos articulares de las vértebras,
para inervar las articulaciones, los músculos profun-
dos del dorso y la piel del dorso en la región torácica.
La cavidad torácica está dividida en tres compar-
timentos:
• Las cavidades pulmonares derecha e izquierda,
que contienen los pulmones y las pleuras, y ocu-
pan la mayor parte de la cavidad torácica.
• Un compartimento central, el mediastino, que se
interpone entre las dos cavidades pulmonares se-
parándolas y contiene el resto de las estructuras
torácicas: el corazón, las porciones torácicas de
los grandes vasos, la porción torácica de la trá-
quea, el esófago, el timo y otras estructuras (p.
ej., nódulos linfáticos). Se extiende verticalmente
desde la abertura torácica superior hasta el dia-
fragma y anteroposteriormente desde el esternón
hasta los cuerpos de las vértebras torácicas.
La inervación de los pulmones y la pleura vis-
ceral deriva de los plexos pulmonares localizados
anterior y posteriormente (sobre todo) a los hilios
pulmonares. Estas redes nerviosas contienen fibras
parasimpáticas, simpáticas y aferentes viscerales.
Las fibras parasimpáticas del plexo pulmonar
son fibras presinápticas del nervio vago (X par cra-
neal). Hacen sinapsis con las células ganglionares
parasimpáticas (cuerpos celulares de las neuronas
postsinápticas) que se localizan en los plexos pul-
monares y a lo largo de las ramas del árbol bronquial.
Bloqueo Paravertebral en Cirugía Torácica | 7
Son motoras para el músculo liso del árbol bron-
quial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los
vasos pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para
las glándulas del árbol bronquial (secretomotoras).
Las fibras simpáticas de los plexos pulmona-
res son fibras postsinápticas. Sus cuerpos celula-
res (células ganglionares simpáticas) están en los
ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos
simpáticos. Son inhibidoras para el músculo bron-
quial (broncodilatadoras), motoras para los vasos
pulmonares (vasoconstrictoras) e inhibidoras para
las glándulas alveolares del árbol bronquial, células
epiteliales secretoras de los alvéolos de tipo II.
Las fibras aferentes viscerales de los plexos pul-
monares son tanto reflejas (conducen la sensibili-
dad subconsciente asociada a reflejos que controlan
funciones) como nociceptivas (conducen impulsos
dolorosos generados en respuesta a estímulos dolo-
rosos o nocivos, como irritantes químicos, isquemia
o estiramiento excesivo).
Las fibras aferentes nociceptivas procedentes de
la pleura visceral y los bronquios acompañan a las
fibras simpáticas a través del tronco simpático hasta
los ganglios sensitivos de los nervios espinales torá-
cicos superiores, mientras que las que proceden de la
tráquea acompañan a las fibras parasimpáticas hasta
el ganglio sensitivo del nervio vago (X par craneal).
Los nervios de la pleura parietal derivan de los
nervios intercostales y frénicos. La pleura costal y la
porción periférica de la pleura diafragmática están
inervadas por los nervios intercostales. Éstos trans-
portan las sensaciones de presión y dolor. La porción
central de la pleura diafragmática y la pleura medias-
tínica están inervadas por los nervios frénicos.
ANATOMÍA DEL ESPACIO
PARAVERTEBRAL
El espacio paravertebral torácico es un área en
forma de cuña que se encuentra a ambos lados de la
columna vertebral. Sus pared anterolateral la cons-
tituye la pleura parietal; el cuerpo vertebral, disco
intervertebral, y agujero intervertebral forman la
pared medial; y el ligamento costotransverso supe-
rior determina la pared posterior. Después de salir
de sus respectivos agujeros intervertebrales, las
raíces de los nervios torácicos se dividen en ramas
dorsal y ventral.

Figura 1 y 2. Anatomia del tórax (de Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 2ª edición. Barcelona: Ed. Masson S.A.1999).
La rama dorsal proporciona inervación de la piel
y el músculo de la región paravertebral; la rama ven-
tral continúa lateralmente formando el nervio inter-
costal y también da lugar a los ramos comunicantes,
que conectan el nervio intercostal a la cadena sim-
pática. El espacio paravertebral torácico se continúa
con el espacio intercostal lateralmente, medialmen-
te con el espacio epidural, y con el espacio paraver-
tebral contralateral a través de la fascia prevertebral.
Además, el anestésico local también se puede pro-
pagar longitudinalmente ya sea en dirección craneal
o caudal. El mecanismo de acción del bloqueo para-
vertebral incluye la acción directa del anestésico
local sobre el nervio espinal, sobre los nervios inter-
costales por su posible extensión lateral y sobre el
espacio epidural por su extensión medial a través de
los agujeros intervertebrales.
TÉCNICA DEL BPVT GUIADO POR
ULTRASONIDOS (FIGURA 3 Y 4)
Se describe una técnica en plano guiada por
ultrasonidos que utiliza la visualización directa de
la posición de la punta de la aguja. La visualización
ecográfica del avance de la aguja en plano reduce
el riesgo de punción pleural, así como de entrada
de la aguja en el agujero intervertebral. Sin embar-
go, debemos tener en cuenta que existe un riesgo
de difusión del anestésico local al espacio epidural
tras la inyección paravertebral de hasta el 10% de los
casos, según algunas series publicadas.
Bloqueo Paravertebral en Cirugía Torácica | 8
Los pacientes se pueden colocar en sedesta-
ción, decúbito lateral o en decúbito prono, nosotros
utilizamos la última opción porque entendemos que
es la posición más cómoda tanto para el paciente
como para el anestesiólogo.
Mediante una sonda de ultrasonidos de alta fre-
cuencia en el área central vertebral torácica se ha
de localizar la apófisis espinosa. La sonda se ha de
mover lateralmente hasta que la apófisis transversa
y la pleura se visualizan en una sola imagen, poste-
riormente colocar la sonda oblicua respecto al eje de
la columna vertebral, para facilitar la colocación pos-
terior del catéter. El espacio paravertebral torácico
se identifica por su forma de cuña, hipoecoica, deli-
mitada por la pared lateral de la apófisis transversa
(visualizado en el lado medial como una línea conve-
xa hiperecogénica con sombra acústica por debajo)
y las líneas hiperecoicas de la pleura.
Tras la infiltración de la piel se inserta la aguja
en plano. El bloqueo se realiza con un bolo de 20 ml
del anestésico local seleccionado que se inyecta a
través de la aguja.
Durante la administración del anestésico local,
se ha de observar un desplazamiento caudal de la
pleura. Esta es una señal importante de la coloca-
ción adecuada de la punta de la aguja. Si vamos a
realizar una técnica continua posteriormente intro-
duciremos el catéter.
 Bloqueo Paravertebral en Cirugía Torácica | 9

Figura 3. localización de la sonda de US para realización del bloqueo paravertebral torácico.

Figura 4. la flecha indica la localización de la punta de la aguja en el espacio paravertebral, identificado por su forma de cuña hipoe-
coica, delimitada por la pared lateral de la apófisis transversa (AT), visualizada en el lado medial como una línea convexa hiperecogé-
nica con sombra acústica por debajo, y las líneas hiperecoicas de la pleura (P).

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