UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “AMARILIS FUENTES ALCÍVAR”

Cdla. COVIEM, calle Juan Montalván y Jacinto Rodríguez, Telf: 2498616 – 2498962
E-mail: amarilisfuentesalcívar@gmail.com
GUAYAQUIL – ECUADOR
PERIODO LECTIVO 2022 – 2023

FICHA DATOS PERSONALES

FOTO
CURSO/ESPECIALIDAD 3ERO "A" - GESTIÓN ADMINISTRATIVA Fecha: 6 5 2022
ESTUDIANTE
Nº C.I. / Pasaporte .: dd mm aa

Tutora: MSc. Angela Váscones

I.DATOS PERSONALES

1er Apellido: 2º Apellido:

Nombres: Estado civil:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento.:
Nacionalidad: dd mm aa

Dirección Domicilio:
Referencia del Sector
(detallar dirección completa # de
Domicilio:
casa, departamento)
E-mail personall: E-mail institucional:
Teléfono convencional: 04- Teléfono celular: 09-
Tipo de Sangre: Género:
Carnét del Conadis:: Tipo de discapacidad:
Número del Carnét Porcentaje:
Sufre de Alguna enfermedad crónica? Cuál?
Etnía Afroecuatoriano Blanco Indigena Mestizo
Nota: Información demografica requerida por los organismos
Montubío Mulato Negro Otro de control.
En caso de emergencia, indicar nombre de una persona local a llamar:
Teléfono convencioal: 04- Celuar: 09- Relación:

II. ANTECEDENTES FAMILIARES (CON QUIEN VIVE)

Parentesco Nº C.I Nº Telefóno Apellidos y nombre Formación Acádemica Ocupación

III. HERMANOS

Institución Educativa Apellidos y nombre Curso/Paralelo Jornada Lugar que ocupa

IV. Servicios con los que cuenta V. DATOS REPRESENTANTE

Detalle Si No Detalle Si No Apellidos y Nombres

Internet Fijo Whatsapp Nº. C.I.

Interbet Datos Facebook Nº Teléfono

Teléfono Celular TikTok Parentesco

Computador Telegram

Tablet Otros FOTO

REPRESENTANTE

VI. A RECONOCMIENTOS DEPORTIVOS

DECLARACIÓN: DECLARO QUE, todos los datos que incluyo en este formulario son verdaderos y no he ocultado ningún acto o hecho, por lo que asumo cualquier
responsabilidad. Acepto en caso de comprobar falsedad de esta información o inexactitud en alguna de sus partes, y me sujeto a las normas establecidas por la Institución y
otras disposiciones legales vigentes.

NOMBRE REPRESENTANTE FIRMA REPRESENTANTE FECHA