COLEGIO JEAN PIAGET

“Educar para ser”

C.C.T. 30PES0567S TURNO MATUTINO
Escuela SECUNDARIA Particular Incorporada a la SEV
ZONA 14 SECTOR 5

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL ALUMNO
FECHA DE INSCRIPCIÓN: PERIODO ESCOLAR: 2022-2023
DD MM AAAA
DATOS DEL ALUMNO
Nombre Completo:
(Primer Apellido) (Segundo Apellido) Nombre(s)
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: F M
DD MM AAAA
Nacionalidad: Ciudad de nacimiento:
CURP: Celular:
Correo Electrónico:
Dirección: Calle:
Entre:
Colonia: Código Postal:

GRADO Y GRUPO AL QUE SE INSCRIBE

Grado: Grupo: Turno: Matutino
Escuela de Procedencia:

DATOS DEL PADRE/TUTOR (RESPONSABLE DEL ESTUDIANTE)

Nombre Completo:
(Primer Apellido) (Segundo Apellido) Nombre(s)
Parentesco: Estado Civil:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA
Ocupación:
Nivel de estudios: CURP:
Nacionalidad: Empresa donde labora
Teléfono: Celular:
Correo Electrónico:
Dirección:
Colonia: Código Postal:
Empresa: Teléfono:
Dirección:
Especificar quien(es) están autorizados a recibir información del alumno:

DATOS DEL PADRE o MADRE DE FAMILIA

Nombre Completo:
(Primer Apellido) (Segundo Apellido) Nombre(s)
Parentesco: Estado Civil:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA
Ocupación:
Nivel de estudios: CURP:
Nacionalidad: Empresa donde labora
Teléfono: Celular:
Correo Electrónico:
Dirección:
Colonia: Código Postal:
Empresa: Teléfono:
Dirección:

Responsable del pago de colegiaturas:

MANIFIESTO bajo protesta de decir la verdad, que los datos proporcionados son verídicos, por
tanto, si llegara a detectar información falsa o documentación apócrifa anexa a esta solicitud,
estoy consciente que se procederá a la cancelación de la inscripción, causando BAJA
AUTOMÁTICA cuando no se haya entregado documentos originales solicitados, en un plazo
menor a 60 días posteriores a mi inscripción, independientemente de las consecuencias legales a
que haya lugar y sin derecho a requerir constancia de estudios.
NOTA: LOS PAGOS EFECTUADOS POR INSCRIPCIÓN Y MESES TRANSCURRIDOS, NO SERÁN
REEMBOLSADOS EN CASO DE BAJA.

_________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR
 COLEGIO JEAN PIAGET
“Educar para ser”
C.C.T. 30PES0567S TURNO MATUTINO
Escuela SECUNDARIA Particular Incorporada a la SEV
ZONA 14 SECTOR 5

HISTORIA DEL ALUMNO(A)

**Los datos que se solicitan en este documento son de estricta confidencialidad, necesarios para
conocer el desarrollo integral del alumno(a) y orientar el trabajo académico.

DATOS FAMILIARES:
¿Tiene hermanos? ____ si la respuesta es positiva, ¿qué lugar ocupa en la familia? ____
¿Con quienes vive el alumno(a) _____

HÁBITOS DE HIGIENE Y SALUD

¿Con qué frecuencia el alumno(a) asiste a revisión médica sobre su estado de salud? ______
¿Cuántas horas duerme? ______ Horario para ir a dormir _______
¿Cuántas comidas toma en el día? ______ Horarios de alimentación _______
¿Qué tipo de alimentos consume regularmente? _____
¿Con qué frecuencia se baña? _____
¿Con qué frecuencia lava sus dientes? ___

ANTECEDENTES DE SALUD
¿A recibido el esquema básico de vacunación? ______ Si la respuesta es negativa, explique por qué no y
cuáles le faltan _____
¿Con qué frecuencia es valorado(a) por su pediatra __
¿Cómo es su visión? __________ ¿Usa lentes? ______ Frecuencia de revisión __
¿Cómo es su audición? _________ ¿Usa auricular? _____ Frecuencia de revisión __
¿Padece alguna enfermedad crónica o alergia? ______ Si la respuesta es positiva, indique cual y la
medicación que recibe para su control_____
¿Ha sido operado quirúrgicamente en alguna ocasión? __
Si la respuesta es positiva, indique de qué y si se resolvió el problema de salud. __

ANTECEDENTES ESCOLARES
Promedio de último grado escolar: __
¿Realiza sus actividades escolares solo? _______ Si la respuesta es negativa, explique quien lo apoya y
qué tipo de apoyo recibe _______
¿Cómo ha sido hasta ahora su rendimiento académico
deficiente regular bueno excelente

¿Presenta algún problema para el aprendizaje? __________ Si a respuesta es positiva, explique de qué
tipo y la atención especializada que está recibiendo: ____

En ciclos escolares anteriores, ¿ha sido reportado por alguno de los siguientes aspectos? Por favor,
marque los que correspondan.
Incumplimiento Falta limpieza y orden No termina las actividades
Pierde el material No trabaja en equipo No participa

Marque con una “X” ¿Cómo es el desempeño del alumno(a) en las siguientes habilidades básicas?
Habilidad deficiente regular bueno excelente
Lectura
Escritura
Cálculo matemático

CONDUCTA
Marque con una “X” las conductas o rasgos que correspondan a la descripción del alumno(a)
tranquilo dispuesto cariñoso responsable
atento distraído respetuoso independiente
reservado intolerante entusiasta nervioso
sociable frustrado perseverante tímido
platicador ansioso cooperativo callado
organizado cuidadoso apático hiperactivo
vengativo Molesta a otros rencoroso trabaja lento
descuidado raya paredes rompe cosas agresivo

¿Ha recibido o recibe atención psicológica? ______ Si la respuesta es positiva, explique por qué razón
__________
¿Qué diagnóstico tiene? ____