3.

¿Tiene actualmente algunos de Indique cual y comente si ya

AUTOEVALUACIÓN DE SALUD los siguientes síntomas?: fue atendido por un médico o
• Fiebre (>38°C) son síntomas recientes sin
Este auto reporte de salud es parte de la campaña de prevención contra el Covid19 chequeo:
• Fatiga o dolor
(Coronavirus) con el fin de mantener su bienestar y el de los trabajadores de Red
muscular
Eléctrica. Esta Información será tratada de manera confidencial.
• Dificultad para
respirar
Fecha: _____/______/2021
• Tos
DATOS PERSONALES
• Resfrío
Nombre Completo • Gripe
4. ¿Usted está embarazada? Indique tiempo de gestación:
Rut/DNI/Pasaporte Edad
Fecha Nacimiento Nacionalidad 5. ¿Usted es mayor de 65 años?
Comuna/lugar de
N° Telefónico 6. Indique si usted ha sido diagnosticado de alguna o varias de las siguientes
Residencia
Enfermedades Crónicas:
Área y Cargo
• Diabetes Mellitus Indique Tipo:
Empresa • Hipertensión Arterial Indique Tipo:
Sistema de turno • Silicosis
• Enfermedades ¿Cual?:
INFORMACIÓN GENERAL Cardiovasculares
PREGUNTAS SI NO COMENTARIOS • Enfermedades Pulmonares: ¿Cual?:
Asma- EPOC fibrosis pulmonar
1. ¿Ha viajado o hecho escala en Indique los países:
alguno de los países con casos • Inmunodeficiencia
confirmados no controlados • Accidente Cerebrovascular
(*) en los últimos 15 días? (ACV)
2. ¿Ha tenido contacto directo Explique situación y fecha de • Enfermedad Renal Crónica Indique Tipo:
con una persona sospechosa o contacto: moderada o severa
confirmada como positivo para • Enfermedades autoinmunes: ¿Cual?:
COVID-19 o ha sido contactado Lupus, esclerodermia, Artritis
por la autoridad sanitaria? Reumatoide, Enfermedad
Crohn, Colitis Ulcerosa, etc.
• Cáncer en tratamiento de Indique Tipo:
cualquier tipo
• Enfermedades ¿Cual?:
neuromusculares
 congénitas o adquiridas

• Enfermedad hepática crónica ¿Cual?:

Declaro que la información es fidedigna y autorizo la entrega de información en

el marco del plan preventivo Coronavirus

Firma: Fecha:

Si contesto SI a cualquiera de las preguntas de esta evaluación, UD

NO DEBE TRASLADARSE NI INGRESAR A NINGUNO DE LOS
CENTROS DE TRABAJO DE RED ELÉCTRICA. Asu vez comunicarse de
inmediato con su jefatura directa y a su área de Seguridad y Salud
de su empresa, y esta deberá comunicar luego a RED ELÉCTRICA a:
Angela Mi randa (a miranda@rea.com.pe) Responsable de RRHH
Bettzy Sucl la (bsuclla@rea.com.pe) Responsable de Seguridad y Sa lud en el Trabajo