ENCUESTA PARA

EXAMENES DE PET CT

Estimado paciente: se solicita informar al personal de ONCOCENTER si usted posee elementos metálicos en su
cuerpo, si utiliza bomba de insulina, si es oxigeno dependiente y/o usa marcapaso cardíaco. En algunos casos el
examen requerirá la administración de medio de contraste endovenoso (yodado), para ello se utilizará la misma vía
venosa instalada para la administración del radiofármaco. El contraste permite visualizar y diferencia de mejor manera
ciertos órganos, estructuras y vasos sanguíneos. Para una adecuada programación de su examen rogamos responder
las siguientes preguntas con letra clara

PROCEDIMIENTO A REALIZAR:

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre: Edad:
Fecha de Nacimiento: Rut:
Dirección: Teléfono:
Correo electrónico: Sexo:
Peso: Kg. Médico Tratante:
Estatura: Mt. Especialidad:

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO SI NO

¿Le han inyectado medio de contraste Yodado? ¿Usa prótesis dental?
¿Presentó alguna reacción? ¿Fuma?
¿De qué tipo?
¿Tiene otros antecedentes alérgicos? ¿Cuántos al día?
¿De qué tipo? ¿Desde cuándo?
¿Está usted embarazada? No se
FUR

Av. Salvador 595, Providencia, Santiago - Telf. 2 2870 8770 oncocenter.cl Pág 1
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EXAMENES DE PET CT

INDIQUE SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

SI NO SI NO

Enfermedad a los riñones Enfermedades al corazón

¿Cuál? Diabetes

Toma medicamentos en forma crónica Resistencia a la Insulina

¿Cuáles? Monorreno

Consume Metformina Hipertensión

Otro similar ¿Cuál? Epilepsia

Tratamiento de Quimioterapia Hipertiroidismo

¿Cuánto tiempo y Cuando? Hipotiroidismo

Radioterapia Antecedentes Miasténicos

¿Cuánto tiempo y Cuándo?

Asma

Mieloma múltiple

Otras enfermedades:
Describa sus molestias y desde cuando las presenta:

CIRUGIAS (marque con una x si le han extraído u operado alguno de estos órganos) Indique Fecha
Vesícula Hígado Otros:
Apéndice Intestino
Riñón Estómago
Útero Próstata
Ovarios Pulmón

Firma Paciente o Representante

USO EXCLUSIVO ONCOCENTER

Paciente Premedicado SI NO Medio de contraste EV ML

Ayuno: Hrs VFG: Creatina: Hidratación: SI NO Vol.
Inst. de WP Sitio de punción: D° I° Suero EV: SI NO Vol.
Nombre y Firma Tecnólogo Médico Responsable: Fecha:

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