MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÒN

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “ROMULO GALLEGOS”

ÀREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROPGRAMA DE ENFERMERÌA
AULA MOVÌL - EL TOCUYO

SOAPIE-CASO CLÍNICO

Autor:
Fanny Ramos.
Sección : “B”
Licenciada : Génesis

El tocuyo-marzo 2020
 Introducción:

Los Servicios de Urgencia de los centros de salud a menudo asisten pacientes que
acuden con heridas; éstas pueden ser muy diferentes entre sí. Los profesionales de
enfermería son los encargados de la valoración y decide si se deriva a otro nivel o
profesional o si, por el contrario es atendida por ella hasta la finalización del proceso. En el
presenta se expone un caso clínico (SOAPIE)de una herida cortante limpia. En ocasiones
los profesionales de salud deben atender situaciones que precisan la realización de técnicas
de cirugía menor o pequeñas intervenciones para el tratamiento de lesiones de la piel,
faneras o tejidos que han sufrido heridas; éstas pueden ser muy diferentes entre sí,
dependiendo de la causa que la ocasionó, del lugar en que se encuentra, del tiempo de
evolución, etc. La primera valoración es realizada por los profesionales de enfermería,
aplicando las diferentes etapas de la misma que es la que decide si se deriva a otro nivel o
profesional o si, por el contrario es atendida por ella hasta la finalización del proceso de
forma colaborativa con el médico. En cualquier caso, se aplicará siempre un plan de
cuidados de enfermería, adaptado a cada paciente y situación.
Definiciones:

“La Cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y

generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras
fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son
esperables complicaciones postquirúrgicas significativas”
“La cirugía menor comprende aquellos procedimientos quirúrgicos sencillos y de corta
duración (15-30 minutos), realizados sobre tejidos superficiales o estructuras subcutáneas
fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que no precisan instrumental sofisticado y en los
que no se esperan complicaciones intra ni postoperatorias importantes. Así mismo los
cuidados postquirúrgicos que requiere, son poco especializados y pueden ser asumidos por
el propio paciente o su familia. Las entidades sobre las que está indicada la cirugía menor
no deben tener a priori sospecha diagnóstica de malignidad.”
Acude al servicio de urgencia de atención primaria por presentar herida inciso-contusa en el
segundo dedo de la mano izquierda producida por un cuchillo de 3cm de longitud. Refiere
dolor en la zona de la incisión. Se comprueba que no hay afectación tendinosa ni signos de
infección. Se procede a suturar. Inmunización del tétanos correcta. No alergias conocidas ni
tratamientos farmacológicos. No antecedentes familiares.
La sutura es la técnica utilizada para la aproximación de los bordes de una herida
voluntariamente programada por un profesional de la salud o a consecuencia de un
traumatismo agudo y conseguir un proceso de cicatrización por 1ª intención.

Complicaciones
Distinguir entre complicaciones y secuelas:
Complicaciones.
Sangrado de la herida
Hematoma
Infección de la herida
Dehiscencia de sutura
Secuelas
Cicatriz hipertrófica y queloide.
Pigmentación anómala de la cicatriz.
Déficit funcional.
Disestesias y parestesias
Las heridas que se ven en los Servicios de Urgencias de AP, son en mayor medida heridas
superficiales, no complicadas, que resultan competencia exclusiva de la enfermera, desde
su valoración hasta el tratamiento definitivo.
Existen diversos métodos para que las heridas cierren y se adopta una opción u otra según
las ventajas y desventajas que ofrezcan. Algunas de las consideraciones que tomaremos en
cuenta a la hora de elegir el método son: el riesgo de infección, la localización de la herida,
los factores estéticos, la edad o las enfermedades previas que padezca esa persona.
El cierre se puede hacer por primera intención (cierre quirúrgico) o por segunda intención
(dejar la herida abierta para que el tejido de la base de la herida pueda granular). Son los
más utilizados en el caso que exponemos a continuación se optó por el cierre quirúrgico.

Objetivos
- Proteger la herida de la contaminación bacteriana para promover la curación.
- Recuperar el deterioro de la integridad cutánea
- Promover el bienestar del paciente
- Valorar el proceso de curación y disminuir el tiempo de cicatrización.
Metodología
Revisión y exposición de un caso clínico teniendo en cuenta las espatas de el proceso de
atención de enfermería.

Modelo SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades

de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que
realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la

variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los problemas

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S:Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se

documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación
.
O:Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren
por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro,
tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A:Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el

“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código
de diagnostico de la NANDA.

P:plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la

enfermara planifica hacer.

I:intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de

resolver los problemas identificados.

E:Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada;

registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y cello de la enfermera que
atendió al paciente.

27/03/2020

S: “Me duele mucho la mano debido a que me corte el segundo dedo de la mano con un
cuchillo”.
O: Tiene dificultad para mover la mano izquierda, presenta sangrado y mucho dolor.
A: Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o
destrucción tisular).
- Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas,
sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida
inciso-contusa.
- Dolor agudo r/c agente lesivos m/p refiere dolor en la zona de la incisión
P: Paciente Se le realiza sutura de la herida y se dan recomendaciones de autocuidados y
pauta de analgesia.
I: A las 48 horas se revisa la herida que sigue sin síntomas de infección y con buena
evolución, Se vuelven a dar indicaciones de autocuidado y a los 7 días de realizar la sutura
se retiran puntos sin incidencias, se procedió a aplicar un anestésico local (povidona
yodada). Finalmente se ocluyó con un apósito estéril. Las recomendaciones a la paciente
fueron mantener limpia y seca la mano las primeras 48 horas. No se prescribió antibiótico y
se asignó una cita control a las 48 horas para valorar signos de infección.
E: Paciente sin síntomas de dolor, infección y puede mover su mano izquierda sin
dificultad.
Firma y sello.

CASO CLÍNICO
Mujer de 35 años, acude por herida inciso-contusa en el segundo dedo de la mano
izquierda producida por un cuchillo. Se realizó anamnesis y valoración. La paciente no
padecía ninguna alergia medicamento ni enfermedad de interés. La herida, era superficial e
incisa (afectaba solo a piel y tejido celular subcutáneo), de unos 3 cm de longitud, de
bordes desvitalizados y sin signos de infección.

Se realiza sutura de la herida y se dan recomendaciones de autocuidados y pauta de

analgesia. A las 48 horas se revisa la herida que sigue sin síntomas de infección y con
buena evolución, refiere ya no tener dolor. Se vuelven a dar indicaciones de autocuidado y
a los 7 días de realizar la sutura se retiran puntos sin incidencias.
Se informó al paciente sobre la técnica a realizar, asÍ como de las ventajas e inconvenientes
de cerrar la herida mediante sutura.
Tras su consentimiento verbal y colaboración, se procedió a aplicar un anestésico local, en
nuestro caso lidocaína, después se realizó limpieza mecánica de la herida con suero
fisiológico estéril.

Se aplicó antiséptico (povidona yodada) sobre la piel perilesional. y se concluyó uniendo

los bordes con 3 puntos de sutura de monofilamento 3/0.

Finalmente se ocluyó con un apósito estéril. Las recomendaciones a la paciente fueron

mantener limpia y seca la mano las primeras 48 horas. No se prescribió antibiótico y se
asignó una cita control a las 48 horas para valorar signos de infección.

Diagnósticos de Enfermería
- Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción
tisular).
- Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas,
sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida
inciso-contusa.
- Dolor agudo r/c agente lesivos m/p refiere dolor en la zona de la incisión
Intervenciones
- Cuidados del sitio de incisión
-Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de
infección
-Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión
-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada
- Sutura
-Fijar la línea de sutura con nudos ajustados
-Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida
- Utilizar una técnica estéril
-Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave
-Retirar suturas
- Prescribir medicación
-Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si
procede
-Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias
conocidas

Recomendaciones
Todos los días después de la ducha.
 Secar sin frotar
 Desinfectar con solución antiséptica (digluconato de clorhexidina 2% o povidona
yodada 10%)
 Esperar que seque el antiséptico
 Cubrir con apósito estéril
 Control riesgo de infección
 Valoración en 48h por el profesional de salud.
 Conclusión
Las intervenciones de enfermería van encaminadas principalmente a evitar la
infección y lograr una reparación adecuada y poco traumática, con un óptimo resultado
estético, permitiendo una adecuada cicatrización sin secuelas importantes.
Intentaremos utilizar una técnica lo más atraumatica posible, manipulando cuidadosamente
los tejidos, eliminando restos sucios o necróticos, que pudieran ser colonizados por
gérmenes.
Si fuera necesario, deben de realizarse disecciones romas cuidadosas, evitando cortes en la
piel sin visión directa de la zona, utilizar material adecuado según las regiones que
tratemos.
La hemostasia cuidadosa es fundamental pues la sangre en el campo quirúrgico actúa de
caldo de cultivo bacteriano, corriendo riesgo de infección postoperatoria, la mayoría de los
sangrados se controlan con presión digital durante algunos minutos.
Es importante reducir la tensión del cierre en las heridas, puesto que una herida cerrada a
tensión disminuye el aporte sanguíneo y las consecuencias que ello supone.