CUIDADO ENFERMERO A ADULTOS Y ANCIANOS CON HERIDAS

QUIRURGICAS
Las infecciones del sitio quirúrgico constituyen el 25% de las infecciones nosocomiales, por lo que forman un
grave problema de salud, ya que se asocian a elevada morbilidad y aumento de los costos de hospitalización, tanto
por la prolongación de la estadía hospitalaria como por la necesidad de utilizar medicamentos e insumos de alto
costo. En todos los pacientes se toman medidas universales con el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de
aparición de estas es mayor en ciertos casos, ya que influyen factores que participan en el origen de las
infecciones del sitio quirúrgico como lo son:
• factores propios del paciente: edad y patología asociada
• factores externos: Entre éstos están los factores ambientales, (sala en que está el paciente
• factores que dependen de la técnica quirúrgica propiamente tal: la habilidad del cirujano, ya que es
importante el tiempo de exposición del tejido al ambiente, el uso o no de electrobisturí y los cuidados de la
zona operatoria después de la intervención.
La causa principal de las infecciones del sitio quirúrgico es la flora endógena de la piel, que es el principal
contaminante de la herida operatoria y del sitio quirúrgico, o la flora de las mucosas o vísceras huecas del paciente,

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pero también puede participar la flora exógena presente en el ambiente quirúrgico, instrumentos, personal, etc.
el riesgo de infección del sitio quirúrgico está directamente relacionado con la cantidad de bacterias
contaminantes, a mayor cantidad de bacterias, mayor es el riesgo de infección; también depende de la agresividad
del germen y del estado de las defensas del paciente: en un paciente joven y sano, con sus defensas bien
constituidas, el riesgo de infección es menor.

.C LA PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. El cuerpo de un adulto está cubierto por un promedio de
2,2m2 de piel y contiene un tercio de nuestra sangre.
Funciones de la piel
DD
1. Regulación de la temperatura corporal. 5. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.
2. Protección frente a las bacterias. 6.Órgano sensorial
3. Protección frente a lesiones mecánicas. 7. Forma parte de nuestro sistema inmunológico
4. Protección contra los rayos ultravioletas (UV). 8. Produce hormonas
LA

Estructura de la piel La piel está formada por dos capas principales:

1. Epidermis.
2. Dermis
Epidermis
La epidermis es una fina capa de células que varía de grosor desde 0,04mm en los párpados hasta 1,6 mm en las
FI

palmas y plantas de los pies. La epidermis no tiene vascularización y se alimenta de la red de capilares de la
dermis.

Composición:


• Queratinocitos:
Son las células primarias.
• Melanocitos:
Son las células responsables de la pigmentación de la piel y del bronceado. La pigmentación protege contra los
rayos UV.
• Células de Langerhans:
Forman parte del sistema inmune de la piel, protegiéndonos ante potenciales acciones de alérgenos, bacterias y
sustancias tóxicas. Estas células desencadenan la respuesta inmunológica, de cara a prevenir o minimizar una
reacción corporal.

Estructura
• Una capa externa o estrato córneo, compuesta por queratinocitos cornificados muertos, finos y aplanados,
que agrupan en paralelo y muy densamente. Esta capa proporciona la función esencial como barrera de la
piel.
• Una capa interna de células vivas, la capa basal, forma una zona de unión entre la epidermis y la dermis.

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La humedad de la epidermis
Situados entre los queratinocitos, encontramos agua y lípidos naturales, producidos por las glándulas sebáceas.
Los lípidos de la epidermis mantienen la función barrera y ayudan a controlar la pérdida de agua. El contenido de
agua debe ser de un 10%, con el fin de mantener una piel sana. El descenso de agua en el estrato córneo conduce a
la descamación anormal y a la piel seca.

Dermis
Constituye la principal capa de la piel, actúa como soporte de las redes nerviosa y vascular, glándulas cutáneas, el
pelo y las uñas. Las células primarias de la dermis son los fibroblastos.
La dermis está vascular izada por una red de capilares, el aporte sanguíneo de la piel proviene de unas
ramificaciones de las arterias más grandes en el tejido subcutáneo. Cuando estas ramificaciones llegan a la dermis,
forman una red de nuevos capilares, estos juegan un papel importante en la regulación de la temperatura, al igual
que en la cicatrización.

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MARCO TEORICO
Las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas, es una función básica del enfermero, una buena
práctica con relación a estos procedimientos, se verá reflejada en una cicatrización rápida, que se encuentre libre
de infección y con evolución satisfactoria, y por la recuperación favorable del paciente.
Heridas: es una separación de la continuidad normal del tejido
Tejido: como un grupo o capa de células con grado de especialización similar que juntas llevan a cabo funciones
especializadas. Los diferentes tipos de tejidos del cuerpo tienen distintas propiedades que determinan su función,

son:
• Fuerza de tensión
.C
así como fuerza y resistencia para romperse. Los parámetros para medir la fuerza de un tejido normal del cuerpo
DD
Carga por unidad de área transversal en el punto de ruptura- en relación con la naturaleza del material más que con
su espesor.
• Fuerza de ruptura
Carga requerida para producir una herida - independientemente de su dimensión- es la medida clínica más
significativa.
• Fuerza para perforar
LA

Cantidad de presión necesaria para que una víscera o un órgano interno grande se perfore
Herida: es la pérdida de la continuidad y alteración de los procesos reguladores de células hísticas.

Clasificación de las heridas

Las heridas se pueden clasificar según su etiología y el tiempo que tardan en su cicatrización en agudas y
FI

crónicas.
Heridas agudas
Las heridas agudas pueden clasificarse según el mecanismo de lesión en:
1. Heridas por incisión:


Se efectúan con un instrumento cortante, pueden ser intencionadas por ejemplo: una incisión quirúrgica. En éstas
el potencial de infección es mínimo.
2. Heridas por contusión:
Es una herida cerrada producida por un golpe con instrumento no penetrante, causa considerable de daño al tejido,
provocando equimosis e inflamación.
3. Heridas por laceración:
Producida por un objeto que desgarra el tejido y causa bordes irregulares; el riesgo de infección es alto, entre los
pacientes que pueden presentar este tipo de heridas están los politraumatizados, con fracturas expuestas, las
causadas por vidrio o alambre de púas.
4. Heridas por abrasión
Es una herida cerrada causada por fricción y solamente afecta la piel, ejemplo: Raspaduras y excoriaciones.
5. Heridas por punción o penetrantes y con o sin pérdida de tejidos
Es la que se produce por un instrumento de punta, que penetra en la piel y en los tejidos internos, como picahielos
o proyectiles disparados por arma de fuego.

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 OM
Heridas de acuerdo al grado de contaminación
I. Limpias

.C
Herida efectuada de manera aséptica, como una intervención quirúrgica, que no se involucra tubo digestivo o vías
respiratorias o genitourinarias. O bien, ser una herida cerrada, sin inflamación y sin datos de infección.
II. Limpias-contaminadas
Una herida efectuada en forma aséptica, en la que se involucra tubo digestivo, de las vías respiratorias o
DD
genitourinarias, en la que puede existir la colocación de drenes, éstas no presentan signos de infección.
III. Contaminada
Heridas expuestas a gran cantidad de bacterias, pueden ser abiertas avulsivas, (por arrancamiento) accidentales o
por intervenciones quirúrgicas en las que existen transgresiones a las reglas de las técnicas de asepsia, puede haber
salida de contenido gastrointestinal y además presentan signos de inflamación.
IV. Infectadas (sucia)
LA

Herida que comprende tejido desvitalizado o presenta datos de infección, presencia de pus, que ya existían antes
de la intervención quirúrgica, o bien, detectadas durante la intervención quirúrgica, con presencia de cuerpos
extraños, contaminación fecal por perforación de víscera hueca.

Cicatrización de heridas
FI

La cicatrización es un conjunto de procesos biológicos fisicoquímicos y celulares que se producen como respuesta
a una lesión de los tejidos con el fin de lograr la restitución de la continuidad de los tejidos lesionados mediante el
reemplazo de tejido muerto por tejido viable.
El proceso de cicatrización se realiza en tres fases:


1º. Fase inflamatoria

Su duración es de 1 a 5 días; inicia desde el momento de la lesión, en la que existe una vasoconstricción
transitoria, junto con el depósito de un coágulo de fibrina y plaquetas que ayudan a controlar la hemorragia. Luego
se origina el edema, rubor, calor y dolor. Posteriormente se presenta la vasodilatación localizada y finalmente
entran en acción la respuesta inflamatoria.
2º. Fase proliferativa
Esta fase tiene una duración de 5 a 20 días, en ella los fibroblastos se multiplican, aparecen brotes endoteliales en
los vasos sanguíneos cercanos a la herida formando nuevos capilares que penetran y nutren el tejido lesionado. La
combinación de la proliferación de nuevos capilares y fibroblastos dan origen al tejido de granulación. Con la
interacción de fibroblasto y colágeno, la epidermis recobra su grosor y aumenta la resistencia de la herida a la
tracción.
3º. Fase de maduración
Esta fase se inicia a los 21 días y puede durar meses y en ocasiones años. El tejido cicatrizal se compone de
colágeno y sustancia fundamental (mucopolisacáridos, glucoproteínas, electrólitos y agua). Las fibras de colágena
sufren un proceso de lisis y regeneración, y se agrupan de tal manera que aumentan su resistencia a la tracción. En
la maduración normal de la herida se observa clínicamente una cicatriz inmadura roja, elevada, dura, que se
transforma en una cicatriz madura, plana, blanda y pálida.
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Tipos de cicatrización
1. Cicatrización de primera intención (unión primaria):
Ocurre de manera directa por epitelización y reparación del tejido en heridas, o se realiza con la unión de los
bordes de la herida con puntos de sutura y el tejido de granulación, estas se observan en las heridas operatorias y
las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasia perfecta,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
2. Cicatrización de segunda intención (granulación):
En este caso las heridas se dejan abiertas para que cicatricen solas o sean cerradas posteriormente, se observa
tejido de granulación, el cual, durante la asepsia de la herida suele sangrar con facilidad y se suturan
posteriormente dejando una cicatriz profunda y extensa.
3. La cicatrización de tercera intención:

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También llamada como cierre primario retardado y esto ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación
están juntas. Esto es un método para reparar heridas contaminadas, así también las sucias y las heridas traumáticas
infectadas con grave pérdida de tejido y alto riesgo de infección, se dejan drenajes para facilitar la cicatrización en
la que se debe extraer el tejido muerto, coágulos y residuo para prevenir y controlar la infección de la herida.

El oxígeno es esencial para el mantenimiento de la vida celular, desarrolla un importante rol en el proceso de

.C
cicatrización. Las necesidades de este en la herida van variando según la evolución del proceso de cicatrización,
así, en una primera fase del mismo, se precisa un ambiente pobre de oxígeno para la producción de factores
tróficos, mientras que en las últimas fases de la síntesis de colágeno y de los queratinocitos, se necesitan mayores
cantidades de oxígeno, ya que después de la creación de la nueva red microvascular, los fibroblastos tienen que
DD
producir colágeno, para poder producir la matriz, y para este proceso es fundamental un adecuado aporte de
oxígeno y energía, de ahí la importancia del uso de apósitos que contemplen las diferentes necesidades de oxígeno
de la herida

LA CURACION AVANZADA VERSUS LA TRADICIONAL

Curación
LA

es aquella técnica que favorece la cicatrización del tejido en cualquier herida hasta conseguir su remisión. La
curación puede ser utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento, el cierre completo de la herida o la
preparación de esta para cirugía como terapia adyuvante
Existen dos grandes formas de realizar una curación:
La curación tradicional (CT):
FI

Es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos, antimicrobianos) y
es de frecuencia diaria a mayor
la curación avanzada (CA)
es aquella que se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible y


su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida

INFLUENCIA DE LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS

HERIDAS

La mayoría de las respuestas a nivel celular se producen a nivel enzimático, influyendo en estas respuestas la
temperatura y la humedad existentes en el medio. Cuando se produce una herida, la piel se rompe y no puede
ejercer su función de barrera térmica, por lo que el lecho de la herida pasa de una temperatura de unos 37º C, hasta
unos 22-24º C en el lecho de la lesión. Por eso es de suma importancia que en el manejo de lesiones cutáneas se
utilicen productos con capacidad de aislar térmicamente la herida, que la mantengan en unas adecuadas
condiciones de humedad, y que permitan distanciar en el tiempo los cambios de cura para de esta manera mantener
el lecho de la herida el máximo tiempo posible en unas condiciones óptimas de temperatura y humedad.

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PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
1. La piel humana aloja bacterias transitorias y permanentes, algunas de las cuales son patógenas. El agua
elimina a los microorganismos por arrastre mecánico.
2. La cicatrización y adecuada evolución de las heridas quirúrgicas se ven afectadas por múltiples factores de
riesgos intrínsecos y extrínsecos.
3. La asepsia garantiza la reducción de gérmenes y evita infecciones.
4. Algunas sustancias químicas inhiben el desarrollo bacteriano.
5. La hemostasia exagerada en la cura de una herida puede producir un compromiso en el aporte sanguíneo.
6. La hipertensión venosa facilita el edema y dificulta la cicatrización.
7. La presencia de colecciones hemáticas, serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los bordes y
facilitan la infección.
8. La diabetes mellitus establece una serie de anomalías, como la acidosis tubular, la tendencia a la infección
y alteraciones vasculares que dificultan la cicatrización de las heridas

OM
Factores de riesgo para infección de la herida quirúrgica
1. Dependientes del paciente:
Estado inmunitario, enfermedades de base, hábitos nocivos, tratamientos habituales, estado nutricional,
infecciones coexistentes.
2. Dependientes del acto quirúrgico:
Técnica quirúrgica, duración de la cirugía, localización y tipo de cirugía, uso de profilaxis antibiótica, asepsia y

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antisepsia del quirófano, personal e instrumental utilizado.
3. Otros:
Cuidados postoperatorios, duración de la estancia hospitalaria pre quirúrgica, funcionamiento de los drenajes.
DD
Factores de riesgo dependientes del paciente.
El control y el tratamiento pre quirúrgicos.
En lo posible de estos factores se pueden considerar una medida activa efectiva en la disminución de la aparición
de Infección de la Herida Quirúrgica.
Estado inmunitario
LA

El estado inmunitario del paciente es un determinante fundamental de la susceptibilidad del huésped a desarrollar
una IHQ. Estados de inmunodeficiencias, ya sean permanentes (inmunodeficiencias congénitas o VIH) o
transitorias por tratamiento (corticoides, administración de inmunodepresores o quimioterápicos), son propensos al
desarrollo y extensión sistémica de una IHQ.
Enfermedades de base. Diabetes
Se ha demostrado una relación lineal entre la tasa de IHQ y los valores de hemoglobina glucosilada(HbA1c), así
FI

como los valores en el postoperatrio inmediato de glucemia mayores de 200 mg/dl.

Hábito tabáquico
El consumo de tabaco provoca una inhibición del movimiento de los macrófagos que altera así la quimiotaxis
alrededor de la herida.


Estado nutricional
Un estado nutricional deficitario se asocia con el aumento de incidencia de IHQ, así como con el retraso en la
cicatrización. la obesidad se asocia a un mayor riesgo de IHQ debido a la maceración de los tejidos. El tejido
adiposo recibe un menor volumen de flujo de sangre por unidad de peso que el tejido magro. Esta avascularidad
relativa puede hacer al tejido adiposo más susceptible a la infección.
Factores de riesgo Extrínsecos (relacionados con la cirugía y el ambiente hospitalario)
a) Lavado de manos para el acto quirúrgico. h) Duración de la cirugía
b) Preoperatorio prolongado. I) Climatización.
c) Hospitalización prolongada. J) Instrumental.
d) Operaciones anteriores. K) Técnica quirúrgicas.
e) Rasurado. L) Antisepsia de la piel
f) Vestuario quirúrgico. M) Antibióticos profilácticos.
g) Esterilización.

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FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION
Existen diversos factores que afectan positiva o negativamente la cicatrización de las heridas ellas pueden ser:
Factores internos:
Tales como vasculares, estados de salud deficientes, nutricionales, obesidad, medicamentos (los inmunosupresores
suelen retrasar la cicatrización, los antiinflamatorios tienden a ocultar síntomas de infección sobre agregada),
tabaquismo y estrés.
Factores externos:
Abarcan la duración de la permanencia pre operatorio en el hospital, preparativo para la intervención y elementos
trans operatorios.
Las medidas para controlar algunos factores externos que afectan la cicatrización de las heridas son:
• Minimizar la permanencia pre-operatoria en el hospital.
• Bañar al paciente con jabón antimicrobiano en la noche que precede a la cirugía, si esta es electiva.
• No rasurar el vello o cabello del sitio de la cirugía a menos que sea indispensable.
• Si se requiere quitar el vello o cabello, hacerlo con una máquina para cortar el pelo o con una depiladora en
vez de afeitarlo.

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• Tratar infecciones bacterianas en el pre - operatorio. La administración de antibióticos (ATB) pre
operatorio es recomendable cuanto hay riesgo de infección, por lo general se indica comenzar los ATB por
vía parenteral en la hora que precede a la cirugía y continuarlos 24 a 72 horas posteriores, esto permite que
el medicamento alcance concentración terapéutica en los tejidos, sin que haya resistencia bacteriana.
Los ancianos tienen mayor riesgo de cicatrización deficiente de heridas o que inhiben la cicatrización por:
• Cambios vasculares relacionados con el envejecimiento, como la arteriosclerosis y la atrofia de los

.C
capilares cutáneos que pueden disminuir el flujo sanguíneo de la piel.
• Reducción de la función hepática que limita la síntesis de los factores de coagulación necesarios.
• Cambios del sistema inmunitario que reduce la formación de anticuerpos y linfocitos necesarios en la
prevención de infecciones
DD
• Deficiencias nutricionales que disminuyen el número de eritrocitos y leucocitos, con lo que obstaculizan el
aporte de oxígeno y la respuesta inflamatoria, fundamentales para la cicatrización.
• El oxígeno es necesario en la síntesis del colágeno y la formación de nuevas células epiteliales.

Complicación de la cicatrización de las heridas

LA

1. Hemorragia:
Puede presentarse por deslizamiento de una sutura, ligadura de vasos suelta o erosión de un vaso sanguíneo, o
ser causada por la presencia de infección. La hemorragia puede ser externa o interna. Si se libera una sutura
quirúrgica de un vaso sanguíneo la hemorragia se produce internamente en los tejidos y no hay signos visibles
FI

de sangre a menos que haya un drenaje quirúrgico. Se puede detectar una hemorragia interna observando la
distensión o inflamación de la parte del cuerpo afectada o al detectar signos y síntomas de shock
hipovolémico: estos son taquifigmia, hipotensión, palidez generalizada, sudoración profusa, etc.
La hemorragia externa es más evidente, pues al observar el vendaje que cubre la herida, está saturado de
sangre que con frecuencia se escapa por los costados del mismo acumulándose debajo del paciente. Se debe


observar atentamente todas las heridas, en especial las quirúrgicas, en las cuales el riesgo de hemorragia es
mayor durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía.

2. Infección:
La infección quirúrgica es la que se presenta en el sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días del
postoperatorio; involucra piel, tejido subcutáneo y músculos localizados por debajo de la aponeurosis
implicada. Cuando se colocan implantes y la infección es profunda puede tardar en aparecer la infección hasta
un año. Las posibilidades de que la herida se infecte son más elevadas si estas presentan: tejido necrótico,
cuerpo extraño en el interior o en las proximidades, o si disminuye el aporte sanguíneo y las defensas locales
de los tejidos. Una herida está infectada si de ella drena material purulento, la infección de una herida
ocasionada por contaminación o por el propio traumatismo se puede desarrollar en dos o tres días. El paciente
presenta fiebre, irritación y dolor en la zona quirúrgica, los bordes de la herida pueden estar tensos, tumefactos,
con un enrojecimiento que se extiende más allá del borde inmediato de la herida. Si hay drenaje el líquido
eliminado puede ser amarillento, verdoso o marrón, y dependiendo del agente causal ser maloliente.

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 3. Dehiscencia:
La dehiscencia es la separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una
herida que no ha cicatrizado correctamente. Los pacientes con una cicatrización deficiente (estado nutricional
deficitario, infección, obesidad) corren el riesgo de sufrir una dehiscencia. En el caso de la obesidad las
posibilidades son mayores debido a la constante tensión a la que están sometidas las heridas y a la escasa
vascularización del tejido adiposo. La dehiscencia suele afectar las heridas quirúrgicas abdominales y se producen
tras una tensión súbita como tos, vómitos o incorporarse bruscamente en la cama. los pacientes refieren que notan
como "si algo se ha soltado". Se debe sospechar dehiscencia ante un aumento de exudado serosanguinolento
procedente de la herida.
4. Evisceración:
Es cuando se produce la separación total de las capas de una herida en la cual encontramos una protrusión de
órganos viscerales a través de la abertura de una herida. Este cuadro constituye una urgencia médica que requiere
reparación quirúrgica. Cuando se produce la Evisceración se deben colocar compresas estériles impregnadas en
solución salina estéril sobre los tejidos expuestos para reducir la posibilidad de contaminación bacteriana,

OM
secándolos antes de la intervención quirúrgica.
5. Fístulas:
Es una comunicación anómala entre dos órganos o entre un órgano y el exterior del cuerpo. Un cirujano puede
crear una fístula con fines terapéuticos (por Ej. estableciendo una comunicación entre el estómago y la superficie
externa de la pared abdominal para insertar una sonda de gastrostomía para alimentación del paciente). La mayoría
de las fístulas son secundarias a la escasa cicatrización de la herida, ocasionadas por traumatismos, infección,
exposición o radiaciones y enfermedades como el cáncer, las cuales impiden que las capas de tejidos se cierren

6. Eventración

.C
adecuadamente permitiendo la formación de tractos fistulares.

Es salida de las vísceras abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgico,
traumático o patológicamente, distinta a los orificios naturales, estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un
DD
saco de eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o
fibras musculares

VALORACION DE LAS HERIDAS

Siempre se deben valorar las heridas a cada paciente, los medios para realizarlo son:
LA

Inspección, palpación y olfación. Es importante tener en cuenta el aspecto que presenta la herida en relación a los
signos de cicatrización y de los bordes de la herida. Estos signos secuencialmente son:
1. Ausencia de hemorragia y presencia de un coagulo que cubre los bordes de la herida.
2. Inflamación, enrojecimiento y edema en los bordes de la herida, esto sucede entre el primer y tercer día
3. Reducción de la inflamación cuando el coagulo disminuye, esto se produce conforme el tejido de
FI

granulación comienza a cubrir el área. Los tejidos sanos de los bordes secreta nutrientes, fibroblastos y
células epiteliales para cubrir la herida y cerrarla en 7 a 10 días.
4. Formación de cicatriz: Los fibroblastos del tejido de granulación secretan colágeno, el cual forma tejido
cicatrizal. La síntesis de esta sustancia comienza alrededor del cuarto día de producida la lesión y continua
durante 6 meses o más.


5. Disminución del tamaño de la cicatriz, ello ocurre a lo largo de meses o años y es el resultado de
acortamiento de las fibras de colágeno con aumento de su resistencia.
Otras pautas de valoración son:
Secreción:
Inspeccionar, registrar y comunicar su localización, color, consistencia, olor y grado de saturación de apósitos. El
exudado puede ser:
a- Seroso: de color claro, como plasma acuoso
b- Sanguinolento: su color es similar al sangrado reciente
c- Serosanguinolento: color pálido, acuoso, combinación de plasma y hematíes, puede contener restos de
sangre.
d- Purulento: espeso, amarillento, verdoso o marrón, indica la presencia de organismos vivos o muertos y
leucocitos
Edema:
Para volarlo se debe colocar guantes estériles y palpar con suavidad los bordes de la herida para detectar si hay
tensión de los tejidos. El edema mínimo o moderado es normal en la etapa inicial de la cicatrización.

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Dehiscencia:
Observar y controlar al paciente para detectar fiebre, taquicardia inexplicable, dolor inusual (el dolor post
operatorio moderado o intenso durante 3 a 5 días es normal, mientras que el dolor persistente e intenso de
comienzo repentino suelen indicar hemorragia interna o infección)

INTERVENCION DE ENFERMERIA PARA FAVORECER LA

CICATRIZACION
Hay diversos tipos de heridas y son múltiples las maneras de cuidarlas, estos varían según el tipo, tamaño de
herida, magnitud del exudado presente, estado de la misma (abierta o cerrada), localización, presencia de
complicaciones.
La planeación de enfermería comprende estrategias dependientes e independientes.
Ambos tipo de intervención tienen como fin último fomentar la cicatrización y prevenir infecciones. La
enfermera/o se encarga de valorar en forma constante la cicatrización y mantener el área libre de excreciones
corporales, también debe proteger el tejido circundante de escoriación cuando hay drenaje de la herido, lo cual se

OM
logra mediante el cambio de apósitos saturados cuando sea necesario y con la higiene y secado de la herida y
región circundante. La remoción frecuente de cinta adhesiva también es irritante para la piel por ello debe hacerse
con cuidado o emplear cintas porosas y con adhesivo mínimo que lesionan menos la piel.
Se debe prevenir el ingreso de microorganismos en la herida y su infección consecuente en piel y mucosas
empleando asepsia quirúrgica en los cuidados de heridas, mediante la aplicación de antisépticos, con el lavados de
manos antes y después de estar en contacto con los pacientes, emplear guantes estériles para realizar la inspección
de una herida, evitar la propagación de microorganismos al cambiar o quitar los apósitos sobre las heridas

.C LIMPIEZA DE LA HERIDA
La limpieza cuidadosa de herida elimina los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección, a
DD
pesar de que la presencia de una cantidad moderada de exudado favorece el crecimiento de células epiteliales, se
suele indicar la limpieza de la herida si el apósito no absorbe de forma adecuada el líquido de drenaje o si se
disemina el líquido de drenaje por la piel. Este principio básico de limpieza tiene por finalidad proteger la
cicatrización, ello exige un lavado correcto de manos y el empleo de técnica aséptica para el procedimiento. Las
soluciones antisépticas más eficaces para la limpieza de la piel son los yodóforos cuya acción contra las bacterias
dura mientras permanecen en la piel. El agua oxigenada diluida puede ser útil para limpiar heridas abiertas que
LA

contienen restos necróticos. El suero fisiológico no irrita los tejidos lesionados y se utiliza con frecuencia para
limpieza y lavado de heridas.
Se debe tener en cuenta los siguientes principios al limpiar una incisión o la zona que rodea un drenaje:
• Limpiar de zona menos contaminada en dirección a la más contaminada, desde la herida o incisión hacia la
piel que la rodea o desde el lugar donde se halla situado el drenaje hacia la piel que lo rodea.
FI

• Aplicar los antisépticos de forma local mediante fricción suave sobre la piel. Cuando se irrigue una herida,
permitir que la solución fluya desde la zona menos contaminada hacia la más contaminada.

PROTECCION DE LA HERIDA


Se debe proteger la herida aplicando un apósito estéril, de esta manera se evita el ingreso de microorganismos.
Es importante saber que por ejemplo en una herida exudativa no se debe permitir que el apósito la deje demasiado
seca, ello conlleva la formación de una costra de gran tamaño. Cuando esto ocurre, la dermis se deshidrata dando
como resultado la formación de una barrera que se opone al crecimiento normal de células epiteliale. El apósito
debe permitir que exista cierto grado de humedad pues con ello favorece la migración de células epidérmicas.
También debe absorber el exudado cuya acumulación favorece el crecimiento bacteriano y debe evitarse que el
líquido del drenaje tome contacto con la piel intacta para evitar irritación de la misma.
Los apósitos más usados son los de gasa, porque no interaccionan con los tejidos de la herida y por ello ocasionan
una irritación mínima. Otro tipo de apósito es el constituido por una película transparente autoadhesiva que actúa
como una segunda piel, son membranas sintéticas permeables. Este apósito presenta varias ventajas, se adhiere a la
piel intacta y de esta manera contiene el exudado y reduce la contaminación de la herida. Al cambiar un apósito se
debe conocer el tipo de elemento y el material necesario para curar la herida, pero el principio más importante a
tener en cuenta durante el procedimiento de sustitución de apósitos son los relativos a la técnica de asepsia. La
enfermera/o administra diversas formas de tratamientos y cuidados, los pacientes en situación de riesgo de mala
cicatrización requieren de una detallada valoración que permite planificar estrategias adecuadas de cuidado. Ello
se fundamenta en la relación individualizada con la persona.

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 INTERVENCION DE ENFERMERIA
1) Preparación del paciente
1) Explicarle al paciente el procedimiento que se va a realizar. Fundamento: la comprensión favorece la
colaboración durante la curación.
2) Procurar ayuda para el cambio de apósitos en personas excitadas o confusas. Fundamento. Los
movimientos del paciente podrían contaminar el campo estéril o la herida.
3) Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda en la que sea fácil el acceso a la herida.
Fundamento: La exposición innecesaria es molesta física y psicológicamente para muchas personas.
4) Doblar el extremo abierto de la bolsa impermeable para desechar el material empleado y se coloca al
alcance. Puede fijarse con tela adhesiva al borde de la cama o mesa de sobrecama. Fundamento: el doblez
de la bolsa evita la contaminación de su exterior por microorganismos de los apósitos sucios y la
contaminación ulterior de las manos o instrumentos estériles al desechar gasas y apósitos.
5) Colocarse el barbijo. Fundamento: en muchas instituciones se estipula el uso de barbijo en el cambio de
apósitos quirúrgicos para prevenir la contaminación de la herida por exhalación de microgotas.

OM
2) REMOCION DEL APOSITO SUCIO
1) Quitar la cinta adhesiva con suavidad al tiempo que se ejerce presión leve sobre la piel y se tira con
suavidad y firmeza de la cinta hacia la herida. Se usa solvente para el adhesivo de la cinta si es necesario.
Fundamento: presionar la piel genera contracción que se opone al movimiento de tracción. La cinta se
desprende hacia la incisión para no poner tensas las suturas o herida..
2) Colocarse los guantes y retirar el apósito abdominal externo, si está seco o úsese un guante descartable si

.C
está húmedo. Se levanta el apósito de manera que su cara inferior quede en dirección al contraria al
paciente. Fundamento: se considera que la almohadilla quirúrgica externa está contaminada con la ropa
de cama y vestimenta del paciente..
3) Colóquese el apósito sucio en la bolsa impermeable sin tocar el exterior de esta. Fundamento: la
DD
contaminación del exterior de la bolsa haría que se diseminaran microorganismos.
4) Quítese los guantes, deséchelos, lávese las manos, se abre el equipo de apósitos y gasa esterilizados.
5) Colóquese los guantes esterilizados, se quita el apósito o gasa inferior (con pinza a traumática si es
necesario) con cuidado para no desacomodar el drenaje. Si la gasa está adherida al drenaje se usan dos
pinzas, una para quitar la gasa y otra para sujetarlo o se fija este último con una mano. Fundamento: las
LA

pinzas o guantes se utilizan para evitar la contaminación de la herida por las manos de la enfermera / o y
las manos del operador por el drenado de la herida
6) Valórese la localización, tipo (color y consistencia) y olor de la secreción de la herida, así como el número
de gasa saturadas y diámetro del drenado acumulado en lo apósitos
7) Se desechan los apósitos sucios en la bolsa. A fin de no contaminar la punta de la pinza con el borde de la
FI

bolsa, hay que desechar los apósitos 10 o 15 cm. arriba de la bolsa y dejarlos caer en esta. Después de
quitar los apósitos, se deja la pinza fuera del campo esterilizado. Fundamento: la pinza está contaminada
por el drenaje de la herida
LIMPIEZA DE LA HERIDA Y COLOCACION DEL APOSITO


1) Se limpia la herida con la pinza atraumática y gasa humectadas con solución antiséptica.
2) Se mantiene la punta de la pinza a menor altura que los mangos en todo momento. Emplee una gasa para
cada movimiento, con limpieza desde el extremo superior de la incisión hacia abajo. se desecha cada gasa
luego de utilizarla. Fundamento: la herida se limpia del área menos contaminada a la que lo está más, o
sea del extremo superior más seco, al inferior donde se acumula la secreción y se considera más
contaminado
3) Repítase la limpieza hasta que elimine toda la secreción.
4) Séquese la herida con gasa, valórese el aspecto global de la misma.
5) Se aplican uno por uno los apósitos esterilizados sobre la herida. Se comienza en el centro y se desplaza
en forma progresiva hacia sus bordes.
6) El apósito final puede tomarse con la mano sólo por su cara externa.
7) Quítese los guantes y deséchelos.
8) Se fija el apósito con cinta adhesiva
9) Se registran en la hoja de enfermería el cambio de apósitos y todas las valoraciones realizadas.

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LA CURACION BASADA EN LA EVIDENCIA
La CA es una forma de tratamiento que al ser más espaciada y con apósitos más fáciles de aplicar, ha demostrado
ser más cómoda tanto para el paciente como para el tratante. El costo-efectividad que tiene la CA sobre la CT y su
capacidad de ahorro es notable. Por otra parte, al estar basada en un ambiente húmedo, el proceso de cicatrización
es más rápido y de mejor calidad.
De esta forma la CA se ha convertido, hasta este momento, en el modo más adecuado de manejar una herida
crónica desde el punto de vista local. En espera de que el conocimiento acabado del proceso de cicatrización nos
permita detectar deficiencias específicas que podamos manejar con apósitos inteligentes que se vayan adaptando a
los cambios en la medida que la herida progresa a través de las distintas fases de cicatrización.

CONSIDERACIONES GERONTOLOGICAS
Los pacientes muy viejos tienen mayor riesgo a las complicaciones de las heridas ya que la circulación suele estar
deteriorada por arteriosclerosis y una función cardíaca limitada. Sus reservas de energía son bajas y, con
frecuencia, su hidratación y estado nutricional malos. Además, estos individuos suelen ser más sensibles a los
medicamentos, y pueden reaccionar mal a sedantes analgésicos y anestésicos. Las alteraciones normales del

OM
envejecimiento afectan la capacidad de las personas mayores para tolerar la cirugía incluyen:
1. Disminución del líquido intracelular que aumenta su vulnerabilidad a los desequilibrios de líquidos.
2. Menor cantidad de tejido subcutáneo que incrementa la posibilidad de pérdida de calor corporal.
3. Disminuye la resistencia al traumatismo y cambios en el tejido muscular del corazón y los pulmones, que los
hace más propensos a disfunción.
La piel protege el cuerpo de las infecciones, ayuda a controlar la temperatura y transmite las sensaciones de dolor,

.C
temperatura, tacto y presión captadas por los receptores sensoriales. Los cambios relacionados con el
envejecimiento de la piel incluyen:
• La piel se vuelve escamosa y reseca.
• Disminución de la fuerza y la elasticidad.
DD
• Aumento de arrugas.
• Disminución de grasas subcutáneas.
• Delgadez de la epidermis, y fina y translúcida apariencia. Es importante, Valorar la piel significa la
inspección diaria de todo lo que surge en la piel, inclusive el cabello y las uñas.
• En la piel se debe vigilar cualquier cambio en color, la temperatura o integridad. Cualquier área de
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enrojecimiento o hinchazón debe ser notado, cuidado y atendido para prevenir complicaciones posteriores.
• El mejor momento para evaluar la piel es la hora del baño. Los adultos mayores independientes pueden
necesitar ayuda para inspeccionar áreas de la piel que ellos por sí solos son incapaces de ver.
Limpiar la piel promueve la circulación, y ayuda a sentirse fresco y relajado elimina las células muertas de la piel,
y algunas bacterias. Es importante verificar la temperatura del agua para cerciorarse que no está demasiado
caliente. Un jabón suave es mejor para la piel. Los jabones desodorantes pueden resecar demasiado la piel. La
FI

secuencia del baño debe ordenarse desde el área más limpia, hasta el área potencialmente más sucia

PROCEDIMIENTO: CURACIONES
CURA DE HERIDAS - TÉCNICA SECA


Es una técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir
su remisión, su objetivo es favorecer la cicatrización de la herida del paciente y prevenir la contaminación del
ambiente inmediato, contener las secreciones y eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.
MATERIALES Y EQUIPOS
1. Equipo de curación estéril 9.Biombo
2. Soporte de suero 10.Bolsas de desecho
3. jeringas de 20 cc 11. Guantes estériles
4. Agujas 12. Hoja de enfermería
5. Suero fisiológico o agua destilada
6. Apósitos (tradicional o biológico)
7. Gasas estériles
8. Material de fijación

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Preparar el carro de curaciones con todo el material como:
1. Antiséptico (povidona yodada) 10. Gasas estériles
2. Apósitos quirúrgicos estériles.
11. Guantes estériles
3. Bata estéril.
12. Guantes no estériles.
4. Bolsa para residuos.
13. Registros
5. Sabanas o salea.
14. Solución fisiológica
6. Apósito estéril
15.Pinza Kocher sin dientes
7. Riñonera. 16.Pinza Kocher con dientes
8. Compresa de gasa estéril. 17.Pinza de
disección sin diente

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9. Pinza de disección con dientes

Procedimiento
1. Lavado de manos
2. Recolectar el material y trasladarlo a la unidad del paciente
3. Saludar y llamar al paciente por su nombre

.C
4. Informar al paciente el procedimiento a realizar
5. Preservar la intimidad y nivel de auto valencia del paciente
6. Manejar dolor con fármacos, si corresponde, según indicación médica
7. Colocar guantes de procedimiento
DD
8. Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si procede
9. Solicitar o acomodar el paciente en posición segura y dejando accesible la zona a curar
10. Desprender telas en dirección del vello y/o retirar apósito (tradicional o biológico).
11. Utilizar suero fisiológico si está adherido el apósito tradicional
12. Eliminar apósito en bolsa desechable
LA

13. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado
14. Abrir el equipo y material estéril
15. Colocar guantes estériles
16. Limpiar con técnica de arrastre mecánico según tipo de herida con solución (Ringer lactato, suero
fisiológico o agua bidestilada)
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17. Limpiar de proximal a distal y de la zona más limpia a la más sucia y terminando en la piel que rodea la
herida a través de irrigación en la herida y pincelar de la piel con gasa estéril en igual sentido
18. Desechar las gasas y apósitos utilizados para absorber después de cada uso
19. Eliminar o de bridar tejido desvitalizado, si corresponde, a través de lavado con solución estéril o con
maniobras instrumentales de cirugía menor.


20. Cubrir con apósito, gasa estéril o apósito interactivo

21. Fijar apósitos o colocar faja de contención, si corresponde
22. Dejar cómodo y seguro al paciente
23. Educar al paciente y/o familiar en el auto cuidado
24. Retirar el material
25. Retirar guantes y desechar
26. Lavado de manos
27. Registrar en hoja de enfermería

HERIDA ABIERTA
1. Impregnar la gasa con suero fisiológico y limpiar suavemente la piel de alrededor.
2. Desechar la gasa y secar sin friccionar.
3. Irrigar la herida con suero fisiológico, si existe exudado o supuración.
4. Limpiar la herida con gasas impregnadas en antiséptico, en sentido circular, desde dentro hacia fuera.
5. Secar correctamente con gasas estériles, utilizando la misma técnica.
6. Aplicar el producto que esté indicado, según las características de la herida.
7. Colocar un apósito estéril.
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 8. Retirar el material utilizado.
9. Acomodar al paciente.
10. Quitarse los guantes.
11. Lavarse las manos.
12. Registrar el tipo de cura realizada y la evolución de la herida.

Observaciones
-Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito.
Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo.
Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.
Registro e informes:
1- Comunique y registre:
a) Aspecto de la herida y el drenaje.
b) Cambio de las características de la herida, especialmente de la cantidad de drenajes y registrarlo en la ficha de

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enfermería.
c) Aspecto inesperado de lo drenado por la herida o retirada accidental de un tubo de drenaje, antes de que
transcurra una hora.
d) Tipo de apósito aplicado en la historia de enfermería del paciente. e) Tolerancia del paciente al cambio de
apósito durante el cambio de turno.
f) Registre la frecuencia del cambio de apósitos y el material necesario en el plan de cuidados.
g) Firma de la enfermera actuante, fecha y hora del cambio de apósito en el nuevo vendaje utilizado para ello.

Consideraciones especiales:
.C
• Puede que las heridas con forma de circunferencia requieran ayuda para cubrirlas.
• Los apósitos o gasas situados sobre la zona con vello deberían retirarse en la dirección en la que éste crece,
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para reducir irritación y el malestar.
• Si hay drenajes, retirar el apósito despacio y con cuidado, quitando una capa cada vez, para evitar la
retirada accidental de los drenajes.
Consideraciones para la enseñanza:
• Las heridas que requieren un cambio de apósitos más frecuentes que cada 4horas. Pueden indicar la
LA

necesidad de colocar un drenaje o modificar el tipo de apósito.

• La enfermera establecerá si el paciente pueda darse una ducha.
Consideraciones para la enseñanza:
• Las heridas que no estén en el área de visión del paciente o en su área de alcance requieren la ayuda de un
miembro de la familia.
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• Explicar el aspecto de una herida, qué debe comunicarse y el riesgo de un cuidado inadecuado de la herida.
· Después de mostrar el cuidado de la herida, permitir al paciente o miembro de la familia que realice el
cambio de apósito con o sin supervisión.
Consideraciones en el anciano


El procedimiento de cambio de apósito puede constituir una fuente de dolor y falta de comprensión por parte de un
paciente confundido o desorientado.
Prevenir la lesión de la piel del anciano evitando los tirones al retirar el apósito o los productos que pueden causar
lesión cutánea.
Consideraciones en la atención domiciliaria
Valorar la extensión de la incisión en relación con el grado de actividad del paciente y determinar el tipo de
apósito que conseguirá el propósito deseado.
Valorar el área donde va realizarse el procedimiento para que haya una fuente de luz adecuada.
Determinar si hay mesa para situar el material estéril con una seguridad razonable.

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