FORMATO

INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral

MST PROYECTOS E INVERSIONES SAC 20502051939 AV SAN LUIS 3045 CONSTRUCCION

Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centro laboral

PROYECTO / INSTALACION: “AMPLIACION DE PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES – SANTIAGO DE CAO”

AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION: VERIFICAR ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS

Tipos de Herramientas: Lampas, picos, barretas, rastrillos, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.

Cuñas/ Cabeza/ Estado en

Tipo de Mango Material Filo Hoja o Boca Tornillo de Sujecion Aislamiento Quijadas Acciones Plazo en
Seguros extremo golpe forma general Observaciones Responsable
Herramientas Manuales correctivas días

B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

B = Bueno M = Malo NA = No aplicable o no procede.

Posible estado del cincel

Comba Introducción de la Cuña

Destornillador

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: