Está en la página 1de 1

FORMATO Código: SSOMA - Fr-009

Versión del documento: 01


INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Fecha aprobación: 26.11.19
Elaborado por: ING. SSOMA
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Datos del empleador principal (CONSORCIO MANTARO II)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

CAL. CAJAMARCA MZA. B LOTE 20A. APV CAMPO SOL LIMA


CONSORCIO GRENA 20605452371
-LURIGANCHO CONSTRUCCIÓN CIVIL
Datos del Subcontratista inspeccionado (en caso aplique)

Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA SHUPLUY – PRIMORPAMPA –


BELLAVISTA – ANTA - SAN ISIDRO – PONCOS – KOCHAYOC –
PROYECTO / INSTALACION: CHACLAHUAIN – ORATORIO – PAMPAMARCA - PUTACA - UBICADA
EN EL DISTRITO DE SHUPLUY, PROVINCIA DE YUNGAY,
DEPARTAMENTO DE ANCASH
AREA INSPECCIONADA:

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA: CARGO: FIRMA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION: CARGO FIRMA

FECHA DE INSPECCION: TIPO DE INSPECCION: PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR:

DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCION:

Tipos de Herramientas: Lampas, picos, barretas, rastrillos, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.

Cuñas/ Cabeza/ Estado en


Tipo de Mango Material Filo Hoja o Boca Tornillo de Sujecion Aislamiento Quijadas
Seguros extremo golpe forma general Observaciones
Herramientas Manuales
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

B = Bueno M = Malo NA = No aplicable o no procede.


Posible estado del cincel

Comba Introducción de la Cuña

Destornillador

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Revisado por: GERENCIA Aprobado por: JEFE de SSOMA