FO-SST-014

FORMATO DE INSPECCIÓN DE ANDAMIOS Ver. 05

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PLANTA / PROYECTO: _______________________________ SEMANA DEL ________________ HASTA _____________ TIPO DE ANDAMIO: ___________________________
RESPONSABLE PROYECTO: ___________________________ SUPERVISOR SEGURIDAD: __________________________

Bueno (B) Malo (M) No Aplica (N/A)

ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

ÍTEM DESCRIPCIÓN N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
B M B M B M B M B M B M B M
1 Placas de asiento al piso

2 Durmientes

3 Tornillos de nivelación
4 Nivelación de andamio

5 Codos
Traviesas (transversales tipo
6
X)
7 Anclaje externo

8 Tirantes

9 Plataforma

10 Barandillas

11 Rodapiés o protector de nivel

12 Altura
Indicación de
13
Capacidad/Carga
14 Tablones-piso

15 Abrazaderas/sujetadores
Ruedas de desplazamiento/
16
sistema de frenado
17 Cuerdas
Nota: *El incumplimiento de cualquier de los ítems 1, 4, 9, 10, 11, 12, 13 o 14 invalida la aprobación del andamio por parte del supervisor. Se debe llenar un formulario para cada andamio previo al uso.

De acuerdo a la presente inspección se autoriza el uso del andamio

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Supervisor Seguridad

Firma Responsable Proyecto

 Inspección de Andamios
ESTACIÓN:
EMPRESA:
OBRA:
UNIDAD RESPONSABLE:
TIPO DE ANDAMIO:
FECHA:
LÍDER SEGURIDAD /RESPONSABLE DEL TRABAJO:

ESTADO
ÍTEM DESCRIPCIÓN
BUENO MALO

1* Placas de asiento al piso

2 Durmientes

3 Tornillos de nivelación

4* Nivelación de andamio

5 Codos

6 Traviesas (transversales tipo X)

7 Anclaje externo

8 Tirantes

9* Plataforma

10* Barandillas

11* Rodapiés o protector de nivel

12* Altura

13* Indicación de Capacidad/Carga

14* Tablones-piso

15 Abrazaderas/sujetadores

16 Ruedas de desplazamiento/ sistema de frenado

17 Cuerdas
Nota: *El incumplimiento de cualquier de los ítems 1, 4, 9, 10, 11, 12, 13 o 14 invalida la aprobación del andamio por parte del supervisor.
Se debe llenar un formulario para cada andamio previo al uso.
De acuerdo a la presente inspección se autoriza el uso del andamio. SI NO

Firma Supervisor /Responsable

ndamios

NO APLICA OBSERVACIONES

r parte del supervisor.

NO