PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR

TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

AA-SST-MST-10.01
V-01
EMPRESA: MST PROYECTOS E INVERSIONES S.A.C. SEDE PRINCIPAL OTRO
Especificar: TRUPAL
ÁREA: OPERACIONES UBICACIÓN: CAO - TRUPAL

FECHA: HORA INICIO : HORA FINAL : CÓDIGO DE PETAR:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

INSTRUCCIONES
Mantener el Permiso Escrito para Trabajos de Excavaciones y Zanjas en el área de trabajo
Este permiso es valido solo para el turno y fecha indicados.
En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
LISTA DE VERIFICACIÓN: SI NO N/A Observaciones
¿Los colaboradores cuentan con capacitación en el curso de Excavaciones y
Zanjas?
¿Se encuentra realizado el ATS?
¿Los colaboradores han sido instruido en relación a los peligros que pueden presentarse
durante las excavaciones y zanjas?

Se cuenta con el croquis de la excavación (diseño para excavaciones mayores a 0.30m):

¿Se cuenta con plano de interferencias para detectar las instalaciones subterraneas y
aéreas?
¿Existen instalaciones subterráneasy aéreas? En caso de responder SI, especifique las
medidas de control en OBSERVACIONES
¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño
respectivo firmado por un Profesional Especialista Habilitado o la evaluación técnica de su
no aplicación.
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta , barricadas y letreros)?

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras, rampas o

escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para
evitar que el personal salte sobre las zanja?
¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI,
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,
especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

INVOLUCRADOS EN LA TAREA: (He leído y entendido el Estándar de Excavaciones y Zanjas, como los requerimientos del PETAR)

NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO:

Casco de Seguridad Chaleco de Seguridad Respirador de Media Cara Otros (indique) :

Lentes de Seguridad/Antiparras Tapón Auditivo Filtro para Polvo

Zapatos de Seguridad Guante Anticorte

PROCEDIMIENTO: (Registrar el código y nombre del PETS asociado a la tarea)

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

Responsable de la Tarea
(Ingeniero/Maestro de Obra/Asistente)
Residente de Obra