DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN ESPECIAL

ESTUDIO SOCIAL
ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA
TRABAJO SOCIAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: FECHA DE APLICACIÓN:_______________

Nombre del alumn@: ___________________________________________________________________

Edad: ____________ Sexo: _____________ CURP: _________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________

Tiempo de residencia: __________Tel. De casa: ________________cel.:_________________________

Tel/cel de otra persona: ________________________ parentesco: _____________________________

Servicio médico: _______________________ no. De afiliación: ________________________________

Transporte que utiliza para llegar a la escuela: _____________regreso a casa: ____________________

Nombre y parentesco del entrevistado: ____________________________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO:

PRENATALES

Número de embarazo de la madre: _________________ Planeado: _______________________________

Abortos: SI ( ) NO ( ) Causas: _________________________________________________________

Actitud de la familia ante el embarazo: _______________________________________________________

Control médico: ________________________ cuánto tiempo: ____________________________________

Problema emocional durante el embarazo: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Evolución del embarazo: Caídas ( ) Infecciones ( ) Medicamentos ( ) Radiaciones ( )

Emocionales ( ) Amenaza de Aborto ( ) Incompatibilidad Sanguínea ( )

Observaciones: ________________________________________________________________________

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Atención durante el parto: Sanatorio: ____________________ tiempo del parto: ____________________

Vía Vaginal ( ) Cesárea ( ) Motivo: _____________________________________________________

NIÑ@

Peso: ___________ Talla: ______________ Coloración: ______________ Apgar: ____________________

Presentó llanto al nacer: SI ( ) NO ( ) Observaciones: ______________________________________

POSTNATALES (HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NÑ@)

Alimentación (lactancia): Natural ( ) Artificial ( ) __________________________________________

Hasta que edad: ___________ motivo: ______________________________________________________

MOTRICIDAD Y LENGUAJE

Edad en la que: Sostuvo la cabeza __________ Se sentó solo____________ Gateó_______

Se paró solo________ Caminó solo_________ Primeras palabras________

Subió y bajó solo escalones_______________

Observaciones: _________________________________________________________________________

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Lateralidad: Diestro ( ) Zurdo ( ) ______________

Horario en que se duerme: ____________ se levanta __________ Hrs. que duerme: _________

Duerme en cama independiente: SI ( ) Desde que edad: ____________ NO ( )

Motivo: ________________________________________________________________________________

Precisa luz para dormir: SI ( ) NO ( ) ___________________________________________________

Pesadillas o temores nocturnos: SI ( ) NO ( ) ____________________________________________

ASPECTOS SENSORIALES

Audición: ______________________________________________________________________________

Visión: ________________________________________________________________________________

Motor: Pie plano ( ) Uso de zapato ortopédico ( ) Dificultad para caminar y/o correr ( )

Coordinación para sostener objetos SI ( ) NO ( ) ________________________________________

Terapia recibida SI ( ) NO ( ) ________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

El niño cuenta con todas las vacunas: SI ( ) NO ( ) motivo: _____________________________

Cirugías realizadas: SI ( ) NO ( ) edad: _______ motivo: ______________________________

Edad en la que controló los esfínteres: ____________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Alcoholismo _______ Farmacodependencia _______ Epilepsia ______ Deficiencia Mental ______

Diabetes ________ Enfermedades Venéreas ________ Hipoacusia ______ Otras_____________

PADECIMIENTOS QUE HA SUFRIDO EL NIÑO:

Convulsiones ( ) Hernias ( ) Deficiencia Visual ( ) Diarreas ( ) Problemas de Audición ( )

Problemas de salud importantes: ___________________________________________________________

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ANTECEDENTES ESCOLARES

EDAD NOMBRE DE LA ESCUELA PERÍODO OBSERVACIONES

OBSERVACIONES. ______________________________________________________________________

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ESTRUCTURA FAMILIAR

ESTADO HORARIO DE SUELDO

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
CIVIL TRABAJO MENSUAL
Becados: SI ( ) NO ( ) ¿quién?: _____________________ Tipo de beca: ___________________

CONVIVENCIA FAMILIAR:

Tiempo dedicado a la familia al día: MAMÁ _______________________ PAPÁ:_______________________

Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niñ@: __________________________________

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Relación padre e hijo: ____________________________________________________________________

Relación madre e hijo: ___________________________________________________________________

Relación de los padres con otros hijos: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Relación del niñ@ con sus hermanos: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Relación de pareja: comunicación ( ) respeto ( ) confianza ( )

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¿Quién ejerce la autoridad en la familia?______________________________________________________

CONDUCTA DEL ALUMNO

¿Cómo es su hijo física y emocionalmente? ___________________________________________________

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Berrinchudo ( ) Llanto Excesivo ( ) Agresividad ( ) Incontinencia intestinal ( ) Masturbación ( )

Rechazo a alimentos ( ) Exceso de alimentación ( ) Orinarse en la cama ( ) Morderse las uñas ( )

Succión del pulgar ( ) otros tics: ___________________________________________________________

Actitud asumida por los padres: ____________________________________________________________

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Familiares: _____________________________________________________________________________

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FORMA DE CASTIGO:

Corporal: ___________ Amenaza: _____________ Verbal: ____________ Encierro: _________

Explicaciones: ____________ Privaciones: ___________ Otras: ________________________

ALIMENTACIÓN:

Comida favorita: ____________________________ Alimentos que no le gustan: ________________

Frutas _____ Verduras ______ Carnes ______ Cereales ______ Dulces _____
ASPECTOS DE LA VIVIENDA

TIPO DE ZONA: Rural ________ Urbana ______ Suburbana ________

Vivienda: Propia _______ Rentada ______ Prestada _________ Familiar __________

Observaciones: _________________________________________________________________

Distribución: Recamaras ______ Sala _____ Comedor _____ Patio ____ Baño ____ Cochera _____

Personas que duermen por habitación: ________________________________________________

Servicios públicos: Agua ______ Luz ______ Teléfono ______ TV Paga ______ Transporte ______

Empedrado _______ Parques/Jardines _______ Escuelas ________ Servicios Médicos _______

Bibliotecas ________

DIAGNÓSTICO SOCIAL: _________________________________________________________________

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OBSERVACIONES GENERALES: _________________________________________________________

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FIRMA DEL ENTREVISTADO TRABAJO SOCIAL