USAER “TEOCALTICHE” 14FUA00530 T/V

SECRETARIA DE EDUCACIÓN DE JALISCO

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN ESPECIAL
Cuestionario para padres sobre el contexto familiar

Fecha de aplicación: _________________________

Estructura familiar
Datos del alumno
Nombre del alumno:
_______________________________________________________________________________________
Edad:____________
Fecha de nacimiento _________________________ Lugar de nacimiento:
_____________________________________________________________ Domicilio:
_______________________________________________________________________
Colonia_____________________________________
Escuela: _____________________________________________________Grado:________________Teléfono:
__________________________________

Nombre del padre:

___________________________________________________________________________________Edad:
___________________
Ocupación: ___________________________________________________________Escolaridad:
____________________________________________
Jornada Laboral:
__________________________________________________________________________________________
_____________
Nombre de la madre:
_________________________________________________________________________________Edad:____
________________
Ocupación:
____________________________________________________________Escolaridad:____________________
_______________________
Jornada Laboral:
__________________________________________________________________________________________
__________________

No. De Hijos: _______________________________Lugar que ocupa:

_________________________________________________________________
Cuantas personas viven en el domicilio?
_______________________________________________________________________________________

Nombre Eda Parentesco Escolaridad Ocupación

d

En caso de que ambos padres trabajen ¿Quién está al cuidado del Alumno(a)?
________________________________________________________
¿Cómo es la actitud y relación de la madre con el niño (a)?:
________________________________________________________________________
Tiempo que dedica a la familia_________ ¿Qué actividades realizan juntos?
___________________________________________________________
Cómo es la actitud y relación del padre con el niño (a)?
____________________________________________________________________________
Tiempo que dedica a la familia____ ¿Qué actividades realizan juntos?
________________________________________________________________
¿Cómo le demuestran a su hijo (a) que lo quieren?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________
¿Cómo describe el ambiente
familiar?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
¿Existen conflictos?: ____ ¿Cómo se
solucionan?:_______________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________
__________________________________

Información Adicional (Familiar)

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EMBARAZO

Edad de embarazo: ___________ Detección de embarazo: _____________________ ¿Fue un hijo planeado?

Si ( ) No ( )
¿Hubo atención médica durante el embarazo? Si ( ) No ( ) Dónde: __________________________________
Frecuencia: ____________________
Problemas durante el embarazo (caídas, golpes, sustos, amenaza de riesgo, sangrado, infecciones, ingesta de
medicamentos, exposición a RX, expuesta a viral varicela, sarampión, etc.):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Durante el embarazo ¿Hubo consumo de alcohol, drogas, medicamentos o alguna sustancia que pudiera afectar
al bebé? Si ( ) No ( )
Cuáles:
__________________________________________________________________________________________
___________________________
Periodo de gestación: __________________ Cesárea ( ) Parto Normal ( )
¿Hubo atención médica durante el parto? Si ( ) No ( ) Donde:
________________________________________________
Durante el parto hubo alguna complicación: Si ( ) No ( ) Cuáles:
______________________________________________
Lloro al nacer (Espontaneo o Estimulado): _________________ Permaneció en incubadora:
_____________________
Coloración al Nacer_______________ Uso Chupón/ Succiono dedo_________________ Dio pecho:
_______________
Dio formula ____________________ A qué edad se sostuvo: _____________ A qué edad hablo___________
Gateo ______________
A qué edad camino _____________________________ Control de esfínter ___________________

ANTECEDENTES MÉDICOS
Mencione si hay algún dato relevante de enfermedad, accidente, hospitalización, altas temperaturas o
convulsiones que sean pertinentes mencionar. Si toma medicamento actualmente, ¿Ve Bien?

Cuenta con servicio médico: ____________________________________________________________

Diagnóstico médico ___________________________________________________________________
Seguimiento médico (En caso de tener diagnostico medico):
Especialista/s Frecuencia de citas Tratamientos Observación

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Mencione si hay algún familiar cercano al estudiante que tenga problemas de lenguaje, aprendizaje, motrices,
discapacidad de algún tipo, problemas psicológicos o alguna enfermedad importante como epilepsia, diabetes,
etc. etc. Estado general de salud de la familia

¿Trabaja fuera del horario escolar? (No) (Si) En que labora:

_____________________________________________________________

Explicar brevemente las relaciones personales con hermanos/as, primos/as, y otros niños/as...

¿Qué valores fomenta en la familia?

VIVIENDA
Propia _______ Rentada ________ Prestada __________ En pago ____________
Realizan cambios frecuentes de residencia: ( ) Si ( ) No Motivo: __________________________
Material: Techos __________________ Paredes _____________ Piso ________________
Espacios con los que cuenta la vivienda:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Con quién duerme el alumno?
__________________________________________________________________________________________
______
Servicios: Agua ______ Luz ______ Drenaje _______ TV cable______ Teléfono _______ Internet
_______ Otros: __________________
Cocina con: Gas ________ Leña ________ Otro: ________________

Antecedentes escolares:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________

¿Ha reprobado algún ciclo escolar? (Si) (No) ¿Qué grado (s)?
___________________________________
¿Ha estado en otros centros escolares? (Si) (No)¿Cuáles?
________________________________________
¿Acude o acudió a algún servicio de apoyo escolar fuera del horario de clases? (Psicológico, De apoyo,
Lenguaje, etc.): Si ( ) No ( ) ¿cual?
__________________________________________________________________________________________
_________________________

Comunicación Si No Autonomía Si No
¿Contesta de forma coherente a ¿Se mueve solo/a por la casa?
preguntas simples?
¿Atiende órdenes?

¿Las comprende? ¿Sale a la calle solo(a)?

¿Sigue Instrucciones? ¿Va solo/a al baño?

¿Se baña solo/a?

¿Contesta al teléfono? ¿Se viste y desviste solo/a?

¿Se cambia y pone los
zapatos por si solo?
Correctamente
Identifica algún problema en su lenguaje: ¿Se abrocha las cintas?

¿Guarda su ropa y o juguetes?

¿Considera que escucha bien? ¿Cuántas veces se baña a la semana?

Observaciones
¿Acostumbra a lavarse las manos?
_______________________
¿Se lava los dientes? Cuantas veces al día?

Alimentación Si No Descanso Si No
¿Come de todo: frutas, verduras, ¿Duerme bien?
pescado...? ¿Tiene horario fijo de sueño?
¿Es alérgico a algún alimento?
_____________
Come Antes de ir a la escuela? Horario de Dormir:
Horario de Levantarse:
Toma Siestas? ________________
¿Necesita algún tipo de ayuda a la hora de ¿Tiene miedo por las noches?
alimentarse?
Recreación:
¿Come sentado/ la mesa?

¿Deja comida en el plato? Juego y ocio

¿Cuántas veces come al día? ¿Juega solo/a?

Horario de alimentos:
(______) Desayuno ( ________) Comida ¿Juega con otros niños/as?
( ________) Cena ¿Vecinos?
( _____) No tiene horarios fijos.
¿Qué alimentos consumen regularmente? ¿Juega en la calle?
¿Cuáles son sus intereses? ¿Qué le gusta hacer?
¿Cómo utiliza su tiempo libre?
¿Consume alimentos chatarra?

¿Le gusta ver la tele?

¿Alguna vez se ha quedado sin comer? ¿Cuál es su programa favorito?
Si______ No______ _________________________
Por qué? ____
_____________________________________________ ¿Cuánto tiempo pasa en el celular, tableta o
_________ televisión?

NIVEL DE AJUSTE Y ADAPTACIÓN A LA FAMILIA.

Demuestra afecto Demuestra afecto por uno Demuestra afecto por Muestra afecto
 de los padres con palabras ( )
por ambos padres su(s) hermanos
( ) Abrazos ( )
Colabora en el hogar Colabora en el hogar por Se niega a colaborar en
Es agradecido.
por iniciativa propia. solo cuando se le pide. el hogar.
Hace berrinches cuando
Es responsable con Ignora cuando se
Busca llamar la atención no obtiene lo que
las tareas escolares. le pide algo
quiere.
Reacciona
Reacciona violentamente Cuando se enoja tiende
violentamente Llora ante las
(Física) ante las a aventar los objetos o
(verbal) ante las correcciones
correcciones romperlos.
correcciones
Se queda callado y Se pelea constante
Grita y reniega cuando se Respeta a sus
serio ante mente con sus
le corrige hermanos
correcciones hermanos.
Solicita ayuda Se esfuerza para
Sigue y respeta reglas de Se da por vencido
cuando no puede lograr lo que se
juego fácilmente.
hacer algo. propone
Pide disculpas a los Manipula la
Platica sus sentimientos y Siempre se justifica y
demás por haber situación a su
emociones. no es responsable.
hecho algo mal conveniencia.
Miente Utiliza frases de
constantemente para Sabe compartir con otras cortesía Es capaz de tomar
evadir personas (Por favor, gracias, una decisión
consecuencias. buenos días, etc)
Carácter
Le gusta que lo ¿Es efusivo/a cuando
Le gusta que lo besen ¿Es alegre?
abracen está contento/a?
Llora mucho? ________________
Logra controlar su
¿Se frustra cuando pierde? ¿Qué le hace llorar?
carácter
Observaciones:

Pautas educativas SI NO Con que tipo de reglas/ normas cuentan en el

¿Tiene reglas y limites en el hogar? hogar?

Quien ejerce la autoridad?__________

¿Las obedece?
¿Le reprenden cuando hace algo mal?
¿Aprende la lección?
¿Se le premia si hace algo bien?
___________________________
¿Tiene alguna responsabilidad aunque sea
pequeña?
Le ayuda a hacer tarea a su hijo(a)?
¿Con quién se relaciona más dentro del
hogar?
¿A quién recurre para hablar en casa
(Mayor confianza)?
Describa como educa a su hijo (a) por
ejemplo como explica las normas al alumno

Horario para realizar

tareas:_____________________________
¿Cumplen los acuerdos que establecen con su hijo (a), en
cuanto a límites, sanciones, promesas?

Madre: Si ( ) No ( ) Padre: Si ( ) No ( )
De qué manera se involucra en la escuela, respecto a las actividades escolares de su hijo.

¿Quién se encarga de la educación?______________________

¿Quién se encarga de que el alumno asista a la escuela?________________________________
Actitud hacia la escuela:
 ¿Qué tipo de dificultades enfrenta su hijo?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

¿Qué opina/ como se siente de las dificultades que presenta su hijo(a)?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________

¿Qué expectativas tiene de su hijo hacia el futuro?

________________________________________________________________________________________
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Observaciones:

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ELABORO: Entrevistada (o)

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Nombre y Firma Nombre y firma