ENTREVISTA INFANTIL.

I. Datos generales del paciente:

Nombre:________________________________Edad:_____ años. Sexo:__________________

Lugar y fecha de nacimiento:_______________Grado máximo de escolaridad:___________
Teléfono:____________ Dirección:________________________________________________
Nombre y Parentesco del informante:_____________________________________________
En caso de emergencia recurrir a:_________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________________________

ESFERA FAMILIAR:

II. Datos del padre:

Nombre________________________________Edad _____ años. Ocupación______________

Estado Civil______________ Escolaridad______________ Lugar y Horario de Trabajo_____
________________________________
Estado de Salud ______________¿Qué actividades realiza en sus ratos libres?___________
________________________________
¿Existe alguna característica del niño/a que no le agrade?____¿Cuál?__________________

III. Datos de la madre:

Nombre________________________________ Edad _____años. Ocupación______________

Estado Civil______________ Escolaridad______________Lugar y Horario de Trabajo______
________________________________
Estado de Salud______________¿Qué actividades realiza en sus ratos libres?____________
________________________________
¿Existe alguna característica del niño/a que no le agrade?____¿Cuál?__________________

IV. Datos de los hermanos y parientes:

Nombre__________Parentesco____________ Edad _____años. Escolaridad_____________

Estado Civil_______________________Ocupación___________________________________
Nombre__________Parentesco____________ Edad _____años. Escolaridad_____________
Estado Civil_______________________Ocupación___________________________________

Nombre________________________________ Edad _____años. Escolaridad_____________

Estado Civil_______________________Ocupación___________________________________

Nombre________________________________ Edad _____años. Escolaridad_____________

Estado Civil_______________________Ocupación___________________________________

¿Existen otras personas que compartan el hogar familiar_____________________________

¿Existen en su familia antecedentes similares al problema de su hijo___________________
¿Existen en su familia personas con problemas de epilepsia?__________¿Diabetes?_______
¿Alcoholismo?______¿Neurológicos?_____¿Farmacodependencia?_____Otros___________
(especifique)

V. Desarrollo Pre-Peri, y postnatal:

¿El embarazo fue deseado? Madre Sí ( )No ( ) Padre Sí ( )No ( )

¿Por qué?_____________________________________________________________________
Número de embarazo correspondiente al niño atendido_____________________________
Características de Los embarazos anterior es y posterior es a este_____________________
Del sexo deseado? Madre Sí ( )No ( ) Padre Sí ( ) No ( )
Salud de la madre durante el embarazo____________________________________________
Enfermedades que haya padecido________________________________Rayos X__________
Amenazas de aborto:_____________Otros___________Duración del embarazo__________
Edad de la madre y del padre cuando nació el niño__________________________________
Duración del labor de parto______Dificultades que haya tenido la madre durante el
mismo ________________________________________________________________________
¿Cómo fue el parto? Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( ) Con fórceps ( ) Se utilizó
anestesia ( ).
¿Se presentaron algunas complicaciones?__________________________________________
Presentación del producto: Cabeza ( ) Pélvico ( ) Transversal ( )
Actitud de los padres ante el recién nacido_________________________________________
Estado del recién nacido peso___________ y talla __________
Respiración: Buena ( ) Asfixiado ( ) Con convulsiones ( ) Lloró al momento ( )
Necesitó incubadora ( ) ¿Por cuánto tiempo? ______________________________________
¿Hubo algunas lesiones, defectos o deformaciones de nacimiento?____________________

VI. Alimentación

¿Se alimentó con leche materna? Sí ( ) No ( ) Causas_______________________________

¿Qué tipo de leche tomó y por cuánto tiempo?_____________________________________
¿A qué edad tuvo el destete?_____________________________________________________
¿Cuál es la alimentación actual del niño?__________________________________________
¿El niño come sólo o con ayuda?__________________________________________________
¿Cuál es el horario de sus comidas?_______________________________________________
¿Quién lo atiende en sus comidas?________________________________________________
¿Hay algunas problema que quisiera señalar en la alimentación de su hijo/a?
___________
¿Cuál? ________________________________________________________________________

VII. Desarrollo del infante

¿Quién cuidó al niño durante los primeros meses de nacido? _________________________

¿Cómo era el cuidado? __________________________________________________________
¿Qué tipo de estimulación y participación tuvo la familia en sus primero meses de
vida?
______________________________________________________________________________
¿A qué edad logró sostener la cabeza?_____años. Gatear_____ años Sentarse______ años
Caminar____años Correr_____ años.
Habilidades motoras. El niño es Zurdo( ) Diestro( ) Ambidiestro( )
¿A qué edad empezó a balbucear?_________¿A qué edad pronunció sus primeras
palabras?________ años ¿A qué edad empezó a pronunciar frases y oraciones?_____ años.

¿Tiene problemas de audición? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________

¿Tiene problemas de lenguaje? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________
¿Tiene problemas visuales? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________
¿Tiene problemas motores? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? _______________________________
Manerismos:

Se muerde las uñas Sí ( ) No ( ) Se jala el cabello Sí ( ) No ( ) Se golpea la cabeza Sí ( )

No ( ) Se chupa los dedos Sí ( ) No ( ) Hace gestos o muecas Sí ( ) No ( ) Tiene ademanes
Sí ( ) No ( ) Se muerde o chupa los manos y/o brazos Sí ( ) No ( ) Fija la vista en la luz
Sí ( ) No ( ) Le gusta oler objetos Sí ( ) No ( ) Rechina los dietes Sí ( ) No ( ) Gira sobre
sí mismo Sí ( ) No ( ) Mueve los dedos frente a los ojos Sí ( ) No ( ) Se balancea Sí ( )
No( )

Área Emocional

¿Cómo expresa el niño sus sentimientos? __________________________________________

¿Es cariñoso? Sí ( ) No ( ) Alegre Sí ( ) No ( ) Tímido Sí ( ) No ( ) Triste Sí ( ) No ( )
¿Le teme a algo?__________________ ¿Qué le hace enojar?___________________________
¿Cómo expresa su enojo? __________________¿Hace berrinches?_____________________ ¿Cómo
reacciona usted? __________________ ¿Es un niño/a difícil de controlar?_________
Autocuidado

¿Existe control de esfínteres? Sí ( ) No ( ) A qué edad los controló____________________

¿Cómo fue su entrenamiento?____________________________________________________
¿Qué actividades realiza solo/a? Bañarse Sí ( ) No ( ) Dormir Sí ( ) No ( ) Lavarse las
manos y dientes Sí ( ) No ( ) Peinarse Sí ( ) No ( ) Comer Sí ( ) No ( ) Vestirse Sí ( ) No (

¿A qué hora suele acostarse y con quién? ____________________ ¿A qué hora se levanta?
____________________ Se le permite andar solo por la calle? _________________________

Interacción Social:

¿Qué actividades recreativas realiza? _____________________________________________

¿Qué actividades realiza los fines de semana? ______________________________________
¿Con quién juega el niño/a? Solo ( ) Con el padre ( ) Con la madre ( ) Hermano ( )
Amigos ( ) Edades ____________________
¿A qué, con qué y dónde juega el niño? ___________________________________________
¿El niño/a ve TV? Sí ( ) No ( ) Tiempo aproximado _________________ horas por semana
¿El niño/ve algún otro dispositivo electrónico? Sí ( ) No ( ) Tiempo aproximado
__________ horas por semana
¿Practica algún deporte? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________________________________

VIII Atención y cuidado del infante.

¿Recibe atención por parte de otras personas? Sí ( ) No ( ) ¿Quien(es)? _______________

¿Qué hace(n) esta(s) persona(s) y por cuánto tiempo lo cuidan?_______________________
¿Qué comentarios hacen estas personas acerca del niño? ____________________________
¿Qué actitud tiene el infante hacia estas personas?__________________________________
¿Ejercen autoridad estas personas sobre el infante? _________________________________
¿Qué actitud toman los padres respecto a que estas personas cuiden a su
hijo/a?________
______________________________________________________________________________

IX. Datos generales de la familia:

Los padres viven Juntos ( ) Separados ( ) Tiempo de separación _______Causas ________

¿Cómo es la relación de la pareja actualmente?_____________________________________
¿Cómo es la relación entre padre e hijo/a?_________________________________________
¿Cómo es la relación entre madre e hijo/a?________________________________________
¿Cómo es la relación del infante con sus hermanx(s)?________________________________
¿Cómo es la situación familiar actualmente? _______________________________________
¿Cómo es el comportamiento del infante en otros ambientes? (visitas a familiares,
colegio etc) __________________________________________________________________________
¿Cómo se ha manejado la problemática del niño? _________________________________
¿Cómo es el manejo de la autoridad en el hogar? _________________________________
¿Están Ambon padres de acuerdo en el estilo de crianza/la forma de educar a su
hijo?______________________________________________________________________________
¿Influyen otras personas en la educación del infante? ____ ¿Quién y cómo?____________
______________________________________________________________________________
¿Los padres cumplen las promesas y advertencias que le hacen a su hijo?_______________
¿Qué tipo de premios utilizan con el infante?_______________________________________
¿Qué tipo de castigos utilizan con el infante?_______________________________________
¿Qué resultados han obtenido en relación a esto?___________________________________
¿Hay algún problema en especial que quiera señalar sobre el infante, relacionado con
la vida familiar?__________________________________________________________________
¿Se han muerto o alejado personas importantes para el infante? Sí ( ) No ( ) ¿Qué
relación tenían?________________________________________________________________
¿Cómo fue la reacción del infante? _______________________________________________

X. Escolaridad

¿Asistió el infante a la guardería? Sí ( ) No ( ) Tiempo ______________________________

¿Asistió el infante al jardín de niños? Sí ( ) No ( ) Tiempo ___________________________
¿Cursó la primaria? Sí ( ) No ( ) ¿Hasta qué grado?_________________________________
¿Asistió a alguna otra institución? Sí ( ) No ( )¿Cuál?_______________________________
¿Por qué motivo? ______________________________________________________________
¿Ha recursado algún grado escolar? ___________¿Ha recibido clases particulares?_______
¿Qué dificultades tiene actualmente en la escuela? _________________________________
¿Quién supervisa actualmente las tareas del niño/a?_________________________________
¿Cómo es la actitud de quien lo hace?_____________________________________________

XI Estado de salud.

¿Cuándo se le realizó al infante el último examen médico? ___________________________

¿Cuál fue el resultado de dicho examen? __________________________________________
¿Padece alguna enfermedad frecuente? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?__________________________
¿Con qué frecuencia?_______________¿Qué enfermedades ha padecido?_______________
______________________________________________________________________________
¿Se le ha hospitalizado alguna vez?_______________________________________________
¿Actualmente toma algún medicamento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?_________________________

Observaciones y/o comentarios.