47 OPS / OMS. Salud mental en la comunidad.

Diagnóstico comunitario por medio de la investigación cualitativa. Capítulo 6.

En el contexto de salud pú blica, las comunidades a las que van dirigidas las intervenciones
constituyen también otro tipo de colectividades, como escuela, fá brica o clubes sociales.
El concepto de “comunidad” engloba no só lo al conjunto de personas que las forman, sino
también las complejas relaciones sociales que existen entre sus miembros, el sistema de
creencias que profesan y las normas sociales que las rigen.
La cultura no tiene un cará cter está tico.
Cada cultura tiene un conjunto de normas que rige las interacciones y ejercen influencia sobre
el comportamiento. Esto se conoce como “estructura social” (sociología).
Componentes de la estructura social: género de las personas, clase social a la que pertenecen,
origen étnico y religió n.
La comprensió n de la estructura de poder de la comunidad es esencial para el diseñ o de
intervenciones efectivas.
Todas las comunidades tienen sistemas de apoyo formados por redes sociales que pueden
servir de amortiguadores del estrés o para minimizar el impacto de las enfermedades mentales.
Entre estas redes se encuentran la familia, tanto la inmediata como la extendida, miembros de
la comunidad y proveedores de servicios de salud mental. Las redes pueden variar en tamañ o,
densidad, ejercicio de la reciprocidad y fortaleza; por medio de ellas la gente puede recibir
respaldo emocional e instrumental. La identificació n y el fortalecimiento de las redes existentes
en una localidad es un importante componente de las intervenciones de salud mental
comunitaria, en particular cuando los medios son limitados. De esta manera se maximizan los
recursos y se asegura el soporte necesario para enfrentar los problemas de las enfermedades
mentales. Conviene no obstante subrayar que la influencia de las redes sociales no siempre es
positiva, miembros de una red social de apoyo puede influir negativamente sobre el
comportamiento que procura solicitar ayuda.
Investigaciones sugiere que los efectos de las interacciones negativas tienen mayor valor
predictivo en el á rea de la salud mental.
El concepto de red social está relacionado con la noció n de capital social.
El capital social consiste en:
 relaciones cognitivas (basadas en percepciones de la calidad social de las relaciones,
como confianza y armonía).
 Estructurales (fundamentadas en las cualidades de las relaciones sociales, como la
pertenencia a redes).
 Vinculació n afectiva (Dependientes de las conexiones entre gente del mismo estrato
social)
  Establecimiento de puentes (Relativas al acercamiento entre personas de diferentes
estratos).
 Compromiso (originadas en las relaciones entre las personas pertenecientes a diferentes
niveles de poder).
Las investigaciones han demostrado que hay una fuerte correlació n positiva entre el capital
cognitivo social (el legado social) y la salud mental.
Las comunidades tienen: culturas, historias y estructuras de poder y socioeconó micas que les
son exclusivas y afectan su salud física y mental. Para asegurar el éxito de las intervenciones en
salud mental comunitaria su diseñ o debe tener en cuenta esas complejas peculiaridades.
Métodos cualitativos de investigación.
Una de las estrategias má s efectivas para apreciar cuá n compleja es la implementació n de
intervenciones en las comunidades es la aplicació n de los métodos cualitativos.
En contraste con los métodos cuantitativos que recaban informació n limitada de grandes
nú meros de població n, la investigació n cualitativa depende de informació n detallada obtenida
de un nú mero relativamente pequeñ o de informantes. Este método es en particular ú til cuando
es poco lo que se conoce acerca de una localidad y sus problemas o de la població n que la
constituye. La investigació n cualitativa es exploratoria por naturaleza. Las preguntas son
abiertas y permiten a los entrevistados hablar libremente sobre sus experiencias.
A medida que las preguntas preliminares son contestadas, las reflexiones que suscitan las
respuestas inducen reformulaciones y nuevas preguntas que a su vez favorecen el progreso de
la investigació n.
Estos métodos intentan sumergirse en el mundo de los sistemas semá nticos autó ctonos con el
fin de comprenderlos “desde el punto de vista local”. Los métodos cualitativos son esenciales,
no solo para la evaluació n de las intervenciones sino también para el mejoramiento de los
servicios.
Los investigadores deben conocer las comunidades, la gente que vive en ellas, sus perspectivas
de las enfermedades mentales y del estigma que las acompañ a, sus sentimientos acerca de la
utilidad y aceptabilidad de los tratamientos y de quienes los proveen y la prevalencia de esos
trastornos en la comunidad.
Los métodos cualitativos son utilizados con el fin de entender las complejidades del
comportamiento humano dentro de su contexto social, cultural, político, econó mico e histó rico.
Obtiene una visió n del mundo local de manera tal que las intervenciones y las estrategias que
las implementan sean efectivas en el contexto en que se aplican.
La etnografía provee uno de los métodos nucleares de la investigación cualitativa, basada
en la “observació n participativa” y en la conducció n de la entrevista en profundidad, realizada a
personas identificadas como informantes claves, son miembros de la comunidad que tiene
conocimiento de las costumbres y cultura local.
Etnografía y diagnóstico comunitario.
Sería improcedente implementar una intervenció n en la comunidad antes de realizar una
valoració n concienzuda.
La etnografía puede ser utilizada para:
1) Explorar un contexto social, cultural, econó mico, político e histó rico en el que va a tener
lugar una intervenció n. Rasgos demográ ficos de una comunidad, distribució n de la
població n en género, composició n étnica, edad, educació n, distribució n de la riqueza,
tipos de jerarquías sociales existente entre varios grupos que la integran, sus sistemas
de creencias, quienes tomas las decisiones a nivel de distrito, municipio, vecindario,
familia.
2) Identificar necesidades de una comunidad y las prioridades locales. Los patrones de
distribució n de los trastornos mentales varían de regió n a regió n. Las intervenciones en
lugar de concentrarse exclusivamente en el tratamiento también debe incluir elementos
tanto de prevenció n de los trastornos mentales como de promoció n de la salud mental.
3) Determinar cuá n apropiadas son las intervenciones y advertir a tiempo las acciones que
se proponen, si son congruentes o no con los valores locales y con su visió n
prevaleciente del mundo. Deben tener conocimiento y respetar la manera en que
pacientes, familias y comunidades conciben los trastornos mentales, la forma en que
estos se producen, el curso que siguen, los tratamientos aceptados y los desenlaces
esperados.
4) Describir la ecología de los servicios. Para determinar si las iniciativas fracasan debido a
las creencias y prá cticas de los pacientes o a la inadecuació n o inflexibilidad del sistema
médico.
5) Valorar la relevancia de los instrumentos de evaluació n. Esto es de relevancia en
relació n con las investigaciones transculturales.
Limitaciones.
La investigació n cualitativa tiene 2 importantes limitaciones:
1. Depende de la informació n detallada provista por un pequeñ o nú mero de
personas, no siempre es posible generalizar los hallazgos a grandes grupos o a
otros contextos.
2. El elemento subjetivo presente en el proceso. Con el fin de minimizar esta
limitació n, los etnó grafos practican la reflexividad, se lleva a cabo en el proceso
de investigació n, ya que la propia identidad puede influir sobre la interpretació n
de los datos.
Conclusiones.
El estudio etnográ fico puede hacer una contribució n esencial al desarrollo de los servicios de
salud mental en la comunidad. Es un método que no reemplaza la necesidad de la indagació n
cuantitativa, sino que má s bien complementa los datos hallados y ayuda a contextualizarlos
dentro de las complejas realidades sociales.
En tanto que la investigació n cuantitativa revela características de la morbilidad y mortalidad,
la pesquisa cualitativa procura identificar los procesos subyacentes que les dan forma a esos
patrones. La comprensió n de esos procesos es de gran valor para asegurar el éxito de las
intervenciones de salud mental basadas en la comunidad.
Los métodos etnográ ficos proveen un medio efectivo para establecer diagnó sticos comunitarios
que faciliten que las intervenciones estén adaptadas específicamente a los contextos en donde
van a ser implementadas de tal forma que se asegure su éxito con gran probabilidad.
De la desinstitucionalización a la atención en la comunidad. Capítulo 9.
Datos recientes provenientes de 3 países centroamericanos indican un alto porcentaje de la
població n carece de acceso a la atenció n psiquiá trica.
Hay una serie de limitaciones en sus sistemas nacionales de salud mental especialmente en la
atenció n primaria.
Revela una importante brecha entre las necesidades y los servicios disponibles. La proporció n
de personas con trastornos mentales severos que no reciben tratamiento durante los ú ltimos
12 meses oscila entre el 76,3% y 85,4%. La OMS ha declarado que este es el principal desafío
que enfrentan estos países: salvar brechas como estas.
Algunos países de la regió n han introducido prá cticas innovadoras, cambiaron políticas
concentradas en los hospitales psiquiá tricos por otras basadas en la comunidad. (Esta
estrategia rotulada como “desinstitucionalizació n”).
Marco referencial institucional y experiencias innovadoras.
Antecedente histó rico Declaració n de Caracas, 1990. Este manifiesto promueve la sustitució n
gradual y progresiva de los hospitales psiquiá tricos, alejados culturalmente y geográ ficamente
de los usuarios, econó micamente ineficientes y con frecuencia violadores de los derechos
humanos de las personas internadas, por servicios basados en la comunidad.
Má s recientemente en el 2001, el Informe Mundial de la Salud hizo pú blica la necesidad de
salvar la brecha, diseminando el lema: ¡si a la atenció n, no a la exclusió n!
Bases de la desinstitucionalizació n.
Firmes principios que fundamentan la desinstitucionalizació n:
El rescate de los recursos de salud intrínsecos de las personas y de los grupos sociales.
Es preciso identificar estos recursos, fomentar su crecimiento y conocer y fortalecer las
redes sociales que se hayan constituido en las comunidades. Se ha de promover el
autocuidado y estimular los cuidados informales.
El trabajo en un territorio determinado coadyuva a que los programas que se formulen
no se basen de manera exclusiva en el diagnó stico individual, psiquiá trico o psicoló gico,
sino que tenga un alcance colectivo.
 La difusió n de los conocimientos y el desarrollo de programas de capacitació n deben
abarcar no solo a los trabajadores de salud sino también a familias, vecinos, policías,
maestros, a la comunidad y grupos culturalmente heterogéneos.
Trabajo en equipo es indispensable para asegurar resultados.
Los componentes técnicos, políticos y sociales son elementos cruciales en los programas
de salud mental comunitaria. Estos requieren decisió n política, compromiso de los
profesionales y actores involucrados.
Las necesidades de las personas en situació n de crisis deben satisfacerse en sus entornos
habituales mediante la adopció n de prá cticas y la utilizació n de dispositivos que hagan
innecesario el hospital psiquiá trico.
La promoció n del aprendizaje de nuevas modalidades de mitigar el sufrimiento se logra
involucrando a nuevos actores y reduciendo el prejuicio y el temor que con frecuencia
rodena a los enfermos mentales.
El estímulo del aprendizaje por medio de cursos, talleres y seminarios es insuficiente
para generar cambios si estos no se acompañ an de prá cticas concretas que consoliden la
recuperació n de las personas mentalmente enferma y permitan su vida en la comunidad.
La garantía del ejercicio de los derechos de ciudadanía es un recurso crucial para el logro
de la recuperació n e integració n de la persona en la sociedad. El rescate de esos
derechos contribuirá efectivamente a la inclusió n social.
Las redes de servicios.
La OMS ha establecido que los servicios deben tener los siguientes atributos:
★ Accesibilidad: deben estar al alcance de toda la població n geográ ficamente,
culturalmente y administrativamente.
★ Integralidad: deben disponer de recursos suficientes para satisfacer las necesidades de
las personas a su cuidado.
★ Coordinació n y continuidad en los cuidados: evitar la fragmentació n de la atenció n en el
sistema de salud.
★ Territorialidad o sectorizació n: que permita que un mismo equipo atienda a la població n
de toda el á rea designada.
★ Efectividad: las prá cticas deben ser basadas en técnicas validadas.
★ Equidad: lo que determina el acceso a los servicios son las necesidades de las personas.
★ Respeto por los derechos humanos: entre ellos la utilizació n de tratamientos lo menos
restrictivos posible.
Idealmente, debería ser un mismo equipo el que intervenga en las acciones de prevenció n y
promoció n, intervenciones terapéuticas y rehabilitació n.
Dinámicas emergentes en el proceso de cambio de paradigma.
Elementos decisivos cuyo cambio debe auspiciarse en el proceso de desinstitucionalizació n
está n la asignació n de un presupuesto adecuado y la adopció n de nuevas prá cticas de atenció n.
- Se requiere un presupuesto mínimo. En los países de la regió n existe actualmente una
gran disparidad entre la carga de las enfermedades mentales y el presupuesto asignado
para afrontarlas.
- El gran volumen de personas no asistidas en espera de oferta de atenció n accesible y
digna: esto genera a corto plazo aumento significativo de la demanda. La limitació n de
los recursos, aumento de la demanda, cuestionamiento de la labor emprendida y la
incertidumbre que genera la reorientació n de las prá cticas, hacen de la transició n un
período crítico en el proceso de desinstitucionalizació n.
- Las nuevas prá cticas, como las vinculadas con las visitas domiciliarias, educació n y
orientació n de la familia, designació n de un acompañ ante domiciliario, promoció n de
alternativas intermedias a la hospitalizació n, creació n de clubes sociales y previsió n de
medicamentos, son algunas de las formas de aliviar la carga que agobia a la familia.
- El proceso de reforma no consiste en dejar a las personas con TM libradas a su destino,
su objetivo final es lograr que reciban una asistencia efectiva. Tampoco es un
planteamiento antipsiquiá trico, la reducció n del nú mero de camas de internació n sin
instalar respuestas alternativas apropiadas, significa un atropello má s a la condició n
humana de quienes padecen TM.
Aspectos operativos.
La internación de debe realizar en hospitales generales y debe practicarse cuando se
hayan agotado todas las instancias terapéuticas posibles. En esos casos la permanencia en
el hospital debe ser lo más corta posible, promoviéndose el tratamiento intensivo al tiempo
que se inicia la resocialización temprana.
Ventaja de la atenció n en hospital general: La persona permanece en su medio y en contacto
con las redes de apoyo, facilita el apoyo a la familia y su participació n en el cuidado y
seguimiento ulterior. Amigos, vecino y compañ eros pueden efectuar visitas y colaborar en el
acompañ amiento de la crisis y en el proceso de rehabilitació n. El pronto regreso al hogar
propiciado por las visitas, estimula con salidas perió dicas, reaproximaciones graduales al medio
y apoyo domiciliario.
Ejemplo: Volta a casa, Brasil, la familia recibe una asignació n mensual equivalente a un salario
mínimo al momento de retirar a su familiar del hospital psiquiá trico. (Las familias abandonan a
su familiar enfermo en los hospitales psiquiá tricos por falta de apoyo y orientació n adecuados).
Las personas en los hospitales psiquiá tricos debieran tener garantizada su oportuna
transferencia al medio familiar o a los servicios comunitarios, tomá ndose medidas para evitar
su abandono. El proceso de externació n se realiza por etapas debidamente planificadas:
a) Preparació n y capacitació n del personal del hospital.
 b) Preparació n de los pacientes.
c) Evaluació n de los pacientes con instrumentos validados, adaptados y contextualizarlos.
d) Sensibilizació n y apoyo a las familias.
e) Capacitació n bá sica del personal de los centros de salud y de los hospitales generales.
f) Sensibilizació n de los vecinos y la comunidad.
g) Identificació n de los recursos necesarios.
La salida de los pacientes del hospital debe hacerse ajustá ndose a un plan específico, evaluando
perió dicamente y modificando de acuerdo con las necesidades observadas.
Sin capacitació n se corre el riesgo de la “transinstitucionalizació n” (transferencia de los
pacientes de una institució n a otra sin cambio alguno en su autonomía ni en las restricciones al
ejercicio de derechos).
Recursos terapéuticos.
Los recursos terapéuticos deben ser tan variados como diversas sean las necesidades de
cada una de las personas y deben ser provistos en el área donde reside el usuario o en el
sitio más cercano a su domicilio.
La modalidad de servicios de SM basados en la comunidad comprende:
a) Servicios de atenció n en el primer nivel.
b) Internació n domiciliaria.
c) Unidades de SM en hospitales generales para la hospitalizació n de personas con cuadros
complejos.
d) Estructuras intermedias: hospitales, casas de medio camino, hogares de trá nsito.
Fomentar las actividades que promueven autonomía, actividades culturales, deportivas,
capacitació n laboral y la bú squeda de trabajo.
Rehabilitación.
La rehabilitación debe brindarse en el contexto habitual del individuo y debe promoverlo
de las capacidades y habilidades que le permitan sostenerse en la comunidad con el mayor
grado de autonomía posible.
Incluye la adquisició n de conocimientos y habilidades para la vida diaria y el aprendizaje de
oficios.
Capacitación.
1° Paso: Actualizació n de conocimientos sobre el tema que ya poseen los integrantes del equipo
de salud mental.
2° Paso: diseminació n de estos conocimientos entre los integrantes de los servicios generales
de salud, en los niveles de atenció n primaria y hospitales generales. Una vez capacitado el
personal, la atenció n de las urgencias en salud mental pasa a ser responsabilidad del equipo del
primer nivel de atenció n. Solo cuando la situació n no se pueda resolver localmente se solicitará
la intervenció n del equipo de salud mental.
La capacitació n es un eje articulador del proceso de desinstitucionalizació n hay que mencionar
ciertas características que le son propias. Son conocidas como las 3 P.
PRESENCIA: la capacitació n debe iniciarse con el encuentro de las personas que
interactú an y realizan una tarea en comú n.
PERMANENCIA: en el tiempo que requiere la capacitació n: no basta con un encuentro
para adquirir conocimientos.
PACIENCIA: en las condiciones adversas de la labor hace que se requiera una cuota de
paciencia y un alto nivel de tolerancia para aprender a trabajar en la comunidad.
Atención primaria.
Factores que influyen en la relació n entre el primer nivel de atenció n, los equipos de salud
mental establecidos en los hospitales generales o centros comunitarios de salud mental:
Nú mero de habitantes cubiertos, distancia, nú mero de profesionales de salud mental, grado
efectivo de descentralizació n del sistema de salud, tipo, naturales, frecuencia de los problemas,
distribució n poblacional y tamañ o del territorio asignado. Se deberá contar con: especialistas
motivados recursos materiales, vehículos de traslado, psicofá rmacos disponibles esenciales,
medios de comunicació n a distancia.
Capacitació n y Atenció n Primaria: La capacitació n en salud mental del personal del primer nivel
de atenció n lo pondrá en condiciones de resolver la mayor parte de los problemas que se le
presenten.
Equipos mó viles.
En las zonas en las que hay escasez de personal especializado o éste hace fuertes resistencias a
la descentralizació n, los equipos mó viles de salud mental son una estrategia valiosa para
atender las necesidades de las personas y las familias. Estos equipos tiene como propó sito
apoyar a los equipos del primer nivel y capacitar a este personal y a los diferentes agentes
comunitarios y del gobierno local capaces de colaborar. Los equipos mó viles brindan asistencia,
capacitació n y seguimiento a las personas externadas y dan apoyo a la organizació n
comunitaria.
Obstá culos para llevar a cabo la desinstitucionalizació n
 Inequidad en la distribució n de la riqueza y bienes, estigma y falta de actualizació n de los
profesionales de la salud mental.
 Muchos de los problemas que se manifestaron en la Declaració n de caracas está n aú n
pendientes.
 Presupuesto insuficiente, escases de recursos humanos especializados, bajos salarios del
sector pú blico y falta de incentivos para trabajar en él.
 La mayoría de los profesionales de la salud carecen de una perspectiva de salud pú blica.
Su preparació n se enmarca en el enfoque asistencial
 La mayoría de las cá tedras de psiquiatría tienen su sede en los hospitales psiquiá tricos.
  Los programas de especializació n en el campo de la salud mental son raramente
actualizados y utilizan para las prá cticas á mbitos alejados de la comunidad.
Consideraciones finales.
La desinstitucionalizació n no tiene como meta primordial el cierre de los hospitales
psiquiá tricos sino la creació n de nuevos dispositivos que han demostrado ser má s eficientes y
eficaces al tiempo que conservan a los pacientes en su comunidad y salvaguardan sus derechos.
La creatividad genera las nuevas prá cticas y estas son necesarias para evitar la
“Transinstitucionalizació n” de los nuevos espacios de trabajo.
No se aconseja transferir pacientes a la comunidad sin haber habilitado previamente las
estructuras necesarias para recibirlos.
No es conveniente desarrollar un sistema comunitario paralelo al hospital psiquiá trico.
La coexistencia de ambos modelos favorece el abandono de las personas en los centros de
reclusió n tradicionales y el reforzamiento de la estigmatizació n.