ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

I. VALORACION

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA. Descripción de la situación problema. Datos

relevantes clínicos. Incluir funciones vitales actuales.

2. RECOLECCION DE DATOS

 DATOS GENERALES Y/O FILIACIÓN

Nombres y Apellidos:

Edad:

Sexo:

Grado de Instrucción:

Religión:

Ocupación:

Estado Civil y No Hijos

Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Raza:

Idioma:

Religión:

Domicilio:
  ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Antecedentes personales. Incluir información acerca de antecedentes

mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos), antecedentes gineco
obstétricos. (en la mujer precisar. También se menciona en esta parte el
antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes familiares.

Se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares

cercanos por la posibilidad que sean heredables.

Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus,

alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon),
enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos
(ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota,
hemofilia, etc.

Antecedentes laborales. Descripción de los puestos de trabajo

desempeñados por el mismo y su posible relación con la existencia de riesgos de
patología profesional. La Historia Laboral detecta, el posible riesgo de
Enfermedades Profesionales.

 DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Procedencia: Admisión, Emergencia, Referencia, consultorio externo.

Forma de llegada: silla de ruedas, camilla, caminando.

Fecha de ingreso, servicio, Nro. H.C, Nro. Cama

Fuente de información: Paciente, Familiar, Otro. Nombre del

informante, Referencia telefónica del informante.

Relato de la enfermedad y/o Motivo de ingreso. Describir la enfermedad

 desde el inicio, transcurso de la enfermedad hasta su llegada al hospital. Señalar
tiempo de enfermedad, donde acudió, si estuvo con medicamentos, que molestias
tuvo y/o motivo por el cual acude al hospital. (relato breve)

Diagnóstico Médico y/o Impresión diagnostica

 EXAMEN FISICO. Realizar el examen físico céfalo-caudal de acuerdo

a la guía establecida. (VER GUIA)

3. VALORACION POR DOMINIOS. ORGANIZACIÓN DE DATOS. Realizar el

registro de valoración por dominios para ordenar los datos.

4. DATOS COMPLEMENTARIOS:

Exámenes auxiliares Tratamiento

médico (Kardex)

II. DIAGNOSTICO (NANDA)

Análisis e Interpretación de datos

Priorización de diagnósticos
 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
MODELO: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE IDENTIFICACIÓN R/C FACTOR DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN DATOS DEL PROBLEMA CAUSAL DE ENFERMERÍA
DE DATOS ETIOLÓGICO NANDA

DOMINIO 4:
Actividad / Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos Respiración r/c Fatiga de los
Reposo. de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y ineficaz músculos (00032)
limita la absorción de oxígeno.
respiratorios Patrón respiratorio
CLASE 4: La neumonía ocasiona que los pulmones tengan la ocasionado ineficaz r/c fatiga de
Respuestas incapacidad para continuar generando suficiente presión por la los músculos
cardiovasculares/ para mantener la ventilación alveolar. neumonía. respiratorios e/p
Pulmonares. disnea, taquipnea

DATOS Conclusión: Una respiración ineficaz ocasionada por la

OBJETIVOS: fatiga de los músculos respiratorios, siendo esto
 Disnea producido por la neumonía.
 Taquipnea
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS (SEGÚN RIESGO DE VIDA)
DIAGNOSTICO
(00032)
Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los
músculos respiratorios e/p disnea, taquipnea
(00007) Hipertermia r/c proceso infeccioso
e/p taquicardia, piel caliente rubor, aumento
de la temperatura por encima de lo normal
T: 38.7°C
00031
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c
retención de las secreciones e/p tos
inefectiva, agitación y cambios en la
frecuencia respiratoria.
PRIORIZACION FUNDAMENTO
Es de priorización alta, ya que el patrón respiratorio ineficaz produce
afección pulmonar potencialmente mortal que impide la llegada
ALTA
suficiente de oxígeno a la sangre.
Es de priorización alta, ya que los microorganismos de la enfermedad
(virus, y productores hongos y bacterias) y los leucocitos liberan
sustancias pirógenas en la sangre que alteran el centro regulador de la
ALTA
temperatura, produciendo hipertermia, la misma que es la responsable
de las convulsiones y posible daño de neuronas, ya que las células
nerviosas no se regeneran.
Es de priorización media, ya que en procesos infecciosos e
inflamatorios aumenta la producción de moco a nivel del epitelio del
sistema respiratorio sobre todo a nivel de las glándulas mucosas de los
MEDIA bronquios, y disminuye la actividad ciliar de la mucosa debido al
aumento de la viscosidad y cantidad de las secreciones obstaculizando el
paso del aire y produciendo respiración ruidosa.
 PLAN DE CUIDADOS Con 1 escala

PLANIFICACIÓN
(NOC) (NIC) EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO (NOC)
ENFERMERO Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación
(NANDA) Puntuación de
indicadores inicial (1-5) diana final (1-5)
cambio
Resultado: 2 Mantener Intervención: Monitorización nutricional 3 +1
Estado nutricional en: Definición: EJECUCIÓN
de nutrientes HORAS
Aumentar
a: 3
Escala: Desviación grave del
rango normal (1) a Sin Actividades
desviación del rango normal Fundamento Observaciones/
Indicadores
(5) científico notas

Desequilibrio Indicadores
nutricional:
ingesta inferior a Ingestión de 10am-2pm-6pm 3
las necesidades nutrientes 2
r/c ingesta
insuficientes de Ingesta de 3
alimentos e/p alimentos 2
presencia de MEJORO
SNG para Peso 2 NO MEJORO
drenaje SE MANTIENE
Masa corporal
3
 PLAN DE CUIDADOS Con 2 escalas
PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO (NOC) ( NIC )

ENFERMERO EVALUACIÓN (NOC)
Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación
Puntuación de cambio
indicadores inicial (1-5) diana final (1-5)
Resultado: 2 Mantener Intervención:
EJECUCIÓN
Nivel del dolor en: Manejo del dolor
HORAS
Aumentar administración de analgésicos 5 +3
a: 5
Escala: Fundamento
Grave (1) Sustancial. (2) Mod Actividades científico Observaciones/
(3) Leve (4) Ninguna (5) Indicadores
notas
Dolor agudo r/c Indicadores
lesión por agente
biológico 6 pm
secundario a
intervención Dolor referido
quirúrgica e/p Expresiones 8am
gestos de dolor faciales de dolor
2 5
2 5
Escala: Desviación grave del
rango normal (1) sin
desviación del rango normal
(5 Indicadores

Indicadores

Frecuencia
respiratoria

3
ANEXOS

 Marco teórico

 Fichas farmacológicas

BIBLIOGRAFÍA

Citas y elaboración de bibliografía Estilo Vancouver: Mínimo 10 referencias