Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.P. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.O. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Continua PLACE:2 .V.

V. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Observar si hay cianosis central y periférica. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia. Observar periódicamente el color. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. Atáxico y suspiros excesivos). Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Biot.           PLACE:3 .P. Observar si hay relleno capilar. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones). hematoma después de un trauma mínimo. Aplicar vendaje compresivo. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas. Observar la presencia y calidad de los pulsos.O. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Kussmaul.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). la temperatura y la humedad de la piel.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Apneustico. Comprobar el funcionamiento neurológico.

familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Hiperventilación.V. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.O. Factores relacionados (Causas) (E). Ruidos respiratorios patológicos. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios. Retracción respiratoria. Expansión torácica asimétrica. Disnea. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Taquipnea. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Ritmo respiratorio. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 .     Alteraciones en la profundidad respiratoria. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas). Respiración con labios apretados.P. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. Dolor.    Deformidad de la pared torácica.

Biot. respiraciones de Cheyne Stokes. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. bradipnea. Observar si hay cianosis central y periférica. temperatura y estado respiratorio. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. Kussmaul. Controlar el esquema de respiración. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.P.V. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. Anotar la ubicación de la tráquea. Atáxico y suspiros excesivos). Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.   Auscultar los sonidos respiratorios.            PLACE:5 . utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Biot y esquemas atáxicos. hiperventilación. taquipnea. profundidad y esfuerzo de la respiración. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea.  Anotar el movimiento torácico.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. ritmo. mirando la simetría. Observar si hay relleno capilar. pulso. Apneustico.O. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. respiración apneustica. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). respiraciones de Kussmaul.

Taquicardia PLACE:6 . basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal.SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea. Cambios de la coloración cutánea. Hipotermia.P.V. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. Palidez. Dominio: 11.O.    Factores relacionados (Causas) (E). ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Piloerección.  Traumatismo. Cianosis de los lechos ungueales. Somnolencia. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Frialdad de la piel.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.

Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.P. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente.V. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. el pulso y la respiración. confusión. deterioro de la coordinación. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga. Monitorizar signos vitales. Observar si hay bradicardia. habla con mala articulación. debilidad. escalofríos y cambios del color de la piel.      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado. Monitorizar el estado respiratorio.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes. apatía. Cubrir con mantas calientes.         PLACE:7 . Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. Observar el color y la temperatura de la piel. Controlar la presión sanguínea.O.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 .  INDICADOR Integridad de la piel. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Destrucción tisular. Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Eritema. Lesiones dela membrana mucosa. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Factores de riesgo (Causas) (E). Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.V. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1.    Lesiones cutáneas.O. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos. Traumatismo.P.

Poner en práctica precauciones universales. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico. Usar guantes estériles.        PLACE:9 . Documentarla localización. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.V.  Monitorizar las características de la herida. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Cuidar el sitio de incisión. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.de cada actividad de cuidados de paciente. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. color. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. incluyendo drenaje.P.  Lavarse las manos antes y después . el tamaño y la apariencia dela herida.O. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos. tamaño y olor.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Frotarse el área afectada. Mascara facial. Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain).O. Gemidos y gritos. Presión arterial diastólica. Dominio: 12. Presión arterial sistólica. Expresiones faciales de dolor. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Diaforesis. Signos vitales   Temperatura corporal. Duración de los episodios de dolor. Conducta expresiva.V. Ritmo respiratorio. Observación de evidencias del dolor. Factores relacionados (Causas) (E). familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Frecuencia respiratoria.P.

Observar claves no verbales de molestia. Observar si hay relleno capilar. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).V. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. severidad del dolor y factores desencadenantes. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. intensidad. pulso.P.    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.O. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.       PLACE:11 . calidad. aparición/duración.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. frecuencia.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. temperatura y estado respiratorio. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. características.

Secretaria de Salud. Coordinadora de Enseñanza. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L.NANDA Internacional. Lic. Protocolo de atención del paciente grave. ELSEVIER. Jefe de enfermeras. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 . medical Panamericana 2008.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales...O. Diagnostico.Moorhead S. K. Swanson. Clasificación de Intervenciones de enfermería. Raymundo Serrano Plaza.L. Hospital Materno infantil Inguaran. Dochterman s.E. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. VALIDACIÓN: Mtra. Coordinadora de Enfermería Lic... 5.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. María Elia González Ortiz. Johnon M. Consejo de Salubridad General.O. 7. Carlos Guerrero Vera. 4. Diario Oficial de la Federación.Guía de referencia rápida.. Comisión Permanente de Enfermería. Edith Espinosa Dorantes.2011. Howard. 1ª ed. Rivera J. Roldan G. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . 2. Ed. Et Al.P. Maas. 8. España.V. Hospital Materno infantil Inguaran. México 2011. Octubre 15 del 2012.. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. NIC 5ª ed. REVISIÓN Lic. España: 2010. Norma. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto. España. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. Elsevier... 3.Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. Alma Sanabria Guerrero. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. ELSEVIER.E. 6. NOC 4ª ed. Clasificación de resultados de enfermería.Bulechek G. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08.Fortuna j.

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