Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

Continua PLACE:2 .O.V.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.P. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.

Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Observar periódicamente el color.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Apneustico.O.           PLACE:3 . Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar el funcionamiento neurológico. Biot.V. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones). Kussmaul. Observar si hay cianosis central y periférica. Atáxico y suspiros excesivos). Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Observar la presencia y calidad de los pulsos. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.P. hematoma después de un trauma mínimo. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Aplicar vendaje compresivo. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. la temperatura y la humedad de la piel. Observar si hay relleno capilar. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Ritmo respiratorio. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Ruidos respiratorios patológicos.    Deformidad de la pared torácica. Expansión torácica asimétrica.     Alteraciones en la profundidad respiratoria. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas). basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Dolor. Taquipnea.V. Disnea. Retracción respiratoria. Factores relacionados (Causas) (E). Respiración con labios apretados.O. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 .  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios.P. Hiperventilación.

Atáxico y suspiros excesivos). Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. pulso. Controlar el esquema de respiración.  Anotar el movimiento torácico. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. respiraciones de Cheyne Stokes. mirando la simetría. Kussmaul. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. Observar si hay cianosis central y periférica. bradipnea. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.V. ritmo. taquipnea. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Anotar la ubicación de la tráquea.            PLACE:5 . Observar si hay relleno capilar. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.   Auscultar los sonidos respiratorios. respiración apneustica.P. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. hiperventilación. Biot. Apneustico. respiraciones de Kussmaul. temperatura y estado respiratorio. profundidad y esfuerzo de la respiración. Biot y esquemas atáxicos. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea.O.

SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.O. Taquicardia PLACE:6 .P. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar. Cambios de la coloración cutánea. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. Somnolencia.  Traumatismo. Dominio: 11.V. Piloerección.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.    Factores relacionados (Causas) (E). Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Hipotermia. Frialdad de la piel. Palidez. Cianosis de los lechos ungueales.

O. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes. habla con mala articulación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.         PLACE:7 . Monitorizar el estado respiratorio. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. Controlar la presión sanguínea. confusión. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente.P. escalofríos y cambios del color de la piel. Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado.V. Observar si hay bradicardia. Observar el color y la temperatura de la piel. debilidad. Cubrir con mantas calientes. deterioro de la coordinación. apatía. Monitorizar signos vitales. Monitorizar el color y la temperatura de la piel.      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. el pulso y la respiración.

Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Destrucción tisular. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos.  INDICADOR Integridad de la piel. Eritema.P. Lesiones dela membrana mucosa.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1. Traumatismo. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 . basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.    Lesiones cutáneas.O. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.V. Factores de riesgo (Causas) (E).

incluyendo drenaje. el tamaño y la apariencia dela herida.  Monitorizar las características de la herida. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.        PLACE:9 . Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. color. Cuidar el sitio de incisión. Usar guantes estériles. tamaño y olor. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.P. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.O.V.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.  Lavarse las manos antes y después . Documentarla localización. Poner en práctica precauciones universales.de cada actividad de cuidados de paciente. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

Ritmo respiratorio. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Frotarse el área afectada. Diaforesis. Frecuencia respiratoria.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Duración de los episodios de dolor. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Expresiones faciales de dolor. Signos vitales   Temperatura corporal. Mascara facial.P. Conducta expresiva. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.O. Observación de evidencias del dolor. Dominio: 12. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Factores relacionados (Causas) (E). Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Gemidos y gritos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V.

características. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea.V. Observar claves no verbales de molestia.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. aparición/duración. calidad. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. pulso.P. intensidad. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).       PLACE:11 . Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. frecuencia.O. temperatura y estado respiratorio. severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar si hay relleno capilar.    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Fortuna j.O.. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto. Jefe de enfermeras. 4. Edith Espinosa Dorantes. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. ELSEVIER. Johnon M. España. Clasificación de Intervenciones de enfermería. Coordinadora de Enseñanza.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. Lic...E.O. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. 1ª ed. Rivera J.Bulechek G. Norma.Moorhead S. Comisión Permanente de Enfermería. 8. España.. Hospital Materno infantil Inguaran. Octubre 15 del 2012. Diagnostico. Dochterman s. 3. REVISIÓN Lic. Howard.P.Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.L. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 . REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. María Elia González Ortiz. Maas. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. medical Panamericana 2008. Raymundo Serrano Plaza. Carlos Guerrero Vera. 5.Secretaria de Salud. ELSEVIER.Guía de referencia rápida. Roldan G. VALIDACIÓN: Mtra. España: 2010.NANDA Internacional. 2..E. K. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08. NIC 5ª ed.. Alma Sanabria Guerrero. NOC 4ª ed. 7. Diario Oficial de la Federación. Et Al. Swanson. Clasificación de resultados de enfermería...V. Coordinadora de Enfermería Lic. Ed. México 2011. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. Protocolo de atención del paciente grave. Hospital Materno infantil Inguaran. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. Elsevier.2011. Consejo de Salubridad General. 6.