Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

V.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Continua PLACE:2 .O. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.P.

Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas.P.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Observar si hay relleno capilar.V. Observar periódicamente el color. Apneustico. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Kussmaul. Comprobar el funcionamiento neurológico.O. Observar si hay cianosis central y periférica. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. la temperatura y la humedad de la piel. Biot.           PLACE:3 . Observar la presencia y calidad de los pulsos. Aplicar vendaje compresivo. hematoma después de un trauma mínimo. Atáxico y suspiros excesivos). Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.     Alteraciones en la profundidad respiratoria. Retracción respiratoria. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria.V. Ritmo respiratorio. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 . Respiración con labios apretados. Hiperventilación. Factores relacionados (Causas) (E).P. Ruidos respiratorios patológicos. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Expansión torácica asimétrica.    Deformidad de la pared torácica. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Taquipnea. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas). Disnea. Dolor.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.O. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

  Auscultar los sonidos respiratorios. Atáxico y suspiros excesivos). anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Biot. Observar si hay relleno capilar. profundidad y esfuerzo de la respiración. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.V. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. pulso. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. temperatura y estado respiratorio. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. respiraciones de Cheyne Stokes. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. respiraciones de Kussmaul. Observar si hay cianosis central y periférica.O. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. ritmo. Controlar el esquema de respiración.  Anotar el movimiento torácico. Apneustico. respiración apneustica. Kussmaul. bradipnea. mirando la simetría. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.P. Biot y esquemas atáxicos. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. Anotar la ubicación de la tráquea.            PLACE:5 . hiperventilación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. taquipnea. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Piloerección. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Cianosis de los lechos ungueales. Hipotermia. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Dominio: 11. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar. Cambios de la coloración cutánea.    Factores relacionados (Causas) (E). Palidez.V. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea.  Traumatismo.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Frialdad de la piel. Somnolencia. Taquicardia PLACE:6 .P.O. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

O. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga. Controlar la presión sanguínea. apatía. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria. deterioro de la coordinación. Cubrir con mantas calientes. Monitorizar el estado respiratorio. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes. Monitorizar signos vitales. confusión.         PLACE:7 . Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado. el pulso y la respiración.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. habla con mala articulación. Observar si hay bradicardia. Observar el color y la temperatura de la piel.P.V. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente. escalofríos y cambios del color de la piel.      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. debilidad. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico.

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Eritema.P. ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.V. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos.    Lesiones cutáneas. Lesiones dela membrana mucosa.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.O. Destrucción tisular. Factores de riesgo (Causas) (E). Traumatismo.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.  INDICADOR Integridad de la piel. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 .

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.V. Documentarla localización.O.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.  Monitorizar las características de la herida. incluyendo drenaje. Poner en práctica precauciones universales. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Usar guantes estériles.P.de cada actividad de cuidados de paciente. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Cuidar el sitio de incisión. color. tamaño y olor. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.        PLACE:9 .  Lavarse las manos antes y después . el tamaño y la apariencia dela herida. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Presión arterial sistólica. Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). Conducta expresiva.O. Gemidos y gritos. Frotarse el área afectada.P.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Ritmo respiratorio. Signos vitales   Temperatura corporal. Mascara facial. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Presión arterial diastólica. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Expresiones faciales de dolor. Frecuencia respiratoria. Factores relacionados (Causas) (E). basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.V. Dominio: 12. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Observación de evidencias del dolor. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Diaforesis. Duración de los episodios de dolor.

Observar si hay relleno capilar. severidad del dolor y factores desencadenantes.O. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Observar claves no verbales de molestia.       PLACE:11 . intensidad. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.P. características. temperatura y estado respiratorio. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. calidad. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. aparición/duración. frecuencia.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. pulso.V. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

Fortuna j. 5.E. Hospital Materno infantil Inguaran.. Norma.V. Alma Sanabria Guerrero. Diario Oficial de la Federación. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. medical Panamericana 2008. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 . Swanson. Lic.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Jefe de enfermeras. 6. María Elia González Ortiz.O. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería.P. Howard. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08.. Et Al.E. Carlos Guerrero Vera. Roldan G. NOC 4ª ed. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1.Secretaria de Salud. Ed. Clasificación de resultados de enfermería.. Protocolo de atención del paciente grave.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. Rivera J. ELSEVIER. ELSEVIER. Comisión Permanente de Enfermería. Johnon M. 8. 7. REVISIÓN Lic.Bulechek G.O. 1ª ed. Diagnostico. 3. España. NIC 5ª ed. Elsevier. Hospital Materno infantil Inguaran. Octubre 15 del 2012.NANDA Internacional. K. Dochterman s. Consejo de Salubridad General.. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales..Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.. VALIDACIÓN: Mtra. Edith Espinosa Dorantes. México 2011. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto.Guía de referencia rápida. Coordinadora de Enfermería Lic. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. España: 2010. Clasificación de Intervenciones de enfermería. Maas.. Coordinadora de Enseñanza.. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. España. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . 4.Moorhead S. 2. Raymundo Serrano Plaza.L.2011.

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