P. 1
Place Gastroenteritis

Place Gastroenteritis

|Views: 2.025|Likes:
Publicado porenkhil4422

More info:

Published by: enkhil4422 on Nov 27, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/22/2015

pdf

text

original

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

Continua PLACE:2 .V.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.O.P. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).V. la temperatura y la humedad de la piel. Atáxico y suspiros excesivos). Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Apneustico.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Biot. Observar la presencia y calidad de los pulsos. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas. Kussmaul. Comprobar el funcionamiento neurológico. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso.O. Aplicar vendaje compresivo. Observar si hay cianosis central y periférica. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). hematoma después de un trauma mínimo.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.           PLACE:3 . Observar si hay relleno capilar. Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Observar periódicamente el color.P. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.

Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios. Retracción respiratoria. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Hiperventilación. Ritmo respiratorio.O. Expansión torácica asimétrica. Taquipnea. Respiración con labios apretados. Ruidos respiratorios patológicos. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.P.    Deformidad de la pared torácica. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Factores relacionados (Causas) (E). Disnea. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas).V.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.     Alteraciones en la profundidad respiratoria. Dolor. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 .

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). respiración apneustica. Observar si hay cianosis central y periférica. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Atáxico y suspiros excesivos). pulso.O. hiperventilación. Biot. Apneustico.            PLACE:5 . Kussmaul. Biot y esquemas atáxicos. bradipnea. ritmo. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. Observar si hay relleno capilar.   Auscultar los sonidos respiratorios. taquipnea. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.V. profundidad y esfuerzo de la respiración.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. Controlar el esquema de respiración. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. respiraciones de Kussmaul. temperatura y estado respiratorio. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.  Anotar el movimiento torácico. respiraciones de Cheyne Stokes. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Anotar la ubicación de la tráquea.P. mirando la simetría. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. Palidez.P.  Traumatismo.V. Hipotermia. Frialdad de la piel. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar.    Factores relacionados (Causas) (E). basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Cambios de la coloración cutánea. Piloerección. Taquicardia PLACE:6 . Cianosis de los lechos ungueales.O.SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Dominio: 11. Somnolencia.

Cubrir con mantas calientes. Observar si hay bradicardia. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga.         PLACE:7 .P. apatía. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes. habla con mala articulación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. el pulso y la respiración. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria. debilidad. Monitorizar el estado respiratorio. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado. escalofríos y cambios del color de la piel. confusión. Monitorizar signos vitales. deterioro de la coordinación.V.      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. Observar el color y la temperatura de la piel.O. Controlar la presión sanguínea.

Lesiones dela membrana mucosa. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 .    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.O. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.V. ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Destrucción tisular. Eritema. Factores de riesgo (Causas) (E). Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.    Lesiones cutáneas. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Traumatismo. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos.  INDICADOR Integridad de la piel.P. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

P. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.        PLACE:9 . Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. tamaño y olor.de cada actividad de cuidados de paciente. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Poner en práctica precauciones universales. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.O.  Monitorizar las características de la herida. Usar guantes estériles. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. incluyendo drenaje. color. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.  Lavarse las manos antes y después .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.V. el tamaño y la apariencia dela herida. Cuidar el sitio de incisión. Documentarla localización.

familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Presión arterial diastólica. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Duración de los episodios de dolor. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Expresiones faciales de dolor. Frotarse el área afectada.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Factores relacionados (Causas) (E). Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Mascara facial.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V. Diaforesis. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Conducta expresiva.O.P. Presión arterial sistólica. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Frecuencia respiratoria. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Dominio: 12. Gemidos y gritos. Ritmo respiratorio. Signos vitales   Temperatura corporal. Observación de evidencias del dolor.

intensidad. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. pulso. aparición/duración. calidad. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.       PLACE:11 .    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. severidad del dolor y factores desencadenantes.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.V. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. características. temperatura y estado respiratorio. Observar claves no verbales de molestia.O. frecuencia. Observar si hay relleno capilar. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.P. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Diagnostico.. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . Alma Sanabria Guerrero.. Lic. 7. Coordinadora de Enfermería Lic.E. España: 2010. NIC 5ª ed.Guía de referencia rápida. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 . 8. VALIDACIÓN: Mtra. 2. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto. México 2011. Ed. Coordinadora de Enseñanza. K. Raymundo Serrano Plaza...V. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. 1ª ed. Roldan G. Hospital Materno infantil Inguaran.Secretaria de Salud. España. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. Carlos Guerrero Vera.L. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. 4.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. 5. Jefe de enfermeras. Swanson. Protocolo de atención del paciente grave. ELSEVIER.Bulechek G. Octubre 15 del 2012.. Norma. Clasificación de resultados de enfermería.O. ELSEVIER.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. 3. Clasificación de Intervenciones de enfermería.NANDA Internacional.O. Et Al. Dochterman s.. NOC 4ª ed. Comisión Permanente de Enfermería.Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. Maas. Elsevier.. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08. REVISIÓN Lic.Fortuna j.Moorhead S. 6. Howard. María Elia González Ortiz.P.2011. medical Panamericana 2008. Rivera J. Edith Espinosa Dorantes. Consejo de Salubridad General.E. Hospital Materno infantil Inguaran. España.. Diario Oficial de la Federación. Johnon M.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->