Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.V. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.O.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Continua PLACE:2 . Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.P.

P.O. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Observar si hay cianosis central y periférica. Observar la presencia y calidad de los pulsos. la temperatura y la humedad de la piel.           PLACE:3 . Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Observar periódicamente el color. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Atáxico y suspiros excesivos). ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.V. hematoma después de un trauma mínimo. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas. Biot. Observar si hay relleno capilar. Kussmaul. Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar el funcionamiento neurológico. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Apneustico. Aplicar vendaje compresivo. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.

basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ritmo respiratorio. Disnea. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 .V.    Deformidad de la pared torácica.O.     Alteraciones en la profundidad respiratoria. Hiperventilación. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. Dolor.P. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Ruidos respiratorios patológicos. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Taquipnea. Factores relacionados (Causas) (E). Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Respiración con labios apretados. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas). Expansión torácica asimétrica. Retracción respiratoria.

pulso. Observar si hay relleno capilar. Apneustico.  Anotar el movimiento torácico. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Controlar el esquema de respiración. Kussmaul. Anotar la ubicación de la tráquea. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).P. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. taquipnea. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. bradipnea. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. ritmo. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. respiraciones de Kussmaul. Biot. hiperventilación. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.   Auscultar los sonidos respiratorios. mirando la simetría. respiraciones de Cheyne Stokes. profundidad y esfuerzo de la respiración.            PLACE:5 .O. Observar si hay cianosis central y periférica. Atáxico y suspiros excesivos). Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. respiración apneustica. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. temperatura y estado respiratorio. Biot y esquemas atáxicos.V.

SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea.  Traumatismo. Cambios de la coloración cutánea. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Cianosis de los lechos ungueales. Somnolencia. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Taquicardia PLACE:6 . Dominio: 11.O.V.P. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar. Piloerección. Frialdad de la piel.    Factores relacionados (Causas) (E). Palidez. Hipotermia.

Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente.V.O.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Cubrir con mantas calientes. el pulso y la respiración. Observar el color y la temperatura de la piel. confusión. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria. deterioro de la coordinación. Observar si hay bradicardia. debilidad. Controlar la presión sanguínea. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes.         PLACE:7 .      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. escalofríos y cambios del color de la piel. apatía.P. Monitorizar signos vitales. habla con mala articulación. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga. Monitorizar el estado respiratorio. Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

P.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.    Lesiones cutáneas. Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1. Destrucción tisular.O. Lesiones dela membrana mucosa. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 . DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Eritema. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.V.  INDICADOR Integridad de la piel. Factores de riesgo (Causas) (E). ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Traumatismo. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

       PLACE:9 . incluyendo drenaje. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Documentarla localización. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.  Monitorizar las características de la herida.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V.P.  Lavarse las manos antes y después . Poner en práctica precauciones universales. Usar guantes estériles. color. Cuidar el sitio de incisión. tamaño y olor.O. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. el tamaño y la apariencia dela herida. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.de cada actividad de cuidados de paciente.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Conducta expresiva. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Frecuencia respiratoria. Duración de los episodios de dolor. DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Signos vitales   Temperatura corporal. Gemidos y gritos. Presión arterial diastólica.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Factores relacionados (Causas) (E). Presión arterial sistólica. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Dominio: 12.O. Ritmo respiratorio. Frotarse el área afectada. Diaforesis. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Mascara facial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Observación de evidencias del dolor. Expresiones faciales de dolor. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.V. Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.P.

INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. temperatura y estado respiratorio. calidad. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Observar claves no verbales de molestia.O.       PLACE:11 .    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. pulso. características.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. frecuencia. severidad del dolor y factores desencadenantes. intensidad. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. aparición/duración. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.V. Observar si hay relleno capilar. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).P. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Dochterman s.. Coordinadora de Enseñanza.NANDA Internacional.2011. Diario Oficial de la Federación. Octubre 15 del 2012. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento.Fortuna j. Clasificación de resultados de enfermería. Clasificación de Intervenciones de enfermería. 4. España. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. medical Panamericana 2008. Maas.O. VALIDACIÓN: Mtra. 5.V. España.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. Carlos Guerrero Vera.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.. Lic.. K. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08. 6. NOC 4ª ed. Coordinadora de Enfermería Lic. Hospital Materno infantil Inguaran. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 . PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. México 2011. Ed. ELSEVIER. Protocolo de atención del paciente grave. REVISIÓN Lic. María Elia González Ortiz. Johnon M..Secretaria de Salud. Comisión Permanente de Enfermería..E. Edith Espinosa Dorantes. ELSEVIER. Howard.O. Roldan G. Elsevier. Et Al. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. 1ª ed. España: 2010. Swanson..Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. 7. Diagnostico. Rivera J. Raymundo Serrano Plaza. Norma. 8.. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto. 2.. 3. Hospital Materno infantil Inguaran. Consejo de Salubridad General.Guía de referencia rápida. Alma Sanabria Guerrero. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Jefe de enfermeras.L.Bulechek G.Moorhead S.P.E. NIC 5ª ed.