Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Continua PLACE:2 . basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.O.V.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.P. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.

Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas. Observar periódicamente el color.P. Apneustico. Observar la presencia y calidad de los pulsos.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Comprobar el funcionamiento neurológico. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).O.V. hematoma después de un trauma mínimo.           PLACE:3 . Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Observar si hay relleno capilar. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Atáxico y suspiros excesivos). Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. la temperatura y la humedad de la piel. Kussmaul. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia. Biot. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Aplicar vendaje compresivo. Observar si hay cianosis central y periférica.

Respiración con labios apretados.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios. Expansión torácica asimétrica. Hiperventilación.O. Dolor.V. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas).     Alteraciones en la profundidad respiratoria.    Deformidad de la pared torácica. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 . ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. Factores relacionados (Causas) (E). Retracción respiratoria. Ritmo respiratorio. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Disnea. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Taquipnea. Ruidos respiratorios patológicos.P. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. mirando la simetría. Kussmaul. Controlar el esquema de respiración. Observar si hay relleno capilar. respiraciones de Cheyne Stokes. bradipnea. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. ritmo. Biot y esquemas atáxicos.  Anotar el movimiento torácico.   Auscultar los sonidos respiratorios. Biot. Observar si hay cianosis central y periférica. profundidad y esfuerzo de la respiración. respiración apneustica. Apneustico.            PLACE:5 . respiraciones de Kussmaul. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. hiperventilación. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Anotar la ubicación de la tráquea. temperatura y estado respiratorio.O. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. taquipnea. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Atáxico y suspiros excesivos).V. pulso.P.

Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Cambios de la coloración cutánea. Dominio: 11.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal.  Traumatismo. Taquicardia PLACE:6 .P. Hipotermia.    Factores relacionados (Causas) (E). Somnolencia.SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea. Piloerección. Cianosis de los lechos ungueales. Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar. Palidez. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.O. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Frialdad de la piel. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.

Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes. habla con mala articulación.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.         PLACE:7 .O. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga. Monitorizar el estado respiratorio.P. escalofríos y cambios del color de la piel. debilidad. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. el pulso y la respiración. Observar el color y la temperatura de la piel. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente. Observar si hay bradicardia. deterioro de la coordinación. confusión. apatía. Controlar la presión sanguínea. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.      INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas. Monitorizar signos vitales.V. Cubrir con mantas calientes.

Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Traumatismo.  INDICADOR Integridad de la piel.P.V. Eritema.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Destrucción tisular. Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 . ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Lesiones dela membrana mucosa. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Factores de riesgo (Causas) (E).    Lesiones cutáneas.O.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1.

P.O. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Poner en práctica precauciones universales. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.de cada actividad de cuidados de paciente. Documentarla localización. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.  Lavarse las manos antes y después . Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. tamaño y olor. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.V. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Usar guantes estériles. color.  Monitorizar las características de la herida. Cuidar el sitio de incisión. incluyendo drenaje.        PLACE:9 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. el tamaño y la apariencia dela herida. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.

Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Expresiones faciales de dolor. Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). Ritmo respiratorio. Factores relacionados (Causas) (E). Mascara facial. Gemidos y gritos. Duración de los episodios de dolor. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Frecuencia respiratoria.O. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.V. Diaforesis. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Frotarse el área afectada. Presión arterial diastólica. Conducta expresiva. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.P. Presión arterial sistólica. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). Dominio: 12. Signos vitales   Temperatura corporal. DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Observación de evidencias del dolor.

severidad del dolor y factores desencadenantes. características. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. Observar claves no verbales de molestia. aparición/duración. calidad. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.P. frecuencia. pulso. Observar si hay relleno capilar. temperatura y estado respiratorio.O. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. intensidad.       PLACE:11 .V. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NOC 4ª ed. Coordinadora de Enfermería Lic. Dochterman s..Moorhead S. Swanson. Maas. Hospital Materno infantil Inguaran. 4. Coordinadora de Enseñanza.Fortuna j. 1ª ed. Hospital Materno infantil Inguaran.Guía de referencia rápida. 7..Secretaria de Salud. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento.. Edith Espinosa Dorantes.Bulechek G. ELSEVIER. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . Johnon M. VALIDACIÓN: Mtra. Rivera J.E. medical Panamericana 2008.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto.NANDA Internacional. Lic. Norma. ELSEVIER. Diario Oficial de la Federación. Octubre 15 del 2012. Consejo de Salubridad General. Alma Sanabria Guerrero. 5. Ed.. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. Comisión Permanente de Enfermería. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. Raymundo Serrano Plaza. Protocolo de atención del paciente grave. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Diagnostico. Roldan G. Clasificación de Intervenciones de enfermería. María Elia González Ortiz. Carlos Guerrero Vera.O.. Howard.O. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. 6. España: 2010..L.2011. K.P. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08. NIC 5ª ed.. México 2011.V. Et Al. España. 8. 2. 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. REVISIÓN Lic.E.Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.. Jefe de enfermeras. Elsevier. Clasificación de resultados de enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. España.

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