Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad

Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación RESULTADO (NOC)
Signos vitales  
 

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

R.P.V.O.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN
Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal. 5

PUNTUACIÓNDIA NA

Etiqueta (problema ) (P) Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presión arterial sistólica. Presión arterial diastólica.

Factores relacionados (causas) (E)   Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)      Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

Severidad de la perdida de sangre

  

Perdida de sangre visible. Disminución de la presión arterial sistólica. Disminución de la presión arterial diastólica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:1

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.P. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: Clase: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Continua PLACE:2 .V.O.

V. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Comprobar el funcionamiento neurológico. Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso. Observar si hay signos y síntomas de hipotermia.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Observar periódicamente el color. Kussmaul. Observar si hay cianosis central y periférica.P. Atáxico y suspiros excesivos). Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Biot. Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica. Observar si hay relleno capilar. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes. Observar la presencia y calidad de los pulsos. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones). Aplicar vendaje compresivo. la temperatura y la humedad de la piel. Apneustico. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES    Identificar la causa de la hemorragia.      Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.O. hematoma después de un trauma mínimo.           PLACE:3 . Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas. Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.

basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. ESCALA DE MEDICIÓN Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango Normal 4 Sin desviación del rango normal.     Alteraciones en la profundidad respiratoria.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RESULTADO (NOC) Estado respiratorio: Ventilación     INDICADOR Utilización de músculos accesorios. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. Uso de los músculos accesorios para respirar  Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:4 .P. Profundidad de la inspiración Características definitorias (Signos y Síntomas). Expansión torácica asimétrica. Factores relacionados (Causas) (E).O. Taquipnea. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.    Deformidad de la pared torácica. Hiperventilación. Ruidos respiratorios patológicos.  Signos vitales   Frecuencia respiratoria. Dolor. Ritmo respiratorio.V. 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Disnea. Etiqueta (problema ) (P) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada. Respiración con labios apretados. Retracción respiratoria.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES   Vigilar la frecuencia. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. hiperventilación. Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes.O. pulso. Controlar el esquema de respiración. bradipnea.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Observar si hay relleno capilar. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Atáxico y suspiros excesivos). taquipnea. temperatura y estado respiratorio. anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.            PLACE:5 . Biot.  Anotar el movimiento torácico. respiraciones de Kussmaul.   Auscultar los sonidos respiratorios. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran. mirando la simetría. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).P. Biot y esquemas atáxicos. Anotar la ubicación de la tráquea. Observar si hay cianosis central y periférica.V. respiración apneustica. Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. ritmo. profundidad y esfuerzo de la respiración. respiraciones de Cheyne Stokes. Apneustico. Kussmaul. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

Escalofríos Enlentecimiento del llenado capilar.V. Etiqueta (problema ) (P) Temperatura corporal por debajo del rango normal. Taquicardia PLACE:6 . Dominio: 11. Características definitorias:         Temperatura corporal por debajo del rango normal. ESCALA DE MEDICIÓN Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Somnolencia. Cambios de la coloración cutánea. Cianosis de los lechos ungueales. Frialdad de la piel.  Traumatismo.O. Piloerección. Palidez. Hipotermia. familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) HIPOTERMIA RESULTADO (NOC) Termorregulación  INDICADOR Disminución de la temperatura cutánea.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.    Factores relacionados (Causas) (E).P. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.

     INTERVENCIONES (NIC): REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA ACTIVIDADES Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.O. Monitorizar signos vitales. Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia. confusión. habla con mala articulación. Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga.P. deterioro de la coordinación.         PLACE:7 . Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado.V. Monitorizar el color y la temperatura de la piel. Controlar la presión sanguínea. ACTIVIDADES   Monitorización de la temperatura del paciente. Observar si hay bradicardia. el pulso y la respiración. Cubrir con mantas calientes. apatía.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. escalofríos y cambios del color de la piel. Monitorizar el estado respiratorio. Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico. debilidad. Valorar el estado de la piel de manera rutinaria. Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes.

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 PLACE:8 .Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dominio: 11: Seguridad/protección Clase: 1.    Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.O. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Riesgo de infección RESULTADO (NOC) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Destrucción tisular. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Eritema.P. Traumatismo. Infección SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V. Lesiones dela membrana mucosa. Etiqueta (problema ) (P) Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos. Factores de riesgo (Causas) (E). familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.  INDICADOR Integridad de la piel.    Lesiones cutáneas. ESCALA DE MEDICIÓN Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 2 No comprometido 1 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial.

O. Usar guantes estériles.V.    Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano. Poner en práctica precauciones universales. color. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos. Documentarla localización. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. tamaño y olor. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. Cuidar el sitio de incisión.P. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.  Lavarse las manos antes y después . incluyendo drenaje. INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES    Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.  Monitorizar las características de la herida.de cada actividad de cuidados de paciente. el tamaño y la apariencia dela herida.        PLACE:9 .

Factores relacionados (Causas) (E). Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona.V. Observación de evidencias del dolor. Ritmo respiratorio. DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 1 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 4 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 5 Características definitorias (Signos y síntomas)           Cambios en la frecuencia respiratoria. Conducta expresiva. Duración de los episodios de dolor. ESCALA DE MEDICIÓN GRAVE 1 SUSTANCIAL 2 MODERADO 3 LEVE 4 NINGUNO 5 PUNTUACIÓN DIANA Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial. Postura para evitar el dolor Informe verbal del dolor PLACE:10 . Diaforesis. Etiqueta (problema ) (P) Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain). Frotarse el área afectada. Mascara facial. Signos vitales   Temperatura corporal. Gemidos y gritos. Dominio: 12. Confort Clase: 1 Confort físico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DOLOR AGUDO RESULTADO (NOC) Nivel del dolor      INDICADOR Dolor referido. Presión arterial sistólica.O.P. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Presión arterial diastólica. Frecuencia respiratoria.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.  Agentes lesivos mecánicos (traumatismos). familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Expresiones faciales de dolor. basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla.

O. Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. frecuencia. aparición/duración. intensidad. pulso. temperatura y estado respiratorio. calidad.    SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R.V. Observar claves no verbales de molestia. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. severidad del dolor y factores desencadenantes. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.P.   Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Observar si hay relleno capilar. características.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización.       PLACE:11 . Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES Controlar periódicamente presión sanguínea.

España. Alma Sanabria Guerrero. Johnon M. Comisión Permanente de Enfermería. México 2011. Coordinadora de Enfermería Lic. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL R. NIC 5ª ed. España. Norma. Et Al. Protocolo de atención del paciente grave.. medical Panamericana 2008.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente. 2.. Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08..E. Maas.Moorhead S. 1ª ed. NOC 4ª ed. 7. Roldan G.P. Octubre 15 del 2012. 3. procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. Edith Espinosa Dorantes..Fortuna j. 4.O. 5.Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 .. Hospital Materno infantil Inguaran.L. Howard.V.Guía de referencia rápida. 8.E. Rivera J. Jefe de enfermeras.2011. Raymundo Serrano Plaza. Elsevier. Lic. Diagnostico. Coordinadora de Enseñanza. K. Carlos Guerrero Vera.Bulechek G. Dochterman s. REVISIÓN Lic. María Elia González Ortiz.Secretaria de Salud. Clasificación de Intervenciones de enfermería. Hospital Materno infantil Inguaran. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. Consejo de Salubridad General. Supervisora de Enfermería PLACE:12 . Diario Oficial de la Federación..O. ELSEVIER.. PARTICIPANTES: ELABORÓ: L. Swanson. 6. tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto. España: 2010.. Clasificación de resultados de enfermería. VALIDACIÓN: Mtra. ELSEVIER. Ed.

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