Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Direccin General Adjunta de Calidad en Salud

Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

Anexo 5
Dominio:

4. Actividad/Reposo

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIANCIA CARDIACA

Clase: 4. cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDA

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ETIQUETA (PROBLEMA) (p): Disminucin del

gasto cardiaco().

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
1.

Efectividad de la
bomba cardiaca.

Bradicardia.
Cambios en el ECG.
Prolongacin del tiempo del llenado capilar.
Variaciones en la lectura de la presin
arterial.
Disminucin de la PVC.
Fatiga.
Disminucin de los pulsos perifricos.
Disminucin del ndice cardiaco.

Presin sangunea sistlica.

Presin sangunea diastlica.
Frecuencia cardiaca.
Tolerancia de la actividad.
Pulsos perifricos.

Alteracin de la frecuencia cardiaca.

Alteracin del ritmo cardiaco.
Alteracin del volumen de eyeccin.
Alteracin de la carga.
Alteracin de la contractibilidad.
Alteracin de la precarga.

2.
3.
4.
5.

2.

Perfusin tisular
Cardiaca.

Gravemente
comprometido.
Sustancialmente
comprometido.
Moderadamente
comprometido.
Levemente
comprometido.
No comprometido.

Arritmia
Disnea

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4.Leve.
5.Ninguno

Fraccin de eyeccin.
Hallazgos del ECG.
Prueba de esfuerzo.
Presin sangunea sistlica.
Presin sangunea diastlica.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E):

1.
2.
3.
4.
5.
6.

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Mantener a:
Aumentar a:

Mantener a:
Aumentar a:

Mantener a:
Aumentar a:

RESULTADO
(NOC)

3.

4.

Conservacin de
la energa.

Equilibrio
elctrico acido
base.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

Equilibro entre actividad y

descanso.
Reconoce limitaciones de la
energa.
Mantiene una alimentacin
adecuada.
Nivel de resistencia adecuada
para la actividad.

Frecuencia cardiaca apical.

Ritmo cardiaco apical
Frecuencia respiratoria.
Sodio srico.
Potasio srico.
Fuerza muscular.
Sensibilidad de extremidades.

1.
2.
3.
4.
5.

PUNTUACIN
DIANA

1, Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado.

Mantener a:

Gravemente comprometido.
Sustancialmente comprometido.
Moderadamente comprometido.
Levemente comprometido.
No comprometido

Mantener a:

Aumentar a:

Aumentar a:

Mantener a:
5.

Signos vitales

Frecuencia del pulso apicalFrecuencia cardiaca apical.

Frecuencia del pulso radial.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.
Presin del pulso.

Aumentar a:
1.Desviacin grave del rango normal.
2. Desviacin sustancial del rango normal.
3. Desviacin moderado del rango normal.
4. Desviacin leve del rango normal.
5. Sin desviacin del rango normal.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO ACIDO-BASE

INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
ACTIVIDADES

1.

SEGUIR LOS PRINCIPIOS DE LA MEDICACIN

2.

PREPARAR LOS MEDICAMENTOS UTILIZANDO EL EQUIPO Y TCNICAS

APROPIADAS PARA LA MODALIDAD DE ADMINISTRACIN DE LA
MEDICACIN

3.

-ADMINISTRAR LA MEDICACIN CON LA TCNICA Y VA ADECUADA

4.

NSTRUIR AL PACIENTE O FAMILIAR SOBRE LAS ACCIONES Y EFECTOS

ADVERSOS ESPERADOS DE LA MEDICACIN

5.

OBSERVAR LOS EFECTOS TERAPUTICOS EN EL PACIENTE

6.

REGISTRAR LOS ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

1.

MANTENER UN ACCESO INTRAVENOSO PERMEABLE

2.

OBSERVAR SI HAY PERDIDA DE ACIDO (VOMITO, EMISIN

NASOGSTRICA, DIARREA Y DIURESIS)

3.

COLOCACIN OPTIMA DE VENTILACIN ADECUADA (VA

AREA DESPEJADA Y ELEVAR CABECERA DE LA CAMA)

4.

OBSERVAR SI HAY SNTOMAS DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA (NIVELES DE PAO2 BAJOS Y PACO2 ALTOS) Y
FATIGA MUSCULAR

5.

SUMINISTRAR OXIGENO SI FUESE NECESARIO

6.

OBTENER MUESTRAS DE SEGN ORDEN MEDICO PARA EL

ANLISIS EN EL LABORATORIO DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE (NIVELES DE ABG, ORINA, SUERO, SEGN
CORRESPONDA)

7.

ADMINISTRACIN DE MEDICINAS ALCALINAS PRESCRITAS

(BICARBONATO DE SODIO) SEGN CORRESPONDA, EN
FUNCIN A LOS RESULTADOS ABG.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
XENIA HERNNDEZ PREZ

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

INTERVENCIN (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

OBSERVAR SI LOS NIVELES DE ELECTROLITOS EN SUERO SON

NORMALES, SI EXISTE DISPONIBILIDAD
OBTENER MUESTRAS PARA EL LABORATORIO DE LOS NIVELES DE
LQUIDOS O ELECTROLITOS ALTERADOS (HEMATOCRITO, BUN,
PROTENAS, SODIO, POTASIO) SI PROCEDE
RESTRINGIR LA LIBRE INGESTA DE AGUA EN PRESENCIA DE
HIPONATREMIA CON UN NIVEL DE SODIO EN SUERO MENOR A
130MEQ/L
ADMINISTRAR LQUIDOS, SI EST INDICADO
CONTROLAR LOS VALORES DE LABORATORIO RELEVANTES PARA
EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS (HEMATOCRITO, BUN, ALBUMINA,
PROTENAS TOTALES, OSMOLARIDAD DESUERO Y GRAVEDAD
ESPECIFICA DE ORINA)
VIGILAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO RELEVANTES EN LA
RETENCIN DE ORINA (ALTA GRAVEDAD ESPECIFICA, ELEVADA BUN,
DISMINUIDO HEMATOCRITO Y ELEVADA OSMOLARIDAD DE ORINA)
MONITORIZACIN DEL ESTADO HEMODINMICA, PVC, PAM, PAP Y
PCPE
LLEVAR CONTROL Y REGISTRO PRECISO DE INGESTAS Y
ELIMINACIONES
OBSERVAR SIGNOS Y SNTOMAS DE RETENCIN DE LQUIDOS
PROCEDER A LA RESTRICCIN DE LQUIDOS
VIGILAR SIGNOS VITALES
MANTENER LA SOLUCIN INTRAVENOSA QUE CONTENGA LOS
ELECTROLITOS A UN NIVEL DE FLUJO CONSTANTE
-CONTROLAR LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA FALTA DE
ELECTROLITOS PRESCRITOS
PROPORCIONAR LA DIETA PRESCRITA APROPIADA PARA MANTENER
EL EQUILIBRIO DE LQUIDOS/ELECTROLITOS ESPECFICOS
(DISMINUCIN DE SODIO, BAJA EN SAL, RESTRICCIN DE LIQUIDO
RENAL)
VALORARA LAS MUCOSAS BUCALES DEL PACIENTE, LA
ESCLERTICA Y LA PIEL (SEQUEDAD, CIANOSIS, ICTERICIA)

ACTIVIDADES

1.
2.
3.
4.

CONTROLAR PERIDICAMENTE LA T/A, PULSO, TEMPERATURA Y

ESTADO RESPIRATORIO
VALORA LA T/A, PULSO, TEMPERATURA Y RESPIRACIONES,
ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA ACTIVIDAD, SI PROCEDE
CONTROLAR LA PULSIOXIMETRA
OBSERVAR PERIDICAMENTE EL COLOR, TEMPERATURA Y
HUMEDAD DE LA PIEL.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
XENIA HERNNDEZ PREZ

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE ENERGIA

ACTIVIDADES

1.

DETERMINAR LAS LIMITACIONES FSICAS DE PACIENTE

2.

DETERMINAR QU Y CUENTA ACTIVIDAD SE NECESITA PARA

CONSTRUIR LA RESISTENCIA FSICA

3.

VIGILAR LA RESPUESTA CARDIORESPIRATORIA A LA ACTIVIDAD

(TAQUICARDIA, DISRITMIAS, DISNEA, DIAFORESIS, PALIDEZ,
PRESIONES HEMODINMICAS, FRECUENCIA RESPIRATORIA)

4.

FAVORECER EL REPOSO/LIMITACIN DE ACTIVIDADES

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
,

CECILIA FRAUSTO VELASCO,

CELINA ARTEAGA LOPEZ Y
XENIA HERNNDEZ PREZ