FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFERSIONAL DE
ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA”

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE

De la Cruz Anhuaman, Lucia

Autoras:
Rodríguez Avalos, Jehnni

MAG. DOMITILA

Trujillo Perú
2017
 El abordaje de este proceso de atención de
enfermería fue aplicado durante nuestras prácticas
Los traumatismos profesionales a un paciente del H.R.D.T. - servicio de
craneoencefálicos (TEC) Emergencia, DX: “TRAUMATISMO ENCEFALO
continúan siendo la CRANEANO”.
primera causa de muerte y
discapacidad en la
población menor de 45 En el presente trabajo, se muestra un Proceso
años. de Atención de Enfermería en un adulto joven
masculino con diagnóstico de Traumatismo
craneoencefálico severo; cuyo objetivo es
poner en practica los conocimientos
INTRODUCCIÓN adquiridos en la teoría.

En este estudio incluimos todos los pasos

Para esto usamos los Dominios
de la NANDA con las subclases
correspondientes, según el
dominio afectado.
del Proceso de Atención: Valoración de las
necesidades del paciente (aplicamos el
examen físico céfalo- caudal),
Diagnóstico de las necesidades humanas
que la enfermería puede asistir, Análisis,
Planificación del cuidado del paciente,
Implementación del cuidado y la evaluación
del éxito del cuidado implementado
 • Realizar la valoración de la paciente mediante la
recolección de datos, utilizando para ello información
proporcionada por el paciente, familiares, historia
OBJETIVOS clínica y personal de salud.

• Identificar problemas reales y potenciales para

formular los diagnósticos del paciente.

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de • Identificar el medio físico, psicológico y social; en
atención de en un paciente el que se desenvuelve el paciente, para determinar la
adulto mayor con iniciales etiología de determinados problemas.
R.L.C. S con Dx.
Traumatismo encéfalo
craneano, D/C Hemorragia • Establecer planes de cuidados priorizando las
Subaracnoidea. intervenciones según los problemas salud identificados
en el paciente.
 TEC
Incluye a todas aquellas
causas externas que
pudiesen causar conmoción,
contusión, hemorragia o
laceración del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico
DEFINICIÓN hasta el nivel vertebral de T1

la lesión directa de las

cualquier lesión física estructuras craneales,
o deterioro funcional encefálicas o meníngeas
de contenido craneal que se presentan como
secundario a un consecuencia de un
intercambio brusco de agente mecánico externo
y puede originar un
energía mecánica. deterioro funcional del
contenido craneal
 Accidentes de
Transito

Caídas

CAUSAS
Accidentes Violencia
deportivos
 Signos y
Síntomas
 Cefalea
 Mareos
 Vértigo
 Nauseas y/o vómitos
 Edema cerebral
 alteración del
estado de
conciencia
 Paralisis
 Debilidad
 Convulsiones
 Hematemesis
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
VALORACIÓN
 PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente adulto joven de sexo masculino de iniciales (R.L.C), se encuentra en
reposo en posición decúbito dorsal, orientado en tiempo, espacio y persona,
con ECG 15puntos, se observa con piel y mucosas normotérmicas,
discretamente pálidas +/+++ e hidratadas, AREG, AREN, AREH. Refiere sentir
mareos durante deambulación. Al examen físico presenta, cráneo normo
cefálico, sin presencia de lesiones y/o tumoraciones, pupilas isocóricas foto
reactivas (3cc), ventila espontáneamente con FiO2 21%, tórax simétrico BPMV
en ACP, RCRR, no soplos, abdomen B/D a la palpación profunda, RH (+),
micción espontanea, presenta vía periférica en MSD, permeable, movimientos
activos y pasivos presentes, miembros inferiores con tono y fuerza muscular
conservados, signos vitales: PA. 160/80 mmHg, FC.68 x´ FR.20 x´ T°.
36.4°C. , SatO2: 98 %.
Paciente refiere estar preocupado por su estado de salud y teme a posibles
complicaciones ya que al intentar caminar sintió mareos y dolor de cabeza en
escala de EVA de 3/10 puntos, refiere que no pudo dormir bien por la noche.
DX: Traumatismo encéfalo craneano leve
Descarte de Hemorragia subaracnoidea
 DATOS GENERALES

NOMBREY APELLIDOS: R.L.C.S. ANTESCEDENTES

EDAD: 22años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero PERSONALES
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
FAMILIARES
OCUPACIÓN: Estudiante
DOMICILIO: Moche José Gálvez
ALERGIAS
#748
RELIGIÓN: Católico
FECHA DE INGRESO: 29/07/2017
FUENTE DE INFORMACIÓN: Familiar,
Paciente, Historia Clínica.
SERVICIO Y Nº DE CAMA: T- 01 NINGUNOS
 MOTIVO DE CONSULTA
Manera como ingresa al servicio: Paciente refiere
que hace tres días al cargar una jaba de espárragos se
resbalo cayendo de espalda, golpeándose la cabeza
contra la pared y al caer al suelo. Refiere que no le dio
importancia al principio hasta que durante la
madrugada presento un fuerte dolor, acompañado de
náuseas y vómitos hasta en 5 ocasiones. Motivo por el
cual ingresa al HRDT por emergencia para ser
evaluado, donde se le diagnostico Traumatismo
encéfalo craneano Leve y descarte de Hemorragia
subaracnoidea, Con pronóstico favorable, se
encuentra recibiendo cuidados paliativos.
 EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGLOBINA : 12mg/dl.
GS y factor RH : A+
HTO : 43.8 %
GLUCOSA : 88 mg/dl ( 70 -110 mg./dl)
UREA : 20 mg/dl (7 a 20 mg/dl)
CREATININA : 0.7m mg /dl ( 0.7 a 1.3 mg/dl )
DIAGNOSTICO
 AGRUPACIÓN DE DATOS
1. Dominio 12: Confort  TEC Leve
Clase 1: confort físico Hemorragia Subaracnoidea (D/C)

 Refiere “Cefalea”
 Dolor en escala de EVA de 3/10 puntos
 Facies de dolor
2.DOMINIO 04: Actividad / Reposo  TEC Leve
CLASE 04: Respuestas Cardiovasculares / Hemorragia Subaracnoidea (D/C)

Pulmonares
 Refiere “Cefalea”
3. DOMINIO 11: Seguridad/Protección.  TEC
CLASE 2: Lesión Física.  Ansiedad
 Estado de salud
 Fascies de preocupación
4. DOMINIO 04: Actividad y Reposo  TEC Leve
CLASE 2: Actividad y Ejercicio Hemorragia Subaracnoidea (D/C)

 Refiere “Cefalea”
 Refiere mareos durante la deambulación
5. DOMINIO 04: Actividad y Reposo  TEC Leve
CLASE 1: Sueño y Reposo. Hemorragia Subaracnoidea (D/C)

 Cefalea
 Ruidos intrahospitalarios.
 PRIORIZACIÓN DE
DIAGNOSTICOS
• DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLÓGICOS S/A TEC, E/P
CEFALEA EN ESCALA DE EVA DE 3/10 PUNTOS MÁS FACIES DE DOLOR.
1

• RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C

INTERRUPCIÓN DEL FLUJO ARTERIAL Y VENOSO S/A TEC
2

• ANSIEDAD R/C ESTADO DE SALUD E/P MANIFESTACIONES VERBALES Y

FACIES DE PREOCUPACIÓN
3

• DETERIORO DE LA AMBULACIÓN R/C DETERIORO SENSORIO

PERCEPTIVO E/P MAREOS DURANTE LA MARCHA.
4

• TRANSTORNOS DEL PATRON DE SUEÑO R/C ILUMINACIÓN, RUIDOS,

SUJECIÓN E/P MANIFESTACIONES VERBALES DE NO SENTIRSE BIEN.
5
PLANIFICACIÓN
 DIAGNOSTI OBJETIV INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
CO OS
  1. Valoración 1. Esta valoración de enfermería es importante para  
general del paciente. evaluar y obtener datos significativos que indiquen
   
algún tipo de alteración. Debido a que los pacientes
    con este tipo de lesión podrían experimentar dolor  
  debido a posibles efectos secundarios del trauma.
DOLOR
  (hemorragias)  
AGUDO R/C
AGENTES LESIVOS Paciente  
BIOLÓGICOS S/A 2. Controlar signos 2. Las funciones vitales son parámetros que rigen la
lograra
TEC E/P CEFALEA vitales, como: PA, FC, FR homeostasis del ser humano, cualquier cambio o - Paciente
disminuir alteración de las cifras normales, ponen en alerta
EN ESCALA DE EVA manifiesta no sentir
Y T°.
DE 3/10 PUNTOS dolor, con frente a posibles complicaciones y por ende actuar dolor luego de
MÁS FACIES DE ayuda de   oportunamente. administración de
DOLOR. cuidados de analgésico.
  enfermería 3.El dolor es subjetivo y se valora a partir de la
durante el descripción que refiere el paciente lo cual reviste
  3. Valorar la
turno. importancia. Para determinar la causa y planear
localización, las
  acciones de enfermería.
  características e
  intensidad del dolor.
  4. la escala de EVA es un parámetro que permite medir
de una manera sencilla la intensidad de un dolor en un
 
paciente el cual es subjetivo y puede resultar de leve a
4. Medir la intenso según el agente etiológico, en una escala de (1 a
intensidad del dolor, 10 puntos) 
según escala de EVA
DIAGNOS OBJETI INTERVENCIONE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
TICO VOS S
   5. Vigilar las 5. La Escala de coma de Glasgow es una  
tendencias de la escala de escala diseñada para evaluar el nivel de
   
coma de Glasgow. consciencia en los seres humanos. Diseñada para
  evaluar de manera práctica el nivel de consciencia  
6. proporcionar, en los seres humano. 
     
medios distractores como:
  revistas ,tv ,música ,etc
  6. La distracción es un medio útil de ayuda
    al alivio del dolor porque la atención del individuo
    a los estímulos dolorosos, las personas cuya
7. Administrar atención deriva hacia otros puntos tiene diversas
tratamiento impresiones sensoriales que compiten por su
medicamentoso, según atención y disminuyese percepción del dolor.
indicación médica (con
los 10 correctos). 7. Es un medio que se utiliza cuando las
  medidas no farmacológicas no dieron resultado.
Los analgésicos son medicinas que reducen o
  alivian los dolores de cabeza, musculares,
artríticos o muchos otros achaques y dolores.
 DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
     
 
1 Controlar 1. Las funciones vitales son parámetros que rigen la homeostasis
    signos vitales, como: del ser humano, cualquier cambio o alteración de las cifras normales de los  
 
   
PA, FC, FR Y T°. signos vitales ponen en alerta frente a posibles complicaciones y por ende
RIESGO DE
PERFUSIÓN TISULAR
actuar oportunamente.
Paciente
CEREBRAL INEFICAZ R/C 2. Valorar la
INTERRUPCIÓN DEL FLUJO lograra mantener una
ARTERIAL Y VENOSO S/A adecuada perfusión, con escala de coma de 2. La Escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para Paciente
TEC
apoyo del personal de Glasgow. evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos. Diseñada para evaluar mantiene perfusión
  enfermería durante el de manera práctica el nivel de consciencia en los seres humano.  adecuada, no requiere
turno. oxígeno.
   
  3. La saturación de oxígeno es la cantidad de oxígeno disponible en  
 
3. Controlar la sangre. Cuando el corazón bombea sangre, el oxígeno se une a los glóbulos
 
saturación de oxígeno. rojos y se reparten por todo el cuerpo. Los niveles de saturación óptimos
  garantizan que las células del cuerpo reciban la cantidad adecuada de
  oxígeno.
 

  4. Valorar la 4. Para conocer la dinámica cerebral, es necesario hallar dos

PAM.(PIC) variables, la presión arterial media y la presión intracraneal, cuyos valores
deben permanecer estables para que haya un equilibrio entre el cerebro, el
5. valoración
líquido cefalorraquídeo y la sangre.
de los niveles AGA,
alterados  5. Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de
carbono presente en la sangre. Este examen también determina la acidez
6.
(pH) de la sangre.
administrar
oxigenoterapia si se 6. Es una medida terapéutica que consiste en la administración de
presenta algún evento oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del
de Hipoxia y/o ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las
hipotermia. manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia es
considerado un fármaco en forma gaseosa, administrado por vías aéreas.
 
  
 
 DIAGNOSTI OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
CO

    1. Valorar el estado y 1. La ansiedad es un estado que se caracteriza por un  

   
nivel de inquietud del incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad  
paciente. fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento
ANSIEDAD Paciente que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado.  Paciente
R/C ESTADO DE
logrará disminuir nivel   manifiesta
SALUD E/P 2. La persona que está viviendo una situación de temor,
de ansiedad, con sentirse más
MANIFESTACIONES  
ayuda del personal de miedo o inseguridad. La alianza terapéutica entre enfermera y el tranquilo.
VERBALES Y FACIES
DE PREOCUPACIÓN enfermería, durante el 2. Crear un paciente es una relación de dos personas extrañas entre las que se
turno.  
ambiente que facilite la forma un "apego" especial, que lleva a una "transferencia"
 
confianza inconsciente, que hace que las palabras de la enfermera sean de gran
 
  importancia para el paciente.
 
  3. El apoyo emocional proporciona tranquilidad en el
 
paciente en relación a la atención de enfermería, teniendo como
3. brindar apoyo resultado la tranquilidad psicológica del paciente.4. Es importante
emocional al paciente. para ayudarlo a que se distraiga y mantenga una buena recreación
mediante diversas actividades, juegos, etc 
 
4. Establecer actividades recreativas encaminadas a la
  reducción de ansiedad. Los ejercicios de relajación nos ayudan a
liberar cuerpo y mente y a disfrutar, en general, más de nuestro día a
 
día.
4. Instruir al
5. Los ansiolíticos más utilizados pertenecen al grupo de las
paciente sobre técnicas de
benzodiacepinas de alta potencia (Alprazolam, Loracepam,
relajación.
Diacepam, Cloracepam, etc). Producen un efecto tranquilizante.
5. Administrar Actúan reduciendo los síntomas de ansiedad en cuestión de minutos
medicamentos que y disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los
reduzcan la ansiedad, según episodios de angustia.
indicación de ser necesario.

  
    1. Valoración del 1. La valoración de enfermería es recolección de información  
  estado general del paciente. acerca del estado fisiológico, psicológico, sociológico y
   
  espiritual del paciente.
  Paciente lograra    
deambular, con 2. El reposo suele ser una indicación que dan los médicos para
DETERIOR
ayuda del personal 2. Reposo en cama. que una persona se reponga de una dolencia o una
O DE LA
de enfermería, enfermedad. Esto quiere decir que, en los días de reposo, el
AMBULACIÓN R/C
DETERIORO durante el turno.   paciente debe permanecer, preferentemente recostado y
Paciente
SENSORIO descansando. El reposo sirve para que el individuo recupere
  manifiesta
PERCEPTIVO E/P   sus fuerzas y no se exponga ante otros trastornos debido a la
MAREOS baja de defensas vinculadas a un malestar. caminar sin
 
DURANTE LA sentirse mareado.
 
MARCHA.
3. El proceso multidireccional mediante el cual un paciente  
requiere de ayuda para su autocuidado. Es importante cuidar
3. ayudar al
la higiene del paciente para evitar infecciones, con especial  
paciente en su autocuidado
atención si existe incontinencia urinaria o fecal, y para que el  
diario.
paciente mejore su apariencia física. 
 
4. El ejercicio aumenta la eficiencia del funcionamiento de
4. Realizar
todos los procesos corporales, incremento de la fuerza y tono
ejercicios pasivos para evitar
muscular, mejora la circulación sanguínea proporciona
la rigidez y mejorar la
mejor eficacia del corazón, etc.
circulación
5. Nos permite proporcionar al paciente los ejercicios
 
adecuados dentro de sus limitaciones .El ejercicio también
 
ayuda a eliminar los productos de desechos de los músculos
5. Valorar la a través de la circulación sanguínea, permitiendo .
necesidad de ejercicio del
paciente.
 TICO
    1. Proporcionar comodidad 1. Proporcionar un ambiente tranquilo e iluminado libre de  
y confort. ruidos, una cama limpia y seca proporciona bienestar
TRANSTO    
RNOS DEL físico y psicológico al paciente.
PATRÓN DE Paciente  2. Mejorar el  
SUEÑO R/C mejorara el patrón ambiente :disminuir la 2. Un ambiente tranquilo es necesario para poder conciliar el
ILUMINACIÓN,
Paciente
de sueño, con intensidad de luz, evitar sueño ya que el ruido y la luz son molestias muy
RUIDOS, manifiesta, que
ayuda del personal ruidos estresantes
SUJECIÓN E/P tratara de no
MANIFESTACIONE
de enfermería,
dormir en el día,
S VERBALES DE durante su 3. Algunos medicamentos tienen acción depresora del SNC,
para descansar por
NO SENTIRSE hospitalización. destinados a disminuir o eliminar los síntomas de la
la noche.
BIEN. 3.Administrar ansiedad ya que por lo general es un factor que influye en
  medicamento prescrito poder descansar.  
 
  para poder conciliar el
sueño. 4. Muchas veces el hecho de no poder dormir está
  relacionado con las necesidades básicas insatisfechas del
4.Satisfacer la necesidades ser humano ,más aun cuando el paciente por temor no
básicas y fisiológicas del puede referir sus deseos
paciente
5. Antes de dormir debe comer algo liviano, no es bueno
  dormir con el estómago lleno ni con el estómago vacío. Se
recomienda una comida equilibrada, liviana y sana por lo
5.Hábitos alimenticios menos tres horas antes de acostarte.

 6. El bienestar físico comprende la liberación del dolor y la

armonía con el ambiente, ejemplos, una persona en un
 6. Proporcionar ambiente insalubre experimenta un malestar físico.
comodidad y bienestar
físico  
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES