MANUAL DE GUIAS CLINICAS

NOMBRE DE LA GUIA: CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO

HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
EMISOR: URGENCIAS ADULTO FECHA DE ELABORACIÓN:
19/02/2023
CENTRO MÉDICO DALINDE

1.0 Definición:
La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico son las 2 complicaciones
metabólicas agudas más severas. La cetoacidosis diabética se caracteriza por la triada de
hiperglucemia descontrolada, acidosis metabólica y concentración de cuerpos cetónicos
totales incrementada. La ADA define los siguientes parámetros específicos: glucosa sérica
> 250mg/dL, pH arterial <7.3, bicarbonato sérico <18 mmol/L, cetonuria o cetonemia y anión
gap >10.
El estado hiperosmolar hiperglucémico se caracteriza por hiperglucemia severa,
hiperosmolaridad y deshidratación con ausencia de cetoacidosis significante, y se definen
los siguientes criterios: glucosa sérica >600mg/dL y osmolaridad sérica efectiva >320
mOsm/kg en ausencia de cetoacidosis.

2.0 Etiopatogenia
En la cetoacidosis diabética, las bajas concentraciones de insulina efectiva y las altas
concentraciones de hormonas contrarreguladoras tales como: catecolaminas, cortisol,
glucagón y GH, llevan a hiperglucemia y cetosis. La hiperglucemia se desarrolla como
resultado de tres vías:
1. Glucogénesis aumentada
2. Glucogenólisis acelerada
3. Disminución del uso de glucosa en tejidos periféricos.
La hiperglucemia se ve aumentada por la resistencia transitoria a la insulina debido al
desbalance hormonal, así como a la concentración elevada de ácidos grasos. La
combinación de la deficiencia de insulina y la respuesta hormonal contrarreguladora
generan lipólisis y oxidación de ácidos grasos desenfrenada a cuerpos cetónicos en el
hígado, resultando en cetonemia y acidosis metabólica.
La conversión de ácidos grasos en cuerpos cetónicos en la mitocondria hepática necesita
las siguientes condiciones: bajo índice insulina/glucagón, reducción en la actividad de Acetil
coA carboxilasa y bajos niveles de malonil coA. Mientras la concentración de ácido
acetoacético y ácido B-Mientras la concentración de ácido acetoacético y ácido
B-hidroxibutírico aumenta en sangre, se disocia en pH fisiológico convirtiéndose en
acetoacetato y B-hidroxibutirato respectivamente, liberando iones H+, que fisiológicamente
se regula con el búfer de bicarbonato, pero la gran cantidad de iones H+ rebasa el sistema
de búferes, generando disminución del pH y bajo bicarbonato.
La hiperglucemia se asocia con estado inflamatorio severo caracterizado por elevación de
citocinas proinflamatorias, proteína C reactivas, especies reactivas de oxígeno y
peroxidación lipídica, así como factores de riesgo cardiovascular y ácidos grasos libres en
ausencia de infección o patología cardiovascular. Todos esos parámetros regresan a ser
cercanos a la normalidad con insulinoterapia e hidratación en 24 horas.

El estado hiperglucémico hiperosmolar se caracteriza por extremas elevaciones de la

glucosa sérica e hiperosmolaridad sin cetosis significante. Estos trastornos metabólicos son,
al igual que en la CAD, el resultado de la deficiencia de insulina y el aumento de los niveles
de hormonas contrarreguladoras. Mientras aumenta la concentración de glucosa y la
osmolaridad del líquido extracelular, se genera un gradiente osmolar que saca el agua de
las células. La filtración glomerular inicialmente se ve aumentada, lo que lleva a glucosuria y
diuresis osmótica, previniendo el desarrollo de hiperglucemia severa. Esta diuresis osmótica
lleva a hipovolemia eventualmente, lo cual lleva a un deterioro progresivo en la filtración
glomerular lo cual empeora la hiperglucemia.

3.0 Nivel de atención: segundo o tercer nivel

4.0 Factores de riesgo y predisposición:
El factor precipitante más común en el desarrollo de CAD y EHH es la infección. Otro factor
es la descontinuación o uso inadecuado de la insulinoterapia, pancreatitis, infarto agudo al
miocardio, accidente vascular cerebral y drogas. En pacientes jóvenes con diabetes tipo 1,
los trastornos psicológicos complicados por desórdenes alimenticios pueden contribuir hasta
en un 20% en la cetoacidosis recurrente. Algunos factores que pueden llevar a omitir la
insulina incluyen miedo de ganar peso con la mejoría del control metabólico, miedo de
hipoglucemia, rebelión contra la autoridad y estrés por enfermedades crónicas. La
enfermedad subyacente que provoca liberación de hormonas contrarreguladoras o
compromete el acceso al agua puede provocar deshidratación severa y EHH. En la mayoría
de los pacientes con EHH, la restricción de agua es debida a postración en cama y es
exacerbada por la respuesta a la sed alterada en los adultos mayores. Los fármacos que
afectan el metabolismo de carbohidratos, como corticosteroides, tiazidas,
simpaticomiméticos y algunos antipsicóticos pueden precipitar el desarrollo de EHH o CAD.
Los mecanismos posibles incluyen la inducción de resistencia periférica a la insulina y la
función directa de células B pancreáticas por efectos inhibitorios por receptores
adrenérgicos α2 o efectos tóxicos.
En el EHH las infecciones más frecuentes que lo generan son neumonía (40-60%) e
infecciones del tracto urinario (5-16%). Hasta un 20% de los casos no tienen diagnóstico
previo de diabetes. La deshidratación también puede ser de las principales etiologías ya sea
por disminución en la ingesta o por fármacos como las tiazidas.

Cetoacidosis diabética Estado hiperglucémico hiperosmolar

Reducción u omisión repetida de dosis de
insulina.
Infección: respiratoria o IVU
Gastroenteritis con vómito persistente,
deshidratación.
IAM
Desórdenes alimenticios, psiquiátricos,
abuso paternal.
Trastornos endocrinológicos
Fármacos: corticosteroides,
simpaticomiméticos, antipsicóticos.
Infecciones principalmente IVU y neumonía
Falta de apego a tratamiento de DM
Abuso de alcohol, restricción de ingesta de
agua.
IAM
depresión
Post procedimiento cardiaco u ortopédico
Fármacos: corticosteroides,
simpaticomiméticos, antipsicóticos.
Didanosina, fenitoína.

5.0 Manifestaciones clínicas

La cetoacidosis diabética se desarrolla en horas a días mientras que el EHH se desarrolla
gradualmente en días a semanas.
La presentación clínica en ambas patologías incluye poliuria, polidipsia, pérdida de peso,
vómito, deshidratación, debilidad y alteración del estado mental. A la exploración física
podemos encontrar deshidratación en piel, respiración de Kussmaul (CAD), taquicardia e
hipotensión. El estado mental puede variar desde alteración hasta letargia o coma, la última
más frecuentemente en EHH. signos de focalización neurológica tales como hemianopsia o
hemiparesia y convulsiones (EHH).
Aunque las infecciones son la causa más común de ambas patologías podemos encontrar
pacientes normotérmicos o incluso hipotérmicos debido a vasodilatación periférica. Náusea,
vómito y dolor abdominal difuso es frecuente en pacientes con CAD (>50%) pero poco
común en CAD.

Parámetro CAD EHH

Historia Corta, malestar, horas a días, falta Malestar por días a semanas,
de apego con la insulinoterapia. generalmente pacientes con
demencia, inmovilidad.
 Característic Poliuria polidipsia polifagia, náusea, Poliuria, polidipsia, pérdida de
as vómito y anorexia, pérdida de peso, debilidad, letargia,
tempranas apetito, dolor abdominal difuso, convulsiones resistentes a
malestar general, debilidad, fatiga. anticonvulsivos, espasmo
muscular.
Característic Deshidratación de mucosas, piel Mismas que en CAD, cambios
as tardías deshidratada, ojos hundidos, neurológicos globales o focales
hipotermia, taquicardia, hipotensión, agudos,, delirio, convulsiones
respiración de Kussmaul, aliento focales o generalizados, cambios
cetónico, taquipnea, alteración del visuales, coma, hemiparesia,
estado mental, reflejos disminuídos. déficits sensoriales.
Característic Fiebre, tos, escalofríos, dolor Mismos que en CAD, los
as de posible torácico, disnea, artralgia componentes infecciosos son más
infección comunes en EHH

6.0 Criterios diagnósticos

La historia clínica, exploración física y estudios de laboratorio son necesarios para el
diagnóstico. Los criterios para CAD son:
● Cetonemia >3mmol/L o cetonuria (2+ en tira).
● Hiperglucemia > 11mmol/L o paciente que se conozca diabético
● Acidosis (HCO3 <15mmol/L y/o pH venoso <7.3)

Criterio: ADA 2009 AACE 2016

Glucosa plasmática >250 mg/dL NA
pH Leve: 7.25-7.3, moderada <7.3
7.0-7.24, severa <7.0
Bicarbonato Leve: 15-18 mmol/L, NA
moderada 10-14.9 mmol/L,
severa: <10 mmol/L
Anion GAP Leve: >10, moderada >12, >10
severa >12
Cetonuria Positiva Positiva
BOHB en sangre NA >= 3.8 mmol/L
Estado mental Leve: alerta. Moderado: Somnolencia, estupor o
alerta o somnolencia. coma.
Severo: estupor o coma

Los criterios en el EHH son diferentes debido a que esta condición se caracteriza por
osmolaridad elevada y deshidratación severa secundaria a hiperglucemia grave.

Criterio ADA 2009 UK 2015

Glucosa plasmática mg/dL 600 540
pH >7.3 >7.3
Bicarbonato mmol/L >18 >15
Cetonuria Negativo o levemente + na
BOHB en sangre NA <3
Osmolaridad mmol/kg >320 >= 320
 Presentación Estupor o coma Deshidratación severa y
malestar general
Otros estudios a solicitar:
● RX tórax: Puede encontrarse neumonía
● ECG: en sospecha de IAM, hiper o hipokalemia
● Marcadores cardiacos: en sospecha de IAM
● Lactato sérico: Normal si no hay acidosis láctica concomitante.

7.0 Clasificación
La clasificación de la cetoacidosis diabética se basa generalmente en el anion GAP, HCO3,
pH y el estado cognitivo del paciente.

8.0 Diagnóstico diferencial

Patología Características diferenciales Pruebas de laboratorio
EHH Usualmente los pacientes son mayores Glucosa sérica >600 mg/dL,
y comúnmente con DM2. Los síntomas osmolaridad >320mOsm/kg,
evolucionan insidiosamente, cetonas normales o ligeramente
obnubilación, datos de focalización. elevadas. PH >7.3 y bicarbonato >
Glucosa sérica muy elevada a 15 mEq/L
diferencia de CAD euglucémica, el
resto de las características es parecida
en CAD.
CAD Los pacientes son más jóvenes, Ph <7.3, HCO3 <15mmol/L, anion
usualmente se presenta con dolor GAP >12 mEq/L, cetonas
abdominal y vómito. altamente positivas
Acidosis Presentación similar a CAD y EHH Bicarbonato, pH y anión GAP
láctica pero glucosa sérica normal y cetonas similar a CAD pero ácido láctico >
normales. Lactato elevado. Sin 5mmol/L. Glucosa sérica y
historia de diabetes usualmente. cetonas normales.
Cetosis por Se da por prolongada falta de Glucosa normal o baja, cetonas en
ayuno disponibilidad de carbohidratos, lo que sangre normales pero elevadas en
resulta en lipolisis compensatoria y orina. PH en sangre normal y
cetogénesis. anión GAP ligeramente elevado
Cetoacidosi Alcohólicos crónicos que saltan Acidosis de leve a moderada con
s alcohólica comidas, depende del etanol como elevado anion GAP. Cetonas en
fuente principal de calorías por días o suero y orina positivas.
semanas. La cetoacidosis sucede Hipoglucemia.
 cuando el consumo de alcohol y de
calorías aumentan abruptamente.
Signos de hepatopatía crónica.
Intoxicación Historia clínica crucial para diferenciar. Salicilato positivo en orina y
por Genera acidosis metabólica con sangre, glucosa normal. Puede
salicilatos alcalosis respiratoria. hacer falso positivo o negativo en
presencia de glucosa en orina
Intoxicación Historia clínica crucial para diferenciar. Test positivo a paracetamol en
por Confusión, hiperventilación, tinitus, orina y sangre. Glucosa sérica
paracetamol signos de edema pulmonar. normal o baja.
Ingesta de Historia clínica crucial para diferenciar. Panel de sustancias tóxicas para
sustancia Sustancias comunes: metanol, etanol, saber el tipo de intoxicación.
tóxica etilenglicol, paraldehído. Cristales de oxalato de calcio o
hipúrico en orina indican ingestión
de etilenglicol. Puede producir
anión GAP.
EVC Síntomas de rápido desarrollo. TAC de cráneo
Debilidad facial y límbica.
Acidosis BUN y creatinina elevados, pero Creatinina y BUN en suero muy
urémica glucosa normal. elevados.

9.0 Tratamiento
Resucitación hídrica
Las metas del tratamiento incluyen restaurar el volumen circulatorio y la perfusión
tisular, resolución de la hiperglucemia y corrección del desbalance electrolítico y la
acidosis. También se deben tratar las causas subyacentes que causaron la CAD o el
EHH, tales como sepsis, cardiopatía o EVC.
El déficit hídrico en la CAD oscila entre 3 y 6 L, y en el EHH es de 8 a 10 L. La fluidoterapia
debe iniciarse inmediatamente después de diagnosticar la emergencia hiperglucémica y su
objetivo debe ser restablecer el volumen intravascular e intersticial, la perfusión tisular, la
tonicidad normal y la disminución de las hormonas contrarreguladoras.
La osmolalidad sérica está estrechamente regulada y su media es de 288 ± 5 mOsm/kg
H2O. Puede medirse directamente con osmómetros o calculada con ecuaciones que
ponderan sodio, glucosa, urea, potasio, bicarbonato, magnesio, calcio, cloruro, y lactato. La
osmolalidad efectiva, o tonicidad, corresponde a la porción de osmolalidad que induce el
movimiento transmembrana del agua.
La urea y el etanol atraviesan fácilmente la membrana celular y contribuyen a la
osmolaridad, pero no a la osmolaridad efectiva. Si el coma se produce con niveles más
bajos de osmolaridad deberán buscarse activamente otras causas de alteración del estado
mental.
Sin embargo, la alteración del estado mental puede producirse con osmolalidad efectiva
inferior a 320 mOsm/kg H2O en la CAD, reflejando principalmente el grado de acidosis. El
mecanismo del edema cerebral en la CAD es controvertido. Los descensos pronunciados
de la osmolaridad efectiva contribuyen al edema celular, y la respuesta inflamatoria
sistémica de la CAD contribuye al edema vasogénico. Otros posibles factores del edema
cerebral son la hipoperfusión antes del tratamiento, la reperfusión posterior al tratamiento, la
insulina y el bicarbonato sódico.
La osmolalidad efectiva tiene ventajas sobre la osmolalidad total y debería guiar la
fluidoterapia, ya que no se ve afectada por osmolitos y, por tanto, es un mejor indicador de
la respuesta al tratamiento. Además, refleja directamente las tendencias opuestas de las
concentraciones de sodio y glucosa, dos efectos importantes de la deshidratación y la
insulinopenia, respectivamente. Para prevenir el edema cerebral, la osmolalidad efectiva no
debe disminuir más de 3 mOsm/kg H2O por hora
La resucitación hídrica se debe iniciar inmediatamente posterior al diagnóstico. Para la
resucitación inicial se recomienda la utilización de solución salina 0.9%. En pacientes con
datos claros de shock o falla cardíaca se debe administrar 1L de solución salina en los
primeros 30-60 minutos, y pasar 15- 20 mL/Kg/hora durante las primeras 2 horas. En las
siguientes 2-6 horas administrar otros 2L y finalmente 2L adicionales durante las siguientes
6-12 horas. Esta estrategia inicial repleta aproximadamente 50% de las pérdidas de líquido
en las primeras 12 horas, mientras que el porcentaje restante de requerimientos se repone
en las 12-36 horas siguientes a la admisión. Posterior a esto, la solución utilizada debe ser
seleccionada de manera individualizada considerando aspectos como el grado de
hidratación, electrolitos séricos y gasto urinario. Tanto en CAD como en el EHH, cuando los
niveles plasmáticos de glucosa caen entre 250- 300 mg/dL, se deben iniciar fluidos que
contengan dextrosa, para evitar hipoglucemia y permitir la continuación de la terapia con
insulina. Se recomienda empezar con dextrosa al 5% y si los niveles de glucosa continúan
descendiendo aumentar la concentración al 10%.
Insulina
No se debe iniciar al momento del diagnóstico, se recomienda primero administrar la
terapia con fluidos, esperar a que los resultados de electrolitos estén disponibles (para tener
seguridad de que el potasio sérico se encuentra al menos por encima de 3.3 mEq/L y hasta
ese momento empezar el tratamiento con insulina. El esquema de elección es la
administración de insulina regular, iniciando con un bolo de 0.1 U/Kg seguido por una tasa
de infusión de 0.1 U/Kg/h, o en su defecto omitir el bolo e iniciar infusión continua a 0.14
U/Kg/h IV. Con lo cual se espera una disminución de la glucosa sérica en 50-70 mg/dL/h. Si
no se logra el descenso de la glicemia de la forma esperada, se sospecha resistencia a la
insulina secundaria, por lo cual se sugiere duplicar la infusión de insulina cada hora
(iniciando a 0.2 U/Kg/h) hasta que se alcance un descenso estable de los valores de
glucosa sérica. De igual manera, cuando se inician las soluciones con dextrosa la infusión
de insulina se puede reducir a la mitad (0.02-0.05 U/Kg/h) con la meta de mantener la
glucemia entre 150-200 mg/dL hasta la corrección de la brecha aniónica. En pacientes ya
capaces de tolerar la vía oral y en los cuales se desea suspender la infusión de insulina, se
deben cumplir algunos criterios antes de poder hacerlo: en CAD tener glucemia <200- 250
mg/dL con brecha aniónica normal y pH >7.30 y bicarbonato >18 mEq/L; mientras que en
EHH una glicemia entre 250-300 mg/dL. En los pacientes ya conocidos diabéticos se
recomienda continuar con sus regímenes previos, mientras que en debutantes se puede
iniciar un esquema de insulina multidosis subcutánea (0.5-0.8 U/Kg/d).
Reposición de potasio
La reposición de potasio siempre es necesaria, aunque varía el momento de inicio. Es
guiada por la determinación de los electrolitos iniciales y la presencia o no de una diuresis
adecuada. La meta es mantener los niveles de potasio entre 4-5 mEq/L durante la terapia.
De acuerdo al valor inicial de potasio, si está >5.3 mEq/L no se recomienda reposición, y
tomar control en 1h, si se encuentra entre 4.0-5.3 mEq/L se debe agregar a los fluidos IV
Cloruro de Potasio (KCl) 10 mEq/L/h, con potasio entre 3.5-<4.0 mEq/L añadir KCl 20
mEq/L/h a los fluidos IV, y si el potasio se encuentra <3.5 mEq/L se recomienda detener la
insulina y agregar KCl 20-60 mEq/L/h a los fluidos IV. Mientras que, de acuerdo a la función
renal, en caso de falla renal u oliguria, la reposición de potasio debe reducirse y sólo debe
ocurrir cuando el potasio sérico está <4 mEq/L o con un electrocardiograma que muestra
signos de hipokalemia.
Reposición de fosfato
No se recomienda el reemplazo de rutina con fosfato en pacientes con CD o EHH. Sin
embargo, el reemplazo con fosfato se debe de considerar si el paciente presenta una
hipofosfatemia severa (concentración plasmática de fosfato debajo de 1 mg/dl)
especialmente si se desarrolla disfunción cardiaca, anemia hemolítica o depresión
respiratoria. Cuando se requiera se añade potasio o fosfato de sodio 20-30 mEq a 1 L de
líquidos IV

10.0 Criterios de hospitalización:

Se deben hospitalizar a todos los pacientes con cetoacidosis diabética.

11.0 Flujograma

12.0 Bibliografía
Fuentes:

● Diagnosing and Managing Diabetic Ketoacidosis, September 2022, Author:

Brooke Andrews, PhD / Source: Clinical Laboratory News. Topics: Diabetes
Mellitus.
 ● Muneer M, Akbar I. Acute Metabolic Emergencies in Diabetes: DKA, HHS and
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Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2022.
Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S244–S253.
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● Óscar Phillips Morales Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 2. Febrero 2020,
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● Francisco J. Pasquel, Guillermo E. Umpierrez; Hyperosmolar Hyperglycemic
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● Cardoso L, Vicente N, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Controversies in the
management of hyperglycaemic emergencies in adults with diabetes.
Metabolism. 2017 Mar;68:43-54.

DOCUMENTO ELABORADO POR: :

MIP. SAMUEL RAMIREZ VIVES
REVISADO POR:
DR. ROBERTO BADIR CORANGUEZ CAPISTRAN