Manejo de Agitación Psicomotríz

“Manejo inicial de los pacientes en agitación
psicomotriz, en los servicios de urgencias”

DR. LUIS SERGIO LÓPEZ GARCÍA
Médico Residente Psiquiatría 4° año
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez
Contenido
1. Definición
2. Factores de riesgo
3. Fisiopatología
4. Etiología
5. Cuadro clínico
6. Clasificación severidad
7. Manejo agitación psicomotriz
8. Conclusiones
Definición
Síndrome neuropsiquiátríco,
caracterizado por un aumento en
actividad motriz o psicológica, con una
sensación de tensión interna,
acompañado de una variabilidad de
síntomas.
La agitación se puede asociar a causas
médicas (demencia, trauma, delirium,
infecciones, etc.) o enfermedad mental.
Cuomo A, Bolognesi S, Goracci A, Koukouna D, Laurenzi PF, Fagiolini A. Unmet needs in the assessment and treatment of psychomotor agitation.
En: Pompili M, McIntyre R, Fiorillo A, Sartorius N, editores. New Directions in Psychiatry [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2020 . p.
109-123.
Factores de riesgo
- Causa asociada
- Factores del ambiente
Factores independientes
- Rango de edad
- Antecedente consumo tabaco

- Dolor de moderado a severo
- Delirium
- Ventilación mecánica
109-123.
Fisiopatología
Existe una disregulación en los sistemas de neurotransmisores de GABA,
dopamina, noradernalina y serotonina.
No hay descrita una vía definitiva que explique la agitación y el comportamiento
agresivo.
GABA Dopamina
Agitación psicomotriz
Serotonina Noradrenalina
109-123.
Etiología
CAUSAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
CAUSA MÉDICA Delirium, demencia, infecciones,
endocrinopatías, enfermedad neurológica.
SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS Anticolinergicos, isoniazida, esteroides,

benzodiacepinas.
Intoxicación aguda / abstinencia: alcohol,
estimulantes, cocaína, alucinógenos, etc.
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO Trastorno Espectro autista, TDAH, Discapacidad
intelectual.
TRASTORNO PSICOTICOS O DEL ANIMO Psicosis aguda, esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno delirante persistente,
TBP, depresión mayor.
TRASTORNOS PERSONALIDAD Antisocial, limite, paranoide.
109-123.
Cuadro clínico
Deambular Escupir. Maldecir. Agresión verbal. Constante Preguntas
constante. solicitud repetitivas.
injustificada de
atención
Tirar objetos. Empujar a la Tocar a la gente. Auto-agredirse Golpear a otros. Oraciones

gente repetitivas
Inquietud. Gritar. Intentar salir de Resistencia a Romper objetos. Realizar gestos

la habitación o indicaciones. repetitivos.
edificio.
Insinuaciones Muecas, gestos. Posturas Apretar puños. Patear objetos Hacer ruidos
sexuales. amenazantes. extraños (risas,
llanto)
109-123.
Clasificación severidad
La evaluación de gravedad de agitación

representa un reto, requiere agudeza
clínica, establecer la gravedad de la
misma es fundamental para aplicar
adecuadamente el tratamiento.
 BARS
 PANSS- EC
109-123.
Clasificación severidad: BARS
BARS (Behavioural Activity Rating Scale)

1. Difícil o incapaz de despertar.
2. Dormido, pero responde al estimulo
verbal o físico.
3. Somnoliento, parece sedado.
4. Quieto y despierto (actividad normal)
5. Signos de aumento de actividad (física o
mental), se calma con las instrucciones.
6. Extremadamente o continuamente
activo, no requiere restricción.
7. Violento, requiere restricción.
Richmond J, Berlin J, Fishkind A, Holloman G, Zeller S, Wilson M, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the
american association for emergency psychiatry project beta de-escalation workgroup. WestJEM. 1 de febrero de 2012;13(1):17-25.
Clasificación severidad: PANSS-EC
- Excitación
- Hostilidad
- Tensión motora
- Falta cooperación
- Control deficiente de impulsos
Los ítems se miden desde 1 (no

presente) al 7 (muy grave).
- Agitación leve: 14 a 19 puntos
- Agitación moderada: 20 a 29 puntos
- Agitación severa : 30 - 35 puntos
Manejo y abordaje
- Detectar condiciones médicas severas.
- Personas con trastorno psicóticos o agitación
severa deben recibir tratamiento farmacológico.
- En caso de deterioro cognitivo, buscar información
en otras fuentes (amigos, familiares, cuidadores).
- Búsqueda intencionada de intoxicación aguda a
sustancias o abstinencia.
- Exámenes complementarios deben ser solicitados
tan pronto sea posible.
- Evaluación psiquiátrica adecuada una vez la
agitación ha remitido.
Manejo agitación de acuerdo a severidad
Sin
Medidas ambientales.
agitación
Leve Inicio de desescalada

verbal.
Inicio de
Moderada tratamiento
farmacológico.
Severa Tratamiento
farmacológico. Valorar
sujeción física.
Bak M, Weltens I, Bervoets C, Fruyt JD, Samochowiec J, Fiorillo A, et al. The pharmacological management of agitated and aggressive behaviour: A
systematic review and meta-analysis. European Psychiatry. abril de 2019;57:78-100.
Desescalada verbal
Desescalada verbal, representa la medida inicial para
el manejo de paciente agitado, incluye el uso de
habilidades de comunicación verbal y no verbal, con
finalidad de reducir o prevenir que aumente la
severidad de la agitación. Reduce el nivel de
ansiedad, tensión interna, así como el riesgo de lesión
del usuario y/o a terceros.
Desescalada verbal
1. Respetar espacio personal
Se recomienda mantener una distancia de al menos dos brazos entre el usuario y
personal de salud, se debe de asegurar la seguridad de paciente y profesional de
salud, debe existir una salida libre.
Desescalada verbal
2. Evitar ser provocador
Es importante mantener un lenguaje corporal
apropiado, la expresión facial debe ser calmada,
evitar el contacto visual sostenido (puede ser
interpretado como violento), las manos deben estar
visibles y las rodillas ligeramente dobladas.
Desescalada verbal
3. Establecer contacto verbal
Se debe iniciar presentándose a si mismo, se debe pedir al
usuario se presente, que diga como prefiere ser llamado.
Posteriormente se puede orientar al paciente acerca de
donde se encuentra, la finalidad de la atención y comunicar
se busca la seguridad del usuario..
Desescalada verbal
4. Ser conciso
Emplear vocabulario sencillo, oraciones cortas,

velocidad pausada.
Desescalada verbal
5. Identificar deseos y emociones
Se debe preguntar acerca de las expectativas del

usuario.
Desescalada verbal
6. Escuchar con atención
Se puede emplear técnicas de comunicación
efectiva, repetir la información que proporciono el
paciente y pedir que confirme.
Desescalada verbal
7. De acuerdo o de acuerdo en no estar de acuerdo.
Evitar juzgar o contradecir.
Desescalada verbal
8. Establece reglamentos y limites claros
Es importante informar sobre las reglas propias de la
unidad de atención, así como implicación del
comportamiento violento, establecer la necesidad de
un ambiente de respeto bidireccional.
Desescalada verbal
9. Ofrecer opciones y optimismo

Se recomienda ofrecer alternativas a su comportamiento, ofrecer situaciones que
lo hagan sentir mejor (comida, agua), se puede dar la opción de medicamentos
explicando que la finalidad es llevarlo a la calma, no sedarlo, dar la alternativa
entre la vía de administración.
Desescalada verbal
10. Informar al paciente y al personal.

En caso se necesite de una intervención involuntaria, el profesional de salud debe
explicar el porque es necesaria . Se debe informar al resto del personal.
Manejo farmacológico
1. ¿Qué características debe tener el fármaco de elección?

- Acción rápida, fácil administración, disminuya ansiedad sin sedar.
2. ¿Oral vs Parenteral?
- Considerar disponibilidad y deseo de usuario. Posibilidad de cooperación.
3. ¿Un solo fármaco o más?

- Preferir monoterapia
4. ¿Posibles efectos adversos?

- Individualizar tratamiento, menores interacciones posibles.
1. Haloperidol + Prometazina 15 puntos PANSS EC
1. Olanzapina. 8-10 puntos PANSS EC
2. Benzodiacepina: Lorazepam 7 puntos PANSS EC
3. Otros antipsicóticos: Risperidona,

Aripiprazol, Levomepromazina, 5-7 puntos PANSS EC
Quetiapina.
4. Combinación de antipsicótico y 8-10 puntos PANSS EC

benzodiacepinas.
Fármaco Presentación Dosis Efectos adversos.
Ámpula 5 mg/ml 2.5 a 5 mg (Inicial) Sedación, temblor, rigidez,

Repetir cada 30 a 45 minutos distonía, sialorrea, prolongación
HALOPERIDOL Tableta 5 mg 20 a 30 mg QT.
Solución 2 mg/ml 100 mg (máxima)
Ámpula 10 mg/ml 5 a 10 mg (inicial) Sedación, hipotensión
20 mg (máxima) prolongación QT.
OLANZAPINA Tableta 5, 10 mg 30 mg ***
Orodispersable 5, 10 mg
Tableta 2 mg 1 a 2 mg (inicial) Sedación, hipotensión, efectos
RISPERIDONA Solución 1 mg/ml extra-piramidales, prolongación
QT.
Tableta 25, 50, 100, 300 mg 12.5 a 25 mg (inicial) Sedación, hipotensión
QUETIAPINA prolongación QT.
Fármaco Presentación Dosis Efectos adversos.
Ámpula 2 mg/ml 0.5 a 1 mg (inicial) Sedación, hipotensión.

LORAZEPAM 10 mg/día (máxima) **
Tableta 1, 2 mg
ALPRAZOLAM Tableta 0.25, 0.5, 1, 2 mg 0.5 a 2 mg (inicial) Sedación, hipotensión, depresión

Solución 0.75 mg/ml 10 mg/día (máxima) ** respiratoria.
Solución 2.5 mg/ml 0.5 a 2 mg Sedación, hipotensión, depresión

CLONAZEPAM 20 mg/día (máxima) ** respiratoria.
Tableta 2 mg
DIAZEPAM Ámpula 10 mg/ml 5 - 10 mg (inicial) Sedación, hipotensión, depresión

0.1 - 0.2 mg/Kg /IV respiratoria.
Tableta 10 mg
Consideraciones especiales
 En personas adultas mayores, emplear dosis bajas de antipsicóticos, evitar

benzodiacepinas por posible efecto paradójico.
 Personas que viven con VIH, personas con trastornos motores (Parkinson),
evitar uso de haloperidol, por posibles efectos extrapiramidales.
 Personas gestantes, es seguro el uso de benzodiacepinas (Lorazepam), dosis
bajas de antipsicótico (quetiapina, olanzapina, haloperidol).
 Personas con sospecha de consumo de sustancias, preferir administración de
benzodiacepinas.
Sujeción terapéutica
 Ultima línea en tratamiento de agitación, debe ser indicada por personal

médico supervisada por el mismo en todo momento.
 Se debe acompañar de tratamiento farmacológico.
 La duración de la sujeción deberá ser lo mas breve posible, especificar siempre
el tiempo por el que se indica.
 Dentro de sus complicaciones incluye: úlceras por presión, traumatismos,
isquemia, compresión nerviosa, broncoaspiración.
 Se debe proporcionar al usuario motivo y posible duración de sujeción.
 Se encuentra contraindicado en agitación leve a moderada, como medida de
castigo o control, a conveniencia o comodidad del equipo tratante.
Conclusiones
 La agitación psicomotriz es un síndrome frecuente en los servicios de

urgencias. Puede estar originado por una causa médica o un padecimiento
psiquiátrico.
 Su identificación oportuna, permite disminuir el daño a la integridad del usuario
y terceros.
 La agitación psicomotriz leve, debe ser manejada con el procedimiento de
desescalada verbal.
 La agitación psicomotriz moderada, se maneja con desescalada verbal y se
considera la opción de tratamiento farmacológico.
 La agitación psicomotriz severa, debe ser manejada inicialmente con
tratamiento farmacológico y considerar la restricción física.
 El tratamiento farmacológico es individualizado, vigilando los posibles efectos
adversos.
Gracias

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“Manejo inicial de los pacientes en agitación

psicomotriz, en los servicios de urgencias”

- Antecedente consumo tabaco

SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS Anticolinergicos, isoniazida, esteroides,

Tirar objetos. Empujar a la Tocar a la gente. Auto-agredirse Golpear a otros. Oraciones

Inquietud. Gritar. Intentar salir de Resistencia a Romper objetos. Realizar gestos

La evaluación de gravedad de agitación

BARS (Behavioural Activity Rating Scale)

Los ítems se miden desde 1 (no

Leve Inicio de desescalada

Emplear vocabulario sencillo, oraciones cortas,

Se debe preguntar acerca de las expectativas del

9. Ofrecer opciones y optimismo

10. Informar al paciente y al personal.

1. ¿Qué características debe tener el fármaco de elección?

3. ¿Un solo fármaco o más?

4. ¿Posibles efectos adversos?

1. Olanzapina. 8-10 puntos PANSS EC

2. Benzodiacepina: Lorazepam 7 puntos PANSS EC

3. Otros antipsicóticos: Risperidona,

4. Combinación de antipsicótico y 8-10 puntos PANSS EC

Ámpula 5 mg/ml 2.5 a 5 mg (Inicial) Sedación, temblor, rigidez,

Ámpula 2 mg/ml 0.5 a 1 mg (inicial) Sedación, hipotensión.

ALPRAZOLAM Tableta 0.25, 0.5, 1, 2 mg 0.5 a 2 mg (inicial) Sedación, hipotensión, depresión

Solución 2.5 mg/ml 0.5 a 2 mg Sedación, hipotensión, depresión

DIAZEPAM Ámpula 10 mg/ml 5 - 10 mg (inicial) Sedación, hipotensión, depresión

 En personas adultas mayores, emplear dosis bajas de antipsicóticos, evitar

 Ultima línea en tratamiento de agitación, debe ser indicada por personal

 La agitación psicomotriz es un síndrome frecuente en los servicios de

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