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CLÍNICA MÉDICA – TEMA: PSICOFARMACOLOGÍA – GIANFRANCO CORBASCIO

Los fármacos psicotrópicos son agentes químicos que actúan sobre el SNC que pueden
producir alteraciones del estado de ánimo o de la conducta e incluyen:

 Antipsicóticos o neurolépticos.
 Antimaníacos o estabilizadores del talante.
 Antidepresivos.
 Ansiolíticos.
 Inductores del sueño.

1. ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS

 Los fármacos antipsicóticos se caracterizan por mostrar su máxima eficacia en el


tratamiento de las psicosis funcionales (esquizofrenia, trastorno bipolar) y para el
tratamiento de las psicosis orgánicas (trastornos mentales orgánicos).
 El término neuroléptico proviene del complejo síndrome farmacológico que producen
en la especie humana y en los animales.
 Cuando los antipsicóticos se administran a personas no psicóticas, producen el
denominado síndrome neuroléptico:
 Aparecen quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay
sueño, pero lo aparenta.
 La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea,
sin iniciativa, si bien es capaz de responder o atender ante un estímulo
suficientemente fuerte: existe una desaferentización sensorial.
 Esta condición es favorable para determinadas situaciones y constituye la base de
la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia
tranquila con un paciente dócil.
 La eficacia inicial de estos fármacos en los enfermos agresivos y agitados se debe a la
acción neuroléptica.

1.1 Mecanismo de acción

 Los neurolépticos antagonizan de manera selectiva y específica todo el espectro


de acciones de la dopamina y de los agonistas dopaminérgicos directos o
indirectos (apomorfina, anfetamina, bromocriptina, etc.), tanto en su expresión
conductual como motor.
 Este antagonismo es consecuencia del bloqueo selectivo, aunque de intensidad
variable, de los receptores dopaminérgicos presinápticos y postsinápticos.
También es variable el subtipo de receptor preferentemente afectado.
 El bloqueo de los receptores postsinapticos se manifiesta en las áreas cerebrales
a los que llegan las terminaciones nerviosas dopaminérgicas: sistemas
corticomesolímbico (manifestaciones psicóticas), nigroestriado (síntomas
extrapiramidales) y tuberoinfundibular (galactorrea).
NOTA: Las vías dopaminérgicas son rutas de neuronas que transmiten dopamina de una
región del cerebro a otra, existen ocho rutas, de las cuales cuatro son las principales: vía
mesolímbica, mesocortical, nigroestriatal y tuberoinfudibular.

Nombre Descripción Trastornos


Transmite dopamina desde el área ventral
tegmental (VTA) hasta el núcleo accumbens.
El VTA se ubica en el mesencéfalo, mientras
Vía mesolímbica que el núcleo acuminado se encuentra en el Esquizofrenia
sistema límbico. El prefijo "meso-"
de mesolímbico se refiere precisamente al
mesencéfalo o cerebro medio.
Transmite dopamina desde el VTA hasta
Vía mesocortical Esquizofrenia
la corteza frontal.
Transmite dopamina desde la sustancia nigra
Enfermedad de
Vía nigroestriatal hasta el cuerpo estriado y es una vía neuronal
Parkinson, corea
asociada con el control motor.
Transmite dopamina desde
el hipotálamo hasta la glándula hipófisis y
Vía ejerce influencia sobre ciertas hormonas,
Hiperprolactinemia
tuberoinfundibular incluyendo la prolactina. El término
"infundibular" se refiere al infundíbulo, del cual
se desarrolla la pituitaria o glándula hipófisis.

 El bloqueo de los receptores presinápticos suprime su acción autoinhibidora


sobre la actividad de la neurona dopaminérgica, con lo que aumenta la frecuencia
de descargas neuronales y liberación de dopamina, acciones que en cierto modo
tratan de contrarrestar el bloqueo postsináptico, como esta dopamina no se une a
los receptores postsinápticos se metabolizan (MAO y COMT).
 El bloqueo de los autorreceptores de dopamina produce un incremento de la
actividad neuronal y de la liberación de dopamina para superar el bloqueo
postsináptico, lo cual no consigue de todo. Al prolongar el bloqueo la
hiperactividad dopaminérgica y el aumento del recambio de la dopamina declina
gradualmente hasta desaparecer lo que produce el denominado bloqueo por
despolarización.
 Los neurolépticos bloquean todos los subtipos de receptores dopaminérgicos con
mayor afinidad por los D2, D3 y D4 y especialmente los D2 (EXCEPTO LOS
ATÍPICOS). Existe una correlación entre ocupación de receptores D2 y algunos
efectos secundarios como los extrapiramidales. Es por ello que los pacientes
tratados con antipsicóticos típicos, que al ser no selectivos, sufren de una mayor
cantidad de efectos adversos.
 El bloqueo D2 aparece horas después de la administración del fármaco, así como
la aparición de algunos de sus efectos farmacológicos (apaciguamiento emocional,
ciertas reacciones extrapiramidales y aumento de la velocidad de recambio de la
dopamina), mientras que los efectos auténticamente antipsicóticos necesitan
procesos que tardan semanas (incluso 6 semanas (antidepresivos entre 2-3
semanas), en las primeras semanas no hay cambio y el paciente presenta
además la aparición de los efectos adversos):
1. O bien el bloqueo dopaminérgico es solo el comienzo de reacciones en cadena en
los sistemas cerebrales que necesitan tiempo para establecer un nuevo equilibrio
neuroquímico.
2. O los neurolépticos actúan en otros sistemas neuroquímicos y solo cuando se
estabilizan las interacciones sobre unos y otros aparece la actividad antipsicótica.
- Los antipsicóticos atípicos también bloquean receptores de dopamina pero:
1. Son más selectivos por los sistemas dopaminérgicos mesolímbico y mesocortical
que nigroestriado, por lo que producen muy pocos o no producen síntomas
extrapiramidales, igualmente no producen bloqueo del eje hipotálamo-hipófisis y no
producen hiperprolactinemia.
2. Bloquean otros receptores de dopamina como D4 (clozapina) y otros sistemas
5HT2A (clozapina y risperidona), alfa (clozapina y risperidona) y muscarínicos
(clozapina).
- Otros sistemas de transmisión incluyen:
 Bloqueo alfa central y periférico.
 Incremento de los niveles de neurotensina.
 Incremento de la endorfina y algunas encefalinas.

Los efectos adversos extrapiramidales, que se presentan en el paciente tratado con


antipsicóticos, por orden de aparición son los siguientes:

1. Distonía aguda: Se define sindrómicamente como un tipo de movimiento involuntario


caracterizado por contracción muscular mantenida (postura distónica) o breve
(movimiento distónico). Puede ser generalizada, segmentaria, multifocal, focal o
hemidistonía, según el área corporal que involucre. El tratamiento indicado es la
terapia anticolinérgica: Biperideno (Akineton®) por vía parenteral 1 ampolla (5mg/cc)
EV o IM y de control tabletas de 2 o 4 mg simples (2 mg c/8h) o de liberación
prolongada (2 mg c/12h).
2. Acatisia: trastorno del movimiento caracterizado por un sentimiento de inquietud y
una necesidad imperiosa de estar en constante movimiento, sin llegar a la angustia.
La necesidad imperiosa de moverse lleva al paciente a cambiar de lugar y de postura,
a levantarse y sentarse en forma reiterada, a cruzar y extender las piernas, etc. Puede
ser tratado con Biperideno o algún ansiolítico.
3. Parkinsonismo medicamentoso: El parkinsonismo inducido por fármacos (PIF) es
un cuadro parkinsoniano con los signos clásicos de temblor, rigidez, bradicinesia,
facies inexpresiva y alteración de los reflejos posturales, que puede ser provocado por
múltiples fármacos, fundamentalmente los bloqueadores de los receptores de
dopamina (BRD), como los neurolépticos, y que es potencialmente reversible.
4. Discinesia tardía: aparece en general tras varios meses o años de tratamiento; a
diferencia de las reacciones anteriores, empeora al reducir o tratar de suspender el
tratamiento o al añadir fármacos anticolinérgicos, mientras que mejora temporalmente
al incrementar la dosis de neuroléptico. Se manifiesta de forma muy variada:
movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos de cuello, tronco o
extremidades, de intensidad y combinaciones muy variables. Para el diagnóstico de
discinesia tardía debe haber habido una exposición previa, habitualmente pero no
necesariamente prolongada a neurolépticos, tres o más meses antes. No obstante, el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª ed. (DSM-IV), acepta
un intervalo temporal de sólo un mes si el paciente es mayor de 60 años . El
tratamiento de la discinesia tardía es muy difícil. No es recomendable incrementar la
dosis de neuroléptico, pero está indicada su sustitución por la clozapina. El mejor
método es prevenir su aparición, limitando la dosificación de neurolépticos a los
mínimos requeridos para un control suficiente de la enfermedad esquizofrénica.

1.2 Clasificación

1.2.1 Típicos (Neurolépticos de primera generación):

 Son los más antiguos.


 Con acción fundamentalmente antidopaminérgica (al bloquear prácticamente todos
los receptores de neurotransmisores aumentados en la psicosis).
 Caracterizados por su eficacia en el control de síntomas psicóticos positivos
(delirios, alucinaciones) y poco eficaces sobre los negativos (depresión,
aislamiento social).
 Son económicos.
 Su uso se asocia a marcados efectos colaterales como síntomas extrapiramidales
(SEP) e hiperprolactinemia.
 Están indicados para cualquier tipo psicosis, especialmente para la psicosis
funcional.

- Fenotiazinas:
 Alifáticos:
 Clorpromazina.
 Triflupromazina.
 Piperidínicos:
 Tioridazina.
 Metopimazina.
 Piperazínicos:
 Flufenazina.
 Trifluoperazina.
 Perfenazina.
 Acetofenazina.
- Tioxantenos:
 Alifáticos:
 Clorprotixeno.
 Piperazínicos:
 Clopentixol.
 Piflutixol.
 Zuclopentixol.
 Flupentixol.
 Tiotixeno.
 Butirofenonas:
 Haloperidol
 Droperidol.
 Difenilbutilpiperidinas:
 Pimozida.
 Dibenzoxazepinas:
 Loxapina.
 Dibenzotiazepinas:
 Clotiapina.

El fármaco prototipo es un derivado de las butirofenonas, el Haloperidol (Aldol®), cuya


dosis es de 5 a 30 mg en 24 horas, que se administra dependiendo de los síntomas cada
6 a 8 horas hasta cada 20 minutos cuando hay agitación.

 Es el neuroléptico más utilizado.


 Es el que se utiliza en el caso de emergencia de un paciente con brote
psicótico, por eso tiene buena absorción por vía intramuscular, ya que en
casos de brotes, sería complicado colocarle una vía periférica. Además, puede
usarse en casos de agitación por cualquier causa (traumatismo,
deshabituación de drogas, entre otros)
 Tiene potencia antipsicótica y antiemética (donde no hacen efectos los
antieméticos típicos).
 Produce poca sedación y signos vegetativos.
 Tiene un índice terapéutico alto.
 Produce acciones extrapiramidales, como todos los típicos.
 Se administra por vía oral o intramuscular.
 Su biodisponibilidad es de 60-65%.
 Tiene un metabolismo hepático.
 Su vida media es de 18 a 24 horas.

Otro fármaco comúnmente empleado; es una fenotiazina con estructura piperacínica, la


Trifluoperazina (Stelazine®) cuya dosis es de 5 a 30 mg en 24 horas.

Ambos fármacos tienen buena eficacia terapéutica, pero están relacionados a una mayor
frecuencia de efectos colaterales principalmente extrapiramidales.

Existen otros antipsicóticos típicos que producen menos efectos extrapiramidales pero
causan sedación e hipotensión:

Una fenotiazina de estructura alifática, Clorpromazina (Largactil®) y la


Levomepromazina (Sinogan®), la dosis de ambos es de 100-300 mg en 24 horas.
Nombre genérico Nombre comercial Dosis Efecto adverso
Haloperidol Aldol 5-30 mg c/24h >Extrapiramidalismo
Trifluoperazina Stelazine 5-30 mg c/24h >Extrapiramidalismo
Clorpromazina Largactil 100-300 mg c/24h <Extrapiramidalismo
>Sedación,
hipotensión.
Levomepromazina Sinogan 100-300 mg c/24h <Extrapiramidalismo
>Sedación,
hipotensión.

1.2.2 Atípicos (Neurolépticos de segunda generación):

 Tienen excelente eficacia terapéutica.


 Inhibidores específicos de receptores D2 límbicos.
 Se caracterizan por bloquear simultáneamente los receptores dopaminérgicos y
serotoninérgicos y ser eficaces tanto en los síntomas positivos como en los
negativos.
 Se asocian con menos síntomas extrapiramidales que los típicos; sin embargo, no
están exentos de problemas.
 Son muy costosos.

- Benzamidas:
 Sulpirida.
 Tiaprida.
 Racloprida.
- Dibenzodiazepinas:
 Clozapina.
 Quetiapina.
 Olanzapina.
 Zolepina.
 Metiapina.
- Benzisoxasol:
 Risperidona.
 Ziprasidona.
 Paliperidona.
 Iloperidona.
- Compuesto de Indol:
 Molindona.
 Oxipertina.
- Otros:
 Sertindol.
 Asenapina.
 Aripiprazole.
 Ziprasidona
Olanzapina (Zyprexa®): Dosis 5 a 30 mg en 24 horas.

 Supera al haloperidol en el control de síntomas negativos, con muy escasa


actividad extrapiramidal.
 Produce sedación.
 Produce mucho aumento de peso.
 Puede estar relacionado con síndrome metabólico, por lo tanto, no es
recomendable indicar en pacientes con antecedentes personales o hereditarios de
diabetes.

Quetiapina (Seroquel®): Dosis 100 a 600 mg/24h.

 Presenta también mayor afinidad relativa por 5-HT2A que por D2.
 Provoca pocas reacciones extrapiramidales y carece de acción anticolinérgica.
 Produce menos sedación y aumento de peso en comparación con la olanzapina.
 Puede prolongar el QTc del ECG (Florez).

Ziprasidona (Geodon®): Dosis 40-160 mg/24h. Cápsulas y ampollas.

 Provoca pocas reacciones extrapiramidales y carece de acción anticolinérgica.


 Produce menos sedación y aumento de peso en comparación con la olanzapina.

Risperidona: Dosis 2 a 6 mg/24h

La incidencia de reacciones extrapiramidales es muy baja, claramente inferior a la del


haloperidol, pero por encima de ella la incidencia aumenta claramente, por lo tanto,
produce mayores reacciones extrapiramidales en comparación con la olanzapina y la
risperidona, a tal punto que puede causar distonía aguda, porque su concentración
terapéutica está muy cerca de su concentración tóxica.

Tiene buena eficacia terapéutica en trastornos mentales orgánicas

Paliperidona (Invega®): Dosis 3 a 6 mg/24h

 Es un metabolito activo de la risperidona.


 Se indica en paciente polimedicados o con insuficiencia hepática o renal,
puesto que no inhibe sustancialmente el metabolismo de los medicamentos
metabolizados por las isoenzimas del citocromo P450.

Nombre genérico Nombre comercial Dosis Efectos adversos


Olanzapina Zyprexa 5-30 mg/día Sedación
Aumento de peso
¿Síndrome metabólico?
Quetiapina Seroquel 100-600 mg/día < Sedación
< Aumento de peso
Ziprasidona Geodon 40-160 mg/día < Sedación
< Aumento de peso
Risperidona Ridal 2-6 mg/día > Extrapiramidalismo
Paliperidona Invega 3-6 mg/día No inhibe CYP450
EJEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS:

- Paciente de 30 años, episodio psicótico (el primer episodio psicótico no es


denominado como esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme cuando el segundo
episodio es menor a 6 meses, esquizofrenia paranoide > 6 meses con síntomas o es
un tercer espisodio), sano (no polimedicado), sin agitación (alteración psicomotriz) 
Puede ser tratado con cualquier antipsicótico típicos. En caso de presentar agitación,
se indica clorpormazina o levomepromazina.
- Paciente de 70 años, psicótico, sano y solo contamos con neurolépticos típicos  Se
indica Haloperidol o Trifluoperazina, porque no produce sedación ni hipotensión, en
comparación con clorpromazina y levopromazina, pudiendo causar fracturas por
caídas.
- Paciente de 70 años, psicótico, con enfermedad de Parkinson y solo contamos con
neurolépticos típicos  Se indica clorpromazina a dosis bajas.
- Paciente de 70 años, psicótico, con enfermedad de Parkinson  Se puede indicar
olanzapina, quetiapina o ziprasidona. El que no es recomendable es la risperidona ni
la paliperidona por su mayor tendencia a producir efectos extrapiramidales.
- Paciente polimedicado  Paliperidona.

2. ANTIDEPRESIVOS

2.1 Mecanismos patogénicos de la depresión:

Deficiencia de monoaminas  Dopamina, Noradrenalina y Serotonina (5-hidroxitriptamina


o 5-HT)

Fármacos antidepresivos  Bloquean recaptación de NT o inhiben su metabolización por


la MAO  Aumentan la biodisponibilidad de NT.

Factores genéticos: Evidencias de alteraciones cromosómicas.

Teoría neuro-hormonal: Existen evidencias de alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-


adrenal (actividad aumentada: Exceso de producción de cortisol). Se ha encontrado que
los antidepresivos incrementan la expresión de receptores para mineralocorticoides y
glucocorticoides y normalización de la liberación de cortisol que puede producir entonces
una alteración de la hormona tiroidea y de crecimiento.

Teoría neuroquímica: Las hipótesis se han inspirado en las acciones de los fármacos
utilizados en el tratamiento de la depresión, los cuales originan un mayor aporte de los
neurotransmisores tipo aminas (noradrenalina y 5HT) a sus correspondientes receptores:

 No hay evidencia de incremento o reducción de los metabolitos de la


noradrenalina constantes en pacientes con depresión, pero si se sabe que la
reducción de la noradrenalina produce depresión.
 Algunos estudios indican un aumento de los receptores alfa 2 presinápticos (que
disminuyen la liberación de noradrenalina) en la corteza cerebral de pacientes
deprimidos: Los antidepresivos reducen estos receptores.
 Se han conseguido disminución de los metabolitos de 5HT en el LCR de pacientes
con intento de suicidio.
 Los fármacos que deplecionan las monoaminas generan depresión.
 Tras la administración de antidepresivos existe una disminución de la
adenilatociclasa sensible a la noradrenalina y una reducción de los receptores
corticales aparentemente por alteraciones moleculares.
 Los antidepresivos reducen los receptores 5HT2A presinápticos y aumentan los
receptores GABA-B.
 Los antidepresivos que bloquean la recaptación de 5HT producen un incremento
de la concentración extracelular de 5HT en los núcleos del rafe donde están
localizados los cuerpos de las neuronas de 5HT.
 Estudios post-mortem en cerebros de suicidas han demostrado un aumento de la
densidad cortical de los receptores alfa 2 y 5HT2A (ambos receptores
presinápticos que regulan la liberación de noradrenalina y serotonina).

2.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: Antidepresivos de primera línea.

 Estructura: Centro molecular de tres anillos.


 En este grupo se incluyen a los bloqueantes no selectivos de la recaptación de las
monoaminas y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina
 Es en general el fármaco que se usa al inicio de la depresión mayor, posteriormente
puede ser cambiado a otro fármaco.
 Mecanismo de acción: Bloquean la recaptación de aminas biógenas noradrenalina,
5HT (casi todos) y dopamina, y determinan una mayor concentración de ellas en la
sinapsis. La mayoría posee potencia anticolinérgica.
 SON MUY BUENOS ANTIDEPRESIVOS, CON MARCADOS EFECTOS
COLATERALES Y MUY ECONÓMICOS.
 No solamente están indicados para la depresión sino también para los trastornos de
angustia. PREGUNTA DE EXAMEN.
 Contraindicaciones absolutas: Glaucoma de ángulo estrecho o cerrado y bloqueos
AV.
 Contraindicaciones relativas: Patologías prostáticas, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, entre otras contraindicaciones inherentes a cualquier fármaco..
 Efectos adversos más frecuentes: Efectos anticolinérgicos: estreñimiento, retención
urinaria (la imipramina está indicada en la enuresis nocturna), sequedad de boca.
Retardo en la eyaculación (lo que justifica su indicación en la eyaculación precoz,
todos los antidepresivos retardan la eyaculación) y vértigos.
 Antidepresivos tricíclicos comúnmente empleados:
 Clomipramina (Anafranil®) Dosis: 25-150 mg/24 h.
 Imipramina (Tofranil®) Dosis: 25-150 mg/24 h.
2.3 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRS):

El antidepresivo general un bloqueo parcial del transportador en el ámbito presináptico,


inhibiendo la recaptación del neurotransmisor y una estimulación del receptor 5HT1A,
generando un incremento en la liberación de serotonina y aumentando la biodisponibilidad
de ésta en la sinapsis.
Ventajas clínicas:
 Eficacia similar a los antidepresivos tricíclicos.
 Tienen muy pocos efectos colaterales. Carecen de actividad anticolinérgica.
 No tienen contraindicaciones absolutas sino las relativas inherentes a cualquier
fármaco.
 Sin embargo, su costo económico es mayor.
Efectos colaterales: Gastrointestinales como dispepsia y retardo eyaculatorio.

IRS más comúnmente empleados:

Nombre genérico Nombre comercial Dosis


Fluoxetina Prozac 20-60 mg/24 h
Sertralina Zoloft 50-150 mg/24 h
Paroxetina Paxil 20-60 mg/24 h
Escitalopram Ipran, Lexapro 10-30 mg/24 h

NOTA: La dosis máxima siempre es 3 veces la dosis mínima.

NOTA: El escitalopram es un metabolito activo del citalopram, está recomendado en


pacientes con problemas hepáticos, renales y paciente polimedicados.

2.4 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

 Indicados en la depresión con inhibición psicomotriz.


 Muy pocos efectos colaterales.
 Bupropión (Wellbutrin®) Dosis: 150 a 300 mg/24 h.
 Produce insomnio. Se recomienda que la primera dosis se administre a primeras
horas de la mañana y la segunda dosis antes de las 2 pm.

2.5 ANTIDEPRESIVOS DUALES

 Inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina.


 Anteriormente existía en Venezuela un agonista de la NA: Reboxetina (Prolift®)
 En teoría, deberían ser indicados para cualquier depresión.
 Son muy costosos.
 Antidepresivos duales comúnmente utilizados:

Nombre genérico Nombre Dosis Observación


comercial
Presentación: Cápsulas de
liberación prolongada de 75 a
Venlafaxina Efexor® 75 a 300 mg 150 mg. Se distancia la dosis
cada 12 horas. PREGUNTA DE
EXAMEN.
A dosis bajas produce sedación
pero a dosis elevadas la
sedación desaparece, a dosis
Mirtazapina Remeron® 15 a 20 mg
bajas inhibe la serotonina y a
dosis altas la NA; por lo que es
muy poco utilizado.
Presentación: Cápsulas de 30 a
60 mg. Se administra en dosis
única. Se inicia con 15 mg. Se
Duloxetina Cymbalta® 30 a 120 mg
administra en las mañanas.
Indicado para la fibromialgia,
depresiones con dolor físico.

EJEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS:

 Paciente con enfermedad depresiva, de 60 años de edad, con patología prostática.


¿Cuál no le indicaría? Tricíclicos. Indicaríamos preferiblemente IRS.
 Si el paciente fuese diabético, polimedicado, sin patología prostática 
Escitalopram.
 Paciente con antecedentes de IAM, arritmias  No se indican tricíclicos.
 Paciente femenino, con enfermedad depresiva  Antidepresivos duales y en caso
de no contar con ellos IRS.
 Depresión con inhibición psicomotriz  Agonista dopaminérgico.

3. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS E INDUCTORES DEL SUEÑO

Ansiedad: En términos patológicos, la ansiedad puede describirse como la vivencia de un


sentimiento de amenaza, de expectación tensa ante el futuro y de alteración del equilibrio
psicosomático en ausencia de un peligro real o, por lo menos, desproporcionada en
relación con el estímulo desencadenante. En ella coexisten, en proporción diversa, varios
componentes:

a) un sentimiento penetrante de aprensión, temor o angustia, frente a algo que se valora


como amenazante;
b) un estado de irritabilidad que puede llegar a la pérdida de la capacidad de
concentración, y
c) un conjunto de síntomas somáticos variables: sudoración, palpitaciones, opresión
precordial, fatiga, micciones frecuentes, cefalea, mialgias, insomnio, molestias digestivas,
etc.

Los principales sistemas de neurotransmisión implicados en la génesis y expresión de la


sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema
serotonérgico y el sistema noradrenérgico.

El sistema noradrenérgico proviene del locus coeruleus, la estimulación eléctrica o


farmacológica del locus coeruleus produce en monos un patrón de comportamiento que
se ha relacionado con la ansiedad y el miedo. Por el contrario, la disminución de la
actividad de las neuronas de dicho núcleo o su destrucción tiene propiedades ansiolíticas.
La hipótesis más aceptada es que se comporta como un sistema de alerta general y
alarma, y su activación promovería un incremento del estado vigilante y de atención.
Numerosos datos experimentales sugieren que en los estados de ansiedad y,
particularmente en los trastornos de pánico, existe un exceso paroxístico de liberación de
noradrenalina debido a una disfunción en los receptores a2-adrenérgicos inhibidores.

El sistema serotonérgico proviene de los núcleos del rafe del tronco del encéfalo. En
general, la reducción de la transmisión serotonérgica mediante maniobras farmacológicas
muy variadas origina efectos ansiolíticos en el animal de experimentación; por el
contrario, el aumento de la actividad del sistema serotonérgico, mediante agonistas 5-HT
o estimulación eléctrica del rafe, origina un efecto ansiogénico.

La eficacia de las benzodiazepinas en el tratamiento de los trastornos por ansiedad y la


demostración de que su efecto terapéutico está mediado por el receptor GABAA sugiere
un papel importante del sistema GABAérgico en la génesis de la ansiedad.
El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del SNC. Regula la transmisión nerviosa
de aproximadamente un tercio de los impulsos cerebrales, entre ellos sistemas como el
adrenérgico o el serotonérgico que, están implicados en la base neurobiológica de los
trastornos por ansiedad.
De hecho, se ha propuesto que la acción ansiolítica de las benzodiazepinas podría ser
consecuencia de la inhibición de la liberación de serotonina en estructuras límbicas.

Mecanismo de acción:
La acción molecular de las benzodiazepinas se basa en dos hechos fundamentales:
facilitan la transmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA y se fijan en el
SNC a sitios específicos con una afinidad que guarda estrecha relación con su potencia
ansiolítica.
 Se fijan de manera específica a sitios estrechamente vinculados con las sinapsis
GABA
 Interactúan con un sitio específico localizado en el complejo molecular del receptor
GABA.
 Como resultado de esta interacción sobreviene una modulación alostérica en el
complejo que permite una mayor influencia del GABA sobre su sitio específico de
interacción, aumentando la probabilidad de abertura del canal del Cl– en respuesta
al GABA
NOMBRE
VIDA MEDIA PRINCIPIO ACTIVO DOSIS
COMERCIAL
Corta Lorazepam Ativan® 2 a 6 mg/24 h.
Bromazepam Lexotanil® 3 a 6 mg/24 h.
Intermedia Presentación: 3 y 6
mg.
Clonazepam Rivotril® Clonac® 2 a 6 mg/24 h
Larga
Alprazolam Tafil® Alpram® 2 a 6 mg/24 h

NOTA: Se administra una dosis al mediodía y otra en la noche, porque estos


medicamentos además de calmar la ansiedad inducen el sueño.

¿Cuándo utilizarlos?

- Trastornos de ansiedad.
- Depresión: Depresión con síntomas de ansiedad e insomnio, aunque existe
aplanamiento afectivo su indicación está justificada. Para inducir sueño y calmar
ansiedad se indicaría un ansiolítico de vida media larga en la noche. En la depresión
con inhibición psicomotriz e insomnio, se administran inductores del sueño no
ansiolíticos para evitar inhibir aún más al paciente.
- Psicosis: Si tenemos un paciente psicótico y está agitado, ansioso; puedo utilizar el
neuroléptico y un ansiolítico, porque estimulan la acción inhibidora del GABA.

INDUCTORES DEL SUEÑO

El insomnio puede ser síntoma de una enfermedad.

 Insomnio reconciliatorio  Depresión.


 Insomnio conciliatorio  Ansiedad.
 Insomnio mixto  Psicosis.
 Insomnio como enfermedad  Trastorno del sueño.

 Los tres grupos de fármacos hipnóticos o inductores del sueño: bezodiazepinas,


ciclopirrolonas (zopiclona) e imidazopiridinas (zolpidem) ejercen sus efectos sobre
el SNC, uniéndose al receptor benzodiazepínico (BZD)
 Sin embargo, los derivados de la benzodiacepina y de la ciclopirrolona se fijan
simultáneamente sobre los receptores BZD de los tipos I y II, mientras que los
derivados de la imidazopiridina se unen más selectivamente al receptor BZD de
tipo I.
 Los hipnóticos que actúan al nivel de los receptores GABAA, entre ellos las propias
benzodiazepinas hipnóticas, lo mismo que los agentes de aparición más reciente
zolpidem, zopiclona y zaleplón, son preferibles a los barbitúricos porque tienen un
índice terapéutico más alto, son menos tóxicos si ocurre sobredosificación, tienen
efectos más pequeños en la estructura del sueño, y el potencial de consumo
excesivo es menor con ellos.
NOMBRE
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS
COMERCIAL
Zolpidem Atrimon® 10 mg
Stilnox® 6,25 mg y 12,5 mg
Zolpidex® (dependiendo de la
intensidad del insomnio)
Se administran a la hora
de dormir.
Zopiclona Clonel® Zopinil® 7,5 mg

NOTAS:

 Los antidepresivos, utilizados tanto para la depresión como para los trastornos de
ansiedad, comienzan a actuar a partir del día 12 (aproximadamente después de
dos semanas). Durante estos primeros 12 días (2-3 semanas) se prescribe un
ansiolítico, para tratar de manera inmediata los síntomas de angustia asociados a
la depresión.
 Para los trastornos de ansiedad, el antidepresivo de elección son los inhibidores
de la recaptación de serotonina (IRS) o los antidepresivos duales.
 En aquellos pacientes sumamente ansiosos se prescriben un ansiolítico más el
antidepresivo. El ansiolítico se prescribe de acuerdo a la edad (p. ej., ancianos 
vida media corta), función hepática y renal, medicación.
 Ansiolítico al mediodía y en la noche. Calmamos la ansiedad del paciente mientras
el antidepresivo ejerce su efecto.
 Cuando el antidepresivo inicia a ejercer su efecto a las 2-3 semanas, debemos
comenzar a retirar el ansiolítico de forma gradual (cada 10 días según el profesor),
para evitar dependencia, a partir del primer mes.

¿POR CUÁNTO TIEMPO SE UTILIZAN LOS PSICOFÁRMACOS?

Ansiolíticos  < 2 meses deben ser retirados gradualmente en cualquier patología


psiquiátrica.

Antidepresivos  Existen varios esquemas. El paciente debe ser referido a un


Psiquiatra. (1er episodio de depresión: 1 año después de remisión de los síntomas. 2
episodios: 3 años. 3 episodios: 5 años).

ANSIOLÍTICOS  DEPRESIÓN Y ANSIEDAD.


MANEJO DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Las emergencias psiquiátricas se resumen en dos eventualidades:

- Agitación psicomotriz (de cualquier causa: crisis maniaca, abstinencia alcohólica,


crisis esquizofrénica).
- Intento suicida.

1. NUNCA DEMOSTRAR MIEDO. Demostrar autoridad, sin retar al paciente.


2. Contención farmacológica y/o mecánica (tratando de inmovilizar las articulaciones)
3. Tranquilizarlo con psicofármacos.

Tratamiento farmacológico de Agitación Psicomotriz


(PREGUNTA DE EXAMEN)

3 ESQUEMAS.

1. Neuroleptización rápida: Consiste en la administración de una ampolla de


Haloperidol IM o IV cada 15 o 20 minutos hasta sedar al paciente. PREGUNTA DE
EXAMEN (sólo un esquema). Sin exceder de 60 mg/24 h (no más de 12 ampollas).
Por ejemplo: Si el paciente alcanzó la sedación con 6 ampollas, disponemos de 6
ampollas más para mantenerlo sedado hasta cumplir 24 horas. Indicamos
continuar con Haloperidol 1 ampolla IV cada 6 horas (4 ampollas). Su
administración por más de 24 horas implica riesgo de efectos extrapiramidales
severos.
2. Olanzapina IM o IV. Por 3 dosis durante 3 días. (Según el profesor no se utiliza,
su efecto sedante es nulo). Su indicación es recomendada en pacientes de edad
avanzada 10 mg en al mediodía y 20 mg al dormir.
3. Ziprasidona (Geodon®) 1 ampolla IM cada 2 o 3 horas por 3 dosis diarias por 3
días.

NOTA: Los esquemas recomendados por el profesor son el del Haloperidol y la


Ziprasidona.

¿Cuáles es la población de riesgo suicida? PREGUNTA DE EXAMEN

Pacientes depresivos solos, sin apoyo familiar: divorciados, viudos, entre otros.

Abstinencia alcohólica, se utiliza frecuentemente Diazepam cada 30 minutos. Luego


continuar con Haloperidol 1 ampolla IV cada 6 horas.

Intento suicida:

- No acuden agitados.
- Primera causa: Depresión.
- Prescribir Antidepresivos + Ansiolíticos (necesitamos no dejar pensar al paciente, es
necesario sedarlo hasta ser evaluado por un Psiquiatra).
- Referir al Psiquiatra.
- Pueden producirse en el contexto de la esquizofrenia, por fonemas imperativos  No
deben indicarse antidepresivos sino antipsicóticos.

En pacientes jóvenes y sanos  Ansiolíticos de vida media larga a altas dosis (2 mg TID)
y antidepresivos.

En pacientes de edad avanzada  Evitar ansiolíticos de vida media larga porque


producen mucha sedación y riesgo de caídas. Indicar ansiolíticos de acción corta.

Síndrome de abstinencia alcohólica

- Es un síndrome de ansiedad.
- Puede ser leve, moderado o grave de acuerdo a la severidad de los síntomas.
- Aparece cuando una persona tiene más de 48 horas sin consumir alcohol.
- Síntomas neurovegetativos: taquicardia, sudoración.
- < 24 horas sin tomar + alucinaciones visuales  Delirium tremens.
- Las alucinaciones visuales típicamente aparecen en:
 Trastornos mentales orgánicos agudos (delirium tremens, estados confusionales
agudos  desequilibrios hidroelectrolíticos, medicamentos).
 Trastornos mentales crónicos (lesiones ocupantes de espacio LOE, síndromes
involutivos: demencia).
- En los trastornos funcionales psiquiátricos aparecen cualquier tipo de alucinaciones
menos visuales.
- Para trastornos mentales orgánicos pueden indicarse tranquilizantes mayores:
neurolépticos o tranquilizantes menores: ansiolíticos. No deben indicarse
antidepresivos.