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Urgencias

Psiquiátricas
Situación en la que el trastorno del
pensamiento, del afecto o de la
conducta son en tal grado disruptivo,
que el paciente mismo, la familia o la
sociedad, consideran que requiere
atención inmediata.
Pueden presentarse en condiciones que:

a.Son manifestaciones de una alteración psicológica

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal


(agresión suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente


desorganizado (psicosis, delirio).
Elementos de la urgencia psiquiátrica

•a) El paciente
•b) El ambiente humano circundante
•c) El ambiente físico
•d) El médico
Tipos de intervención:

•a) Intervención verbal:


•b) Intervención farmacológica
•c) Intervención física
•d) Solicitud de ayuda:
En la evaluación debe ponerse especial
énfasis en lo siguiente:

1. Historia clínica
- Referencia detallada de la queja principal
- Cambios recientes en el curso de su vida
(especialmente enfermedades físicas y
pérdidas).
- Uso de drogas.
- Historia anterior de enfermedades médicas
psiquiátricas y respuesta al tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal.
2. Examen mental
- Debe realizarse de forma tan completa
como sea posible.
3. Examen físico
- En los casos difíciles, debe ser realizado
con la inmediatez que la situación de
urgencia demande.
4. Solicitud de exámenes auxiliares
pertinentes
5. Disposiciones y tratamiento
- De acuerdo a las disquisiciones clínicas y
al diagnóstico presuntivo.
La urgencia ocurre, por lo
general por la intervención de
diversos mecanismos de
defensa
Cambios Cambios
Fisiológicos Psicológicos

CRISIS

Cambios
Comportamentale
s
Factores de riesgo
Esquizofrenia Trastorno bipolar

Intoxicaciones: Cocaina,
alcohol anfetaminas Otros trastornos de
ansiedad o afectivos

Trastornos de
personalidad: Agitación Enfermedades
Borderline, antisocial neurodegenerativas
Demencia

Efectos 2os de tratamientos


acatisia, paradójico de B2P Delirium, enfermedades orgánicas
Intoxicación anticolinérgica neurológicas, infecciosas,
cardiacas metabólicas…
Neuroquímica de la agitación
• Manía: DA
• Psicosis: DA
• Intoxicación: DA
• Acatisia: DA NE
• Agresión: NE 5HT
• Trastorno de pánico: NE GABA
• Depresión con agitación: GABA 5HT
• Demencia GABA
• Delirium: Mecanismos multiples
CIRCULO VICIOSO DEL
PACIENTE AGITADO

Acompañantes
Paciente agitado asustados y
encolerizados

Paciente busca Violencia hacia


defenderse o huir el enfermo
SÍNDROME DE PERTURBACIÓN
CONDUCTUAL
Alteración de la Violencia o Alteración de la
Conciencia Agresividad Psicomotilidad

Síndrome de Perturbación Conductual

Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena

MOTILIDAD AGRESIVIDAD Y/O


VIOLENCIA
(+) Agitación Psicomotora (Auto) Intento Suicida

(-) Síndrome Estuporoso (Hetero) Intento Homicida


1. El paciente suicida
2. Depresión
3. Ansiedad y pánico
4. Trastornos disociativos (estado de fuga psicógena)
5. Trastornos de conversión (Trastorno disociativo motor)
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS MAS

6. Trastornos de adaptación
7. Agitación, violencia
8. Psicosis agudas
9. Manía
10. Esquizofrenia
11. Esquizofrenia catatónica
12. Delirio
FRECUENTES

13. Demencia
14. Alcoholismo y otras drogas

15. Neurolépticos.
CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO
AGRESIVO HOSPITALIZADO
ENFERMO Personal con Actitud fría y
AGRESIVO Ira, disfórico distante hacia
Verbal y el paciente
Físico
Se concluye:
Necesidad de ayuda
Paciente no se Psicológica al Enfermo percibe
trata personal tal
adecuadamente comportamiento

Paciente enrabiado,
Dificulta el
Personal culposo negativo, se
resultado del
y depresivo relaciona
tratamiento
mal con el personal
Tratamiento

• Tiempo, contenciones, personal…


• Fármacos:
• * Rápidos
• * Seguros
• * Sin Ef. Secundarios
• * Fácil vía de administración

• Esos fármacos no existen


Antipsicóticos
• Típicos
• Haloperidol.
• Sinogan.
• Largactil.

• Atípicos
• Zyprexa
• Zeldox
Benzodiacepinas
• Amplia familia con varias acciones.
• Ansiolítico, hipnótico, relajante muscular.
• Riesgo de depresión respiratoria.
• Potencian su efecto con el alcohol
• Iv, im oral.
• Midazolam, diacepam, aprazlan, bromazepan
Pueden presentarse en condiciones que:
a. Son manifestaciones de una alteración psicológica
aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de
adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal
(agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente
desorganizado (psicosis, delirio).
Las urgencias psiquiátricas que requieren ingreso
pueden ser motivadas por la necesidad inicial de parar
una situación de riesgo tanto para el paciente como para
los que le rodean.
Elementos de la urgencia psiquiátrica
En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe
considerarse cuatro elementos:
a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de
estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el
tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser
evaluado en su influencia para la acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el
médico para identificar peligros o facilidades
potenciales.
d) El médico que, como experto, habrá de resolver la
urgencia. Su competencia profesional y personalidad
jugarán un papel decisivo.
Tipos de intervención:
Cuatro tipos de intervención en el abordaje y
tratamiento de urgencias psiquiátricas:

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial.


Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre
es alta y los riesgos menores. La comunicación debe
ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
b) Intervención farmacológica: referida al empleo
adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos.
c) Intervención física: implica restricción por la fuerza
humana o contención mecánica.
d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la
situación lo requiera.
Evaluación de la urgencia psiquiátrica

En el curso de la intervención la entrevista tomará la


dirección que la información y los hallazgos le indiquen
para establecer el diagnóstico.

La entrevista y el examen se adecuarán, lógicamente, a


las circunstancias.

Si, por definición, la urgencia demanda intervención


pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y
conservadores ante la sospecha de un cuadro orgánico;
igualmente, en algunas urgencias de etiología psicológica
es pertinente obtener toda la información posible, pues
podría tomarse difícil su consecución ulterior.
El médico debe realizar una rápida evaluación
mental y proceder al examen físico, recordando
que muchas enfermedades orgánicas tienen una
expresión psicológica. Siempre considerará
seriamente las ideas e intentos de suicidio u
homicidio, así como los riesgos de agresión.
Si la información ofrecida por el paciente no fuera
digna de crédito o hubiere imposibilidad de
obtenerla directamente, se recurrirá a los
familiares o acompañantes.
URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS MAS
FRECUENTES
1. EL PACIENTE SUICIDA

Farberow clasifica los pacientes suicidas en cuatro grupos:

- Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor.

- Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis


asociada a alucinaciones.

- Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona


amada.

- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una


liberación.
Escala para evaluar el riesgo de suicidio:

- Amenaza continua de - Pérdida grave reciente


muerte - Dependencia a drogas
- Psicosis - Hipocondría
- Depresión acentuada - Edad por encima de 45
- Alcoholismo años (sexo masculino)
- Intentos anteriores - Homosexualidad
- Psicosis previas - Depresión leve
- Notas suicidas - Aislamiento social
- Método violento - Desajuste económico
- Enfermedad crónica - Ruina económica
- Cirugía reciente o parto - Ausencia de ganancia
secundaria aparente
2. DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos adquieren el rango de


urgencia psiquiátrica por el peligro de suicidio.
Son indicadores de riesgo las siguientes
características clínicas: inicio relativamente
abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de
los intereses, disminución del apetito, mengua de
la libido, sentimientos de desesperanza,
retracción social progresiva, emergencia de
delusiones de culpa y pensamiento de
minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un
fracaso y que no hay porvenir.
3. ANSIEDAD Y PÁNICO
Es la más frecuentes. En la ansiedad se vive una
amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un
estado afectivo sumamente desagradable e
intolerable.
La ansiedad se caracteriza por: torturante sentimiento
vital de opresión, desasosiego y tensión nerviosa,
impresión de estar a merced de amenazas
imprecisas, expresión facial característica,
manifestaciones neurovegetativas, tales como:
midriasis, palidez facial, sudores profusos,
taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de boca,
disminución del apetito, insomnio, hipertensión e
hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros
síntomas como tensión muscular, cefalea, polaquiuria.
Los ataques de pánico, se caracterizan por
episodios breves de ansiedad intensa,
surgen súbitamente, alcanzan su máximo
rápidamente y no están asociados a
situaciones amenazantes de la vida ni
agotamiento físico o estímulo fóbico. Se
acompañan de un acentuado temor a morir,
a volverse loco o a perder la razón, junto a
una sensación de falta de aire o asfixia y
predominio de síntomas vegetativos de gran
intensidad.
4. TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga
psicógena)
Como un tipo de los trastornos de disociación el
paciente puede sufrir una fuga súbita e inesperada
del hogar o del trabajo y adoptar una nueva
identidad. Hay alteración de la conciencia con
perplejidad y aturdimiento, además de amnesia para
recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado.
La etiología es psicógena.
La recuperación del estado es generalmente rápida y
completa. La psicoterapia de apoyo y la modificación
ambiental tienen cabida. En algunos casos se puede
emplear el narcoanálisis.
5. TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno
disociativo motor)
Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva
se caracteriza por pérdida o alteración del
funcionamiento físico que compromete los órganos
bajo control neurológico, sensorial o motor. Es
expresión de un conflicto o necesidad psicológica y
no tiene base orgánica. El narcoanálisis puede
aclarar el origen de los síntomas. El tratamiento de
fondo empleará diversos tipos de psicoterapia.
6. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Caracterizados por reacciones de desajuste a los


problemas que se confronta en la vida diaria
(problemas situacionales interpersonales, ruptura de
una relación afectiva, estrés del ejecutivo, incremento
de responsabilidades). Se manifiesta por ansiedad,
depresión o trastorno del comportamiento. Se
exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para
resolver la situación, insomnio y fatiga.
Se tratará con la técnica de intervención en crisis,
clarificando los factores precipitantes, estableciendo
una buena relación y dando apoyo.
7. AGITACIÓN, VIOLENCIA
Agitación es la actividad motora exagerada,
desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad
mental. Se presenta en los cuadros psicóticos,
trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales
orgánicos. Es también, parte constitutiva de los
cuadros de agresión o violencia.
Violencia o agresión, es la acción espontánea o
reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos
sobre otros organismos o el propio.
La agitación psicomotriz puede presentarse como
sintomatología grave de diversos trastornos: de
adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia,
manía, orgánico cerebrales y otros.
8. PSICOSIS AGUDAS
Se trata de un diagnóstico sindrómico. El
paciente presenta agitación, hiperactividad
autonómica, alucinaciones y delusiones.
Pueden presentarse en la manía, esquizofrenia,
trastornos esquizofreniformes, psicosis por
anfetamina y una serie de enfermedades
médicas y neurológicas que pueden semejar los
trastornos psiquiátricos mayores. Las
indicaciones terapéuticas son similares a las
empleadas en casos de agitación y violencia.
9. MANÍA
Nos referimos a la fase de manía del
trastorno bipolar en la que se presenta
euforia, elación, exaltación de las
tendencias instintivas, verborrea, fuga de
ideas y agitación.
10. ESQUIZOFRENIA
En esta psicosis hay perturbación de la
personalidad, trastornos delusivos del
pensamiento (de autoreferencia, persecusión,
daño, etc.) alteraciones de la percepción
(alucinaciones) con ausencia de conciencia de
enfermedad. Pueden desarrollar agitación o
agresión. El Paramédico que atienda la
urgencia debe conversar con el paciente,
convencerlo que acepte la medicación y la
hospitalización. La actitud será sobria, realista
y firme.
11. ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias
psiquiátricas tanto en sus manifestaciones de estupor
como de agitación. Tanto en uno como en la otra debe
indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva.
Tales situaciones requieren de hospitalización
obligada.
12. DELIRIO
Síndrome que se manifiesta por
anublamiento de conciencia, con
disminución del contacto con el entorno,
desorientación cronopsíquica, alteraciones
perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a
menudo, agitación.
13. DEMENCIA
Estos pacientes pueden tornarse agitados o
agresivos en situaciones diversas. La
medicación debe ser cuidadosamente
administrada, de preferencia en dosis bajas;
está proscrita la indicación de barbitúricos
por provocar confusión y depresión. Debe
utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina
(Meleril).
14. ALCOHOLISMO
Se presentan diferentes matices en la urgencia
psiquiátrica debidas al alcoholismo. El
alcohólico inveterado sufre de trastornos
crónicos hepáticos, cerebrales y
cardiovasculares y, por las deficiencias
nutricionales agregadas, suele ser proclive a
las infecciones. Puede mostrar además,
anormalidades de conducta debidas a psicosis
asociada, hipoglicemia, y hemorragia
subaracnoidea. En todos estos casos debe
considerarse la necesidad de hospitalización.
Haloperidol
• Potente neuroleptico
• Oral, im., iv.
• Incisivo, potencia antipsicotica y también
sedante.
• No riesgo de depresión respiratoria, no se
potencia con alcohol, cocaína.
• Inicio de acción en 30-35 min. Pasado este
periodo se puede repetir
Haloperidol
• Dosis de ataque
• 1 amp im. Se puede mezclar con otros
antipsicoticos y combinar con B2P
• Valorar tamaño, edad y agitación.
• Efectos Secundarios:
• Discinesias, extrapiramidalismos, probables mas
en jovenes. Corrector anticolinergico
• Sdme neuroléptico maligno: muy muy muy muy
improbable.
• Presentación: amp. 5 mg, tab.5 y 10 mg. Gotas y
de depósito amp por 50 mg.
Sinogan
• Levomepromazina.
• Menos incisivo, más sedante.
• Inicio de acción 40-45 min
• Mayor duracíon
• Iv. Oral
• Dosis de ataque 1 o ½ amp im
Sinogan
• Efectos secundarios.
• Los mismos que haloperidol
• Baja la TA, al tener duración larga,
potencia el efecto depresor de otras
sustancias. OJO frecuente.
• Tab. 25 y 100 mg.
Largactil
• Clorpromazina
• Intermedio entre los dos anteriores.
• 35-40 min
• Baja la TA.
• Ampollas por 25 mg. Tab. 25 y 100 mg

Zyprexa
• Olanzapina
• Antipsicótico atípico
• oral ( en comp), 5 10 mg.
• Dosis. 5 a 20 mg.
• Inicio de acción 30-40 min.
• No interacciona con tóxicos no riesgo de
depresíon respiratoria
• No discinesias, no necesidad de corrector
• Poca experiencia todavía.
Zeldox
• Ziprasidona, antipsicótico atípico.
• Oral, im
• Dosis 1 amp im .
• Muy nuevo
• Muy poco comercializada la i.m.
• Estudios USA, similar a haloperidol sin
extrapiramidalismos
Benzodiacepinas
• Amplia familia con varias acciones.
• Ansiolítico, hipnótico, relajante muscular.
• Riesgo de depresión respiratoria.
• Potencian su efecto con el alcohol
• Iv, im oral.
• Midazolam, diacepam, aprazlan, bromazepan
Midazolam
• Inductor anestésico.
• Más rápido, ( más usado)
• Riesgo de depresión respiratoria.
• Necesidad de una vía. Ev, Im y VO
• Dormonid. 5 y 15 mg.
Diacepam
• Ansiolitico, hipnotico, relajante muscular,
anticonvulsivante. 5 y 10 mg.
• Ev, oral
• Depresión respiratoria
• Combinaciónes
Alprazolam
• Xanax, alpaz, trnquinal 0´25, 0´5,1 ,2.
• Oral
• Muy rápido 10-15 min.
• De elección en crisis de ansiedad.
• T1/2 4-6 h.