Intervención psicodinámica

Ansiedad y sus trastornos

CONTENIDO
1. Amenaza a la integridad narcisista

2. Miedo a la mutilación o a la pérdida de vitalidad

3. Miedo a perder el control físico

4. Miedo a perder la autonomía

5. Miedo a la muerte

6. Ansiedad de separación

Cronológicamente podemos diferenciar tres
momentos históricos en la teoría sobre la ansiedad
en el psicoanálisis:
• Primera teoría de Freud sobre la neurosis de
ansiedad: transformación fisiológica directa de la
energía sexual no descargada.
• Segunda teoría de Freud de la señal de ansiedad:
la ansiedad es una señal de la existencia de un
conflicto intrapsíquico dirigida al Yo.
• Ansiedad de separación: aumento por vía
psicológica de la vulnerabilidad a la separación.
Freud en sus primeras teorías sobre el origen de la
ansiedad, afirma, que esta surge de la transformación
directa de la energía libidinal en síntomas somáticos de
ansiedad, sin mediación de los mecanismos psíquicos.
A esta conclusión llega al observar que los pacientes
que padecían ansiedad se caracterizaban por un estado
de excitación y por la práctica del coitus interruptus.
Denominó a este tipo de ansiedad “neurosis real” en
oposición a la psiconeurosis, debido a que suponía
que no había intervención de los procesos psíquicos.
Esta clase de ansiedad, derivada de la urgencia
abrumadora de los impulsos instintivos, se denominaría
en la actualidad ansiedad del Ello o del impulso
(Primera teoría de Freud sobre la neurosis de ansiedad).
Posteriormente la teoría de la ansiedad de Freud sufrió
una gran transformación. Según él, la ansiedad es un
afecto que pertenece al Yo actúa como una señal que
alerta al Yo del peligro interior. El peligro proviene del
conflicto intrapsíquico que se produce entre los impulsos
instintivos del Ello, las prohibiciones del Superyó y las
exigencias de la realidad externa. La ansiedad actúa
como una señal para que el Yo movilice la represión
y otras defensas que contrarresten la amenaza para el
equilibrio intrapsíquico. Las inhibiciones y los síntomas
neuróticos son instrumentos diseñados para evitar esta
peligrosa situación y permitir sólo una gratificación
parcial de los deseos instintivos, frenando así la señal
de ansiedad. Por tanto, en la teoría revisada, la ansiedad
conduce a la represión en vez de lo contrario.
La psicoterapia psicodinámica tradicional puede ser
de ayuda en algunos de estos pacientes. A veces, en
los pacientes con un trastorno de angustia operan
conflictos inconscientes importantes relacionados
con separaciones durante la infancia que producen
una reaparición de los síntomas de ansiedad en la vida
adulta, cada vez que se produce una nueva separación
imaginada o temida.
Además, se ha observado que la comorbilidad con el
trastorno de la personalidad es el principal predictor
de desadaptación social continuada en los pacientes
tratados por un trastorno de angustia, lo que sugiere
que la terapia psicodinámica puede ser un importante
tratamiento adicional, por lo menos en algunos
pacientes con trastorno de angustia.
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Amenaza a la integridad
narcisista
La enfermedad y el peligro de muerte, o de una pérdida
funcional grave, amenazan de forma directa la creencia,
en cierta medida irreal, que la mayor parte de individuos
poseen respecto a que son autónomos, independientes
y, en buena medida, dueños de su propio destino. La
rutina y las demandas de un ámbito hospitalario, el
“papel de enfermo” que se espera del paciente y el dolor
o la incomodidad experimentados como parte de la
enfermedad pueden amenazar seriamente este primitivo
sistema de creencia. La personalidad del paciente, así
como los estilos de afrontamiento específicos y los
“mecanismos de defensa” psicológicos, determinan
si esta amenaza tendrá o no una magnitud suficiente
como para dar lugar a una ansiedad clínica.
Miedo a la mutilación o a la
pérdida de vitalidad
Es bastante natural preocuparse por las cicatrices o la
desfiguración cuando nos enfrentamos a determinados
trastornos y tratamientos. Para aquellos pacientes cuyo
autoconcepto se fundamenta en la apariencia corporal
o en una habilidad física, tales amenazas pueden ser
mucho más intensas que para otros, y, por lo tanto,
pueden dar lugar a niveles de ansiedad más intensos.
Es importante darse cuenta de que el daño corporal
y las consiguientes pérdidas o incapacitaciones físicas
representan sólo una parte del problema; la otra la
representa el miedo a perder el amor y el respeto de
las personas más próximas como consecuencia del
deterioro físico o de la imagen corporal devaluada.
Miedo a perder el control
físico
Puesto que el control de las funciones físicas principales
es algo que se adquiere a una edad temprana y se integra
y consolida en la infancia, incluso una pérdida de control
transitoria sobre estas funciones (por ejemplo, el habla,
los aspectos psicomotores, el control intestinal y de la
vejiga) es contemplada habitualmente como algo grave
y, en ocasiones, catastrófico. En algunos pacientes no
habrá forma de aliviar sus ansiedades respecto a la
recuperación de estas funciones por más que se les den
garantías de ello. Esto ocurre incluso cuando perciben
claramente que esta pérdida de funciones es transitoria
y normal para la situación que vive. En estos casos la
ansiedad puede desbordar casi totalmente al paciente.

Miedo a perder la autonomía Ansiedad de separación
El concepto de bienestar de algunos individuos está
muy ligado a sensaciones de independencia y control
personal sobre lo que les ocurre. Es muy difícil para estas
personas adaptarse al rol de paciente hospitalizado,
puesto que representa ceder el control de buena parte
de lo que les ocurre. En algunos casos, esta situación
precipita la aparición de una ansiedad asociada con
problemas de dependencia no resueltos, mientras
que, en otros casos, el paciente con una estructura de
personalidad con aspectos paranoides puede sufrir una
ansiedad desencadenada por la amenaza de pérdida de
autonomía. Puede aparecer una ansiedad aguda que se
manifiesta bajo una apariencia de conducta antipática,
hostil y poco cooperadora, que, en realidad, constituye
una reacción de defensa ante una amenaza percibida.
Miedo a la muerte
Obviamente, las enfermedades graves llevan asociadas
unas tasas de mortalidad, y muchos pacientes señalan
que el miedo a la muerte es una clara fuente de
ansiedad. Aunque podemos estar de acuerdo en que el
miedo a la muerte puede ser un temor realista en estos
casos, hay que destacar que la ansiedad respecto a la
muerte puede aparecer en pacientes que objetivamente
tienen un riesgo de fallecimiento muy pequeño. A pesar
de que la ansiedad en torno a la muerte puede tener
alguna base real, en muchos casos refleja ansiedad
respecto a otras cosas. Las preocupaciones sobre la
dependencia, el abandono y la pérdida del amor o de
las capacidades funcionales están frecuentemente
disfrazadas de preocupaciones que se refieren de
forma explícita a la muerte.
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Aunque se habla a menudo de ella en el contexto de
los trastornos infantiles o de los adultos que han
mostrado una gran regresión, la ansiedad de separación
representa, sin embargo, una experiencia real
y habitual para muchos pacientes médicos sometidos a
hospitalización. La persona hospitalizada es apartada
físicamente de los entornos familiares y seguros y de
sus contactos sociales; es forzada a permanecer en
un ambiente ajeno y, a menudo, poco acogedor, y tiene
que someterse a pruebas, procedimientos diagnósticos
y regímenes terapéuticos que pueden ser incómodos,
embarazosos o dolorosos. Además, el paciente está lo
suficientemente grave como para percibir una amenaza
a sus sensaciones de bienestar cuando no a su propia
vida, con lo que se magnifica cualquier sensación de
alejamiento de los ambientes familiares y seguros.
Aunque la ansiedad de separación no tiene por qué dar
lugar a los síndromes de ansiedad tradicionales, los
pacientes que la sufren se muestran a menudo muy
dependientes y piden constantemente seguridades
a los médicos y personal sanitario.
Es obvio que existen otras fuentes de estrés adicionales
que subyacen a las ansiedades que experimentan los
pacientes médicos; sin embargo, las que acabamos de
señalar describen las problemáticas más comúnmente
observadas. Estos problemas no ocurren de forma
aislada, sino que se presentan en grupos de trastornos
relacionados. Viney y Westbrook (1982) emprendieron
la tarea de identificar los patrones de ansiedad en
pacientes crónicos hospitalizados, tanto en el mismo
hospital como después, al regresar a la vida normal.
Sus resultados mostraron tres grandes patrones de
ansiedad, centrados en torno a “los miedos de muerte”,
“soledad y mido al aislamiento interpersonal” y “miedo a
las mutilaciones corporales”. Asimismo, estos autores
fueron capaces de relacionar estos bloques temáticos
de ansiedad con el tipo de alteración (por ejemplo, visual,
comunicativa, de movilidad) que sufrían los pacientes.